Вирусные природно-очаговые инфекции юга России

    Эпидемиология. Резервуаром вируса Западного Нила  в природе являются, главным образом,  птицы. Основной путь передачи инфекции при ЛЗН – трансмиссивный.  Основными переносчиками вируса  являются комары различных видов. . В циркуляции вируса и сохранении его в природных очагах в межэпидемический период так же участвуют иксодовые и аргасовые клещи.

    Эндемичные очаги ЛЗН формируются, в основном, во влажных экосистемах (поймах и дельтах рек, часто затопляемых территориях и т.п.) и характеризуются 3 видами передачи вируса:

• Основной, наиболее часто встречающийся цикл - это комар-птица-комар, где резервуарами (носителями) являются перелётные, водоплавающие, синантропные птицы, а основными переносчиками - орнитофильные комары
• Цикл клещ-птица-клещ как дополнительный механизм циркуляции и сохранения вируса в природе может формироваться в определённые периоды при сухой и тёплой погоде, когда имеются благоприятные условия для массового размножения клещей и появляется недостаток в комарах как основных переносчиках инфекции.
• Цикл комар-лягушка-комар может самостоятельно функционировать и играть роль в поддержании инфекции лишь в редких случаях.

    Восприимчивым  населением к вирусу  Западного  Нила чаще являются сельские жители, живущие  по берегам рек и озёр, в поймах, дельтах рек, где имеется большое  количество диких водоплавающих  птиц и комаров, а также городские  жители, посещающие дачные участки и базы отдыха в вышеперечисленных местах, охотники, рыболовы. Заражение может происходить в домах с затопленными подвалами, являющиеся стацией размножения комаров.

      Млекопитающие не играют существенной  роли в поддержании природных очагов ЛЗН. Возникающий у них уровень вирусемии обычно недостаточен для заражения комаров. У больных людей содержание вируса в крови, как правило, так же недостаточно для заражения комаров, поэтому антропонозный цикл инфекции маловероятен.

    Патогенез ЛЗН. При заражении людей вирус проникает в кровь через кожу при укусе переносчика. Затем наступает гематогенная диссеминация возбудителя с вирусемией и системным поражением лимфатической системы, что проявляется лимфоаденопатией. Нередко вирус проникает через гематоэнцефалический барьер и поражает оболочки и вещество головного мозга.

Клиника 

    Клинические проявления при ЛЗН достаточно вариабельны: от бессимптомной инфекции до тяжелого менингита и менингоэнцефалита  с характерными общемозговыми симптомами. Заболевание, как правило, начинается остро, но при легком течении манифестные синдромы могут отсутствовать. Выделяются следующие клинические варианты течения ЛЗН:

• стертые формы;
• лихорадка Западного Нила без поражения ЦНС;
• лихорадка Западного Нила  с поражением ЦНС,
• протекающая в виде серозного менингита или
• серозного менингоэнцефалита.   

    Стертые формы протекают в виде одно-двухдневной лихорадки с головной болью и длительной астенизацией. Катамнестическое обследование реконвалесцентов позволяет выявить у них антитела класса G к вирусу ЛЗН, свидетельствующие о перенесенной инфекции.

    ЛЗН без поражения  ЦНС протекает как острое лихорадочное заболевание с общеинтоксикационным синдромом. Для этой формы характерна длительная лихорадка (до 12 - 14 дней), упорная головная боль, мышечные боли, гиперемия и зернистость слизистых оболочек, мягкого и твердого неба, полиморфные высыпания, склерит, иногда рвота и анорексия, гиперестезия кожи. При исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) определяется повышенное давление ликвора. Люмбальная пункция (ЛП) не всегда приносит облегчение больным. Цитологическое исследование патологии не выявляет. Характерных изменений при лабораторных исследованиях не отмечается, за исключением микрогемато - и лейкоцитурии. Субъективное состояние больных оценивается как удовлетворительное.

    ЛЗН с поражением ЦНС. Клиническая картина серозных менингитов характеризуется острым началом, высокой лихорадкой до 39-40⁰С, ознобом, мышечными болями, слабостью. Со 2-го-4-го дня болезни присоединяется интенсивная головная боль, тошнота, у части больных – рвота. При этом больные обращаются за медицинской помощью только на 3-й - 10-й день болезни, находясь в состоянии средней тяжести со слабо выраженным менингеальным синдромом. В отдельных случаях наблюдаются легкие катаральные явления, диспептические расстройства, эфемерные высыпания полиморфного характера на коже. Продолжительность лихорадочного периода колеблется от 3 - 4 дней до 2-х недель, в ряде случаев лихорадка может быть двухволновой. Менингеальный синдром проявляется преобладанием ригидности мышц затылка, при слабо выраженных симптомах Брудзинского и Кернига. Обратное развитие менингеальных симптомов происходит в течение 7-10 суток. В общих анализах крови определяется умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом. При люмбальной пункции СМЖ вытекает под повышенным давлением, прозрачная или слабо опалесцирующая, цитоз колеблется в широких пределах от 15 - 20 до 8000 в 1 мкл. Преобладают больные с цитозом 400 - 800 клеток. Клеточный состав зависит от сроков исследования. В первые пять суток болезни отмечается лимфоцитарный плеоцитоз, а у части больных смешанный тип цитоза или с преобладанием нейтрофилов. Необходимо шире использовать ЛП, т.к. реакция мозговых оболочек “отстает” от цитоза, что, прежде всего, связано с диффузным поражением сосудов головного мозга. Количество белка  нормальное или умеренно повышенное. Уровень глюкозы в СМЖ находится на верхней границе нормы или умеренно повышен. Белково-осадочные пробы (реакция Панди, Нонне - Апельта) - слабо положительны.

      При серозных менингоэнцефалитах течение заболевания характеризуется более острым началом: гипертермией, выраженной общей интоксикацией, нарастающей спутанностью сознания, психомоторным возбуждением, подергиванием и судорогами различных групп мышц. У части больных отмечается очаговая симптоматика в виде поражения ядер черепно-мозговых нервов, нистагма, парезов конечностей. На глазном дне отмечаются застойные соски зрительных нервов и иногда кровоизлияния. Менингеальные симптомы отсутствуют или слабо выражены.

    В особо тяжелых случаях общемозговые симптомы бурно нарастают, возникают клонико-тонические судороги, развивается глубокая мозговая кома, и больные погибают при явлениях нарушения функции дыхания.

    При исследовании ликвора отмечается плеоцитоз  в разной степени выраженности (от 40 до 2000 клеток в 1 мкл), преобладают  лимфоциты. Отмечается белково-клеточная  диссоциация. Картина крови мало отличается от таковой при серозных менингитах. Изменения в ней, как правило, определяются наличием тех или иных бактериальных осложнений. Больные данной группы и определяют летальность в стационарах.

    Макро- и микроскопическая картина при патологоанатомическом  исследовании.. На аутопсии обнаруживается полнокровие и отечность оболочек мозга, периваскулярные кровоизлияния, расширения желудочков мозга, очаги размягчения в его веществе до 1 см, у 1/3 больных присутствуют признаки дислокации ствола мозга.

    При микроскопическом исследовании отмечаются лимфоцитарные периваскулярные инфильтраты, явления очагового энцефалита и васкулита, глубокие дистрофические некробиотические изменения ганглиозных клеток коры, а также признаки отека мозга.

    Почти во всех случаях выражены признаки паренхиматозного миокардита (отек, очаги  миолиза, участки фрагментации мышечных волокон).

Лабораторная  диагностика лихорадки  Западного Нила

        В настоящее время используются  вирусологические, серологические  и молекулярно-биологические методы  лабораторной диагностики, направленные  на выделение вируса ЛЗН, обнаружение его антигенов или антител к нему.

        Материалом для исследования  от людей  служат:  сыворотка  крови и спиномозговая жидкость (СМЖ), а из секционного материала  исследуют - головной мозг, печень  и селезёнка.  Отбор проб и  транспортировка биологического материала от больных людей (трупов) при регистрации спорадических случаев и вспышек ЛЗН осуществляется в соответствии с требованиями Санитарных правил “Безопасность работы с микроорганизмами 1-2 групп патогенности”  СП 1.2.011-94 и “Порядок учета, хранения, передачи и транспортировки микроорганизмов 1-4 групп патогенности” СП 1.2.036-95.

        Материалом для исследования  внешней среды служат: органы  птиц, грызунов, и суспензии комаров  и клещей. 

      Диагностика лихорадки Западного  Нила строится на традиционных подходах:

• Клиническая диагностика (остролихорадочные заболевание с общеинтоксикационным синдромом с поражением ЦНС или без него).
• Эпидемиологическая диагностика (после выявления больных на данной территории, т.е. после выявления очага инфекции, каждый лихорадящий больной должен рассматриваться как потенциальный больной ЛЗН).

   На  практике зачастую трудно выделить, что  более важно в диагностике  – клиническая или эпидемиологическая составляющая, поэтому клинико-эпидемиологические данные должны рассматриваться комплексно с изучением их взаимосвязи.

• Лабораторная диагностика.

     В настоящее время широко применяются  традиционные стандартные методы исследования: реакция нейтрализации (PH), реакция  связывания комплемента (РСК), реакция  торможения гемагглютинации (РТГА).

     Выделенный  вирус идентифицируют, используя  ещё ряд методов: например, способность  вируса проходить через фильтры, электронную микроскопию, чувствительность к обработке жирорастворителями (эфиром и хлороформом). [1,3,4]

     Известно, что реакция нейтрализации является наиболее специфическим из всех используемых серологических методов. В связи с этим ее применяют в качестве подтверждающего теста при идентификации изолятов вируса. Однако и в этом тесте выявляют перекрестно реагирующие антитела. Следовательно, нейтрализация вируса типовой сывороткой без количественного сравнения с гомологической системой недостаточна для идентификации вируса. Эта реакция ставится обычно на новорожденных мышах в качестве защитного теста, а также в культуре клеток с использованием метода бляшек.

     РСК может быть использована с целью  определения антигенных групп вирусных изолятов. Эта реакция не всегда применяется как подтверждающий тест, так как между арбовирусами, относящимися к одной и той  же антигенной группе, наблюдаются  перекрестные реакции, число которых может быть снижено за счет использования специфических моноклональных антител.

     РТГА  используется для распределения  вирусных штаммов по антигенным группам, однако она редко используется для  специфической идентификации из-за выраженных перекрестных реакций между вирусами, относящихся к одной и той же антигенной группе. Она также широко используется при эпидемиологических обследованиях на вирусные инфекции, так как антигемагглютинины имеют относительно продолжительный срок жизни. Однако применение этих антител ограничено вирусами с гемагглютинирующей активностью. Для тех вирусов, которые не гемагглютинируют в обычных условиях, может быть использована реакция пассивного торможения. Неспецифические ингибиторы и природные гемагглютинины, представляющие проблему при интерпретации полученных результатов, могут быть удалены путем обработки сывороток.

       Кроме этого в последнее время  для специфической диагностики  арбовирусных инфекций и ЛЗН  в том числе, все шире используются  методы, которые еще недавно считались дополнительными и использовались крайне редко, например:

• определение вирусных антигенов методами прямой и непрямой иммунофлюоресценции;
• использование моноклональных антител для идентификации новых вирусных изолятов;
• использование иммуноферментного метода – реакции энзиммеченных антител (РЭМА) и радиоиммунного анализа (РИА);
• применение биохимического анализа вирусных белков и нуклеиновых кислот, а именно электрофореза в полиакриламидном геле и олигонуклеотидного картирования.

      На  сегодня всё большую активность стали приобретать ускоренные методы диагностики вирусных инфекций. Ускоренная постановка диагноза особенно важна в случае арбовирусов и вирусов, передаваемых грызунами, в связи со многими опасными для жизни заболеваниями этой категории (как, например, желтая лихорадка, геморрагическая лихорадка денге, энцефалиты и лихорадка Ласса), а также в связи с быстрым распространением возбудителей переносчиками.[3,7] 

    Дифференциальная  диагностика  ЛЗН

    Учитывая  острое начало заболевания, лихорадку, общеинфекционный синдром, клинические проявления со стороны ЦНС в начальном периоде заболевания дифференциальную диагностику следует проводить с другими арбовирусными инфекциями, астраханской риккесиозной лихорадкой, гриппом, другими респираторными инфекциями, орнитозом, туберкулезом, листериозом, лимфоцитарным хориоменингитом и энтеровирусной инфекцией.

    ЛЗН с поражением ЦНС, протекающую с  явлениями менингита и менингоэнцефалита, следует, в первую очередь, дифференцировать с энтеровирусным менингитом, лимфоцитарным хориоменингитом, гнойными менингитами; т.к. часто заболевание развивается у лиц пожилого и старческого возраста, то необходимо проводить дифференциацию и с острым нарушением мозгового кровообращения.

    Важными критериями, позволяющими четко дифференцировать ЛЗН от других заболеваний, являются лабораторные методы диагностики.

      Лечение Лихорадки  Западного Нила.