Алексия

«Угадывающее» чтение объясняется тем, что в  норме высокоавтоматизированный навык  может протекать как процесс  непосредственного узнавания слова  с вторичной коррекцией его звукового  состава. Поэтому больной с височной афазией и алексией может нередко  узнавать «в лицо» целое хорошо знакомое слово, однако не в состоянии прочитать отдельную букву, слог или малознакомое слово, поскольку у него отсутствует четкое восприятие его звукобуквенного строения. Сенсорная алексия наступает вследствие нарушения процесса звука-различения из-за дефекта акустического восприятия, что является центральным механизмом и центральным дефектом сенсорной алексии. Этим объясняется появление в процессе чтения литеральных замен, паралексий.

Дефекты акустического  восприятия приводят не только к заменам одних фонем на другие, но и к полной невозможности синтезировать звуки в слово, к невозможности понять его значение. Этот дефект ведет либо к полной утере чтения, либо к замене адекватного чтения «угадывающим», при котором нарушается уровень понимания значения слова, но остается сохранным усмотрение общего смысла читаемого, что может объяснить появление вербальных паралексий.

Интересные данные получены автором и И.М. Улановской при экс-периментальном исследовании структуры нарушения чтения, возникающего при акустико-мнестической афазии. Эксперимент выявил в этой форме алексии дефекты не столько сенсомоторного уровня чтения, сколько нарушение уровня понимания. В основе этих дефектов чтения преимущественно лежат трудности удержания объема поступающей информации. Так, больным предлагалось прочитать предложение и подобрать к нему соответствующую картинку, выбрав ее из нескольких близких по содержанию. Процесс соотнесения прочитанного предложения с картинкой оказался у больных этой группы в значительной степени затрудненным, а понимание — неточным, опосредованным и развернутым, и только в итоге длительной работы понимание становилось доступным.

Пример. Так, прочитав предложение Белка спит в дупле, больной производит длительную ориентировку, рассматривает все картинки, из которых ему предстоит выбрать нужную, затем возвращается к предложению, читает его, говорит «вот белка» и берет нужную картинку. К предложению Рыбы плавают в реке больной сначала берет две картинки, сопровождая их словом «плавает». После вопроса экспериментатора «Верно ли?» больной возвращается к чтению исходного предложения и только затем выбирает нужную картинку.

Такое опосредованное и развернутое понимание наиболее четко обнаружилось в опытах при  чтении текста: больному был предложен текст, разбитый на смысловые части; к каждой части он должен был подобрать картинку. Понимание инструкции было сохранным, больной правильно ориентировался в задании, сохраняя контроль своих действий. Однако способ, с помощью которого он подбирал картинку, позволяет говорить о нарушении непосредственного понимания прочитанного, хотя сенсомоторный уровень чтения пострадал незначительно. Скорее всего в основе этого дефекта понимания предложений и текстов лежит сужение объема восприятия вербальной информации. Дополнительный опыт на повторение прочитанного предложения подтвердил это предположение и показал, что больной не может правильно воспринять, удержать и воспроизвести все предложение. Он подбирает картинку к тексту по ее основным элементам, либо по действиям, либо по действующим лицам, названия которых им были прочитаны, т.е. понимание текста опосредуется выделением знаменательных слов и пониманием их значений.

Два уровня чтения — сенсомоторный и понимание  — вначале как бы разобщены: больной  сначала читает текст и только потом, после соответствующих дополнительных действий, понимает читаемое, т.е. осознанно работает над пониманием. Это, однако, не означает, что у больного с акустико-мнестическими дефектами вообще нарушена интеллектуальная деятельность, что он не может понять содержание, оценить его значение и смысл. Опыты на понимание содержания картинок, которые проводились не в вербальной форме, показали полную сохранность этого процесса. Полнота и непосредственность понимания нарушаются лишь в процессе чтения, т.е. при работе с вербальным материалом.

Интересные данные были получены и при исследовании влияния контекста и его уровня на процесс чтения, его скорость и полноту понимания. Опыты показали, что контекст оказывает различное  влияние на скорость и точность чтения, а также и на способность понимания читаемого при разных формах алексии. При моторных формах алексии в равной степени важны внешний и внутренний контексты, но больше на понимание влияют уровень текста, затем скорость и точность чтения и только потом — уровень предложения.

При акустико-мнестической алексии мы обнаруживаем совсем иную закономерность, причем разную при различной степени выраженности этой алексии. При грубой форме алексии высокий уровень контекста (т.е. чтение текста и фразы) отрицательно влияет на скорость и точность чтения и понимания прочитанного. Слово понимается лучше, чем предложение, а последнее лучше, чем текст. При средней и легкой степени тяжести уже появляется влияние контекста на улучшение чтения, но только внутреннего контекста, т.е. предложения. Очевидно, что значение слова, каким бы знакомым оно ни было, узнать вне контекста труднее (из-за дефицита информации). Поэтому на чтение всех слов (знакомых и незнакомых) этим больным требовалось почти одинаковое время.

Эти экспериментальные данные чрезвычайно важны для правильной организации восстановительного обучения чтению больных с разными формами алексии. Так, в случаях моторных форм алексии нужно начинать обучение чтению, технической его стороне с обучения чтению фразы, а пониманию — с обучения чтению текста. При реальной ситуации обучения необходимо обучать чтению фраз, взятых только из того же текста, над пониманием которого работают, а словам — из этих же фраз.

При акустико-мнестической алексии необходимо начинать восстановительную работу с уровня слова, включая затем его в предложение, а последнее — в текст (при грубой степени алексии), а при средней и легкой степени обучение идет от предложения вверх — к тексту и вниз — к слову. Следует отметить и тот факт, что работа над восстановлением полноценного чтения в случаях литеральной и вербальной алексии (иначе говоря, при первичных дефектах звуковой расшифровки букв и при первичной тенденции заменять аналитическое чтение угадывающим) должна иметь неодинаковую последовательность.

В случаях первичного распада звукового анализа букв и слов, возникающего при сенсорной алексии, следует начинать обучение с чтения знакомых слов с опорой на картинку. После появления умения читать некоторое количество слов с опорой на картинки или узнавать их «в лицо» можно переходить к обучению называнию отдельных букв, входящих в состав незнакомого слова, т.е. к аналитическому чтению. При преобладании «угадывающего» чтения, возникающего при сенсорной алексии, методика обучения прямо противоположна указанной, т.е. нужно начинать работу с растормаживания тенденции к чтению прямым узнаванием слов «в лицо» с тем, чтобы постепенно перевести чтение на аналитико-синтетический путь. Это и является центральной задачей обучения чтению при сенсорной алексии. На этой стадии необходимо сделать предметом специальных упражнений работу над соотнесением буквы с соответствующим ей звуком, над узнаванием и называнием ее в слоге, а позже — в слове. Ведущим методом обучения в этот период является метод рамки, когда слово с помощью рамки разбивается на элементы (сначала на буквы, затем на слоги, позже — на сочетания слогов и т.д.).  Подробнее см. (Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга М., 1972).  Рамка тормозит угадывание слова и направляет процесс чтения в русло осознанной аналитико-синтетической работы над ним. После этого можно переходить к восстановлению слияния букв в слоги, слогов в слова.

10.2. Моторные формы  алексии

Методы  восстановления чтения при эфферентной  моторной алексии

Мы описали нарушение чтения, идущее в синдроме сенсорной афазии. Существуют и другие виды алексии, наступающие вследствие нарушений речи. Это те формы алексии, которые связаны преимущественно с дефектами моторной стороны речи и протекают в синдроме эфферентной и афферентной моторной афазии. Мы не будем останавливаться подробно на анализе структуры нарушения чтения и методов его восстановления в этих случаях, поскольку эти формы алексии прямо связаны с дефектами устной экспрессивной речи. В этом разделе кратко опишем лишь те методы и приемы, которые прямо направлены на преодоление дефектов чтения.

Известно, что  при эфферентной моторной афазии устная речь может быть грубо нарушена из-за патологической инертности в  двигательных процессах. Возникающие  при этом дефекты переключения и персеверации нарушают устную речь, а также чтение, которое может оказаться менее нарушенным, чем устная речь. Проведенное исследование алексии, возникающей при эфферентной моторной афазии, показало, что возникающие персеверации ведут к грубым ошибкам в чтении. Больной узнает и называет отдельные буквы, правильно повторяет отдельные звуки, может воспринимать при чтении все слово целиком и понимать его значение. Громкое чтение нередко становится угадывающим, однако причина этого в данном случае лежит не в дефекте звукоразличения, как это имеет место при сенсорной алексии, а в дефектах механизма переключения, в персеверациях.

Чтение в данном случае нарушается в двигательном, моторном звене, и больные, пытаясь  преодолеть моторные трудности устной речи, нередко прибегают к способу угадывания смысла читаемых слов и даже фраз. Антиципация (предвосхищение) смысла слова и приводит к ошибкам при его чтении, в котором могут возникать и литеральные, и вербальные парафазии. Следовательно, чтение может быть «угадывающим» не только в случаях нарушения процесса звукоразличения и при дефектах объема восприятия, но и при нарушении моторного компонента в структуре чтения, и динамики речевого процесса.

В этом случае центральным механизмом нарушения чтения являются дефекты переключения, возникающие на фоне патологической инертности речевых процессов. В первую очередь здесь нарушается звено звуко-буквенного анализа, но уже из-за персевераций, являющихся центральным дефектом при этой форме алексии, а не из-за дефектов акустического или оптического восприятия. В случаях грубого нарушения может оказаться дефектным и более высокий уровень чтения — уровень понимания.

Центральной задачей  восстановительного обучения в данном случае является перевод процесса чтения с угадывания на осознанный уровень аналитического чтения, но у этой группы больных прежде всего необходимо снять персеверации и тенденцию к угадыванию. Такое становится возможным с помощью переключения внимания больного на произнесение отдельных звуков (доступных больному) при чтении целого слова и с помощью искусственного торможения движения глаз вперед по строке. Используется описанный выше метод чтения с помощью рамки, ограничивающей угадывание. После отработки побуквенного чтения больного переводят к послоговому чтению с помощью рамки. Данный этап обучения больного обычно занимает длительное время, и только после хорошо отработанного и упроченного способа послогового чтения с помощью рамки больного переводят на чтение целых слов внутри фразы, но тоже с помощью ограничивающей рамки. Слово разбивается педагогом на слоги, далеко отодвинутые друг от друга, что создает условия для пауз в чтении, снимающих персеверации. Такие методы чтения (методы рамки и паузы), ограничивающие догадки больного о смысле читаемого слова, снимая предвосхищение последующих звуков или слогов, а потом и слов, переводят чтение на уровень осознанного аналитического процесса, помогая тем самым снять тенденцию к персеверациям, что и является основной задачей восстановления при данной форме патологии чтения.

Методы  восстановления чтения при афферентной  моторной алексии

Совсем другая картина нарушения чтения обнаруживается при афферентной моторной алексии, возникающей при поражении постцентральной извилины. Центральным дефектом в этом случае нарушения речи и чтения является нарушение кинестетической основы артикуляций; иннервация артикуляторных актов теряет здесь свою избирательность и возникают типичные для этих поражений замены одних звуков (артикулам) на другие, близкие. Контроль над процессом чтения у этих больных сохранен, они знают о своих ошибках и пытаются их исправить. Как и в случае эфферентной моторной алексии, здесь нарушается прежде всего звукобуквенный анализ (центральный дефект), но уже из-за дефектов кинестетической основы речи. Чтение становится резко дезавтоматизированным, максимально осознанным аналитическим процессом, все внимание больного приковано к перешифровке оптических знаков в нужные артикуляции, поэтому понимание отстает от восприятия. И все же артикуляторные трудности приводят нередко к подмене подлинного чтения угадывающим на основе отдельных фрагментов слова. Угадывание в этом случае идет в русле общего смысла фразы и текста; больные при чтении постоянно прибегают к сличению только что прочитанного материала с ранее прочитанным.

Некоторые исследования чтения показали, что на состояние  уровня понимания влияет степень  нарушения сенсомоторного уровня чтения при описанных формах моторной алексии. К нарушению понимания читаемого могут привести лишь грубые моторные дефекты чтения. Наименьшие трудности понимания имеют место в случаях афферентной моторной алексии, когда даже при довольно грубом нарушении сенсомоторного уровня может остаться возможным «внутреннее чтение» коротких слов и фраз, которое и помогает понять читаемое. Этот факт является положительным моментом и соответствующим образом используется в восстановительном обучении.

Общее направление  методики восстановления чтения в этом случае предусматривает начало работы с восстановления чтения целых слов, в отличие от восстановления чтения при височной и эфферентной моторной алексии, которое начинается с восстановления аналитического (побуквенного и послогового) чтения.

К восстановлению чтения при афферентной моторной алексии приступают лишь после появления у больного некоторого запаса активных слов. Эти слова и являются первым материалом для восстановления чтения. Позже обучение чтению идет параллельно восстановлению устной речи и становится одной из важнейших ее опор.

На  первой стадии большое внимание уделяется укреплению процесса внутреннего чтения, увеличению его объема. С этой целью больному предлагается либо находить по данным предметным и сюжетным картинкам соответствующее слово из ряда данных ему в напечатанном виде слов, либо находить по данным словам соответствующие картинки (метод выбора). Когда внутреннее чтение становится привычным действием, больного переводят на громкое чтение слов, имеющихся в его активном словаре, с опорой на картинки. Естественно, что на этом этапе возникают трудности, связанные с распадом артикулам и с тенденцией заменять одни артикулемы другими, сходными. Преодоление этого дефекта и остается основной задачей этого периода восстановления чтения и, конечно, может занимать значительное время. Только после отработки умения читать вслух отдельные слова и маленькие фразы ставится задача отработки четкого артикулированного чтения. На стадии восстановления чтения фразы, а позже и текста, необходимо соответствующим образом использовать понимание читаемого и положительное влияние контекста на точность и быстроту чтения. Для этой цели полезно использовать «контекстный метод», который вводит больного (еще до чтения предложения или текста) в общий смысл, и содержание предстоящего чтения. Больному заранее сообщают название текста и кратко рассказывают содержание. Знание контекста приводит в действие семантический уровень в структуре восприятия текста, который начинает положительно влиять и на моторную сторону речевого восприятия и чтения.