Вирусные природно-очаговые инфекции юга России

При наличии  постинфекционного астенического  синдрома необходимо назначение поливитаминов (пиковит, ундевит, декамевит). При выраженной астенизации и стойкой гипотонии  рекомендуется прием элеутерококка, сиропа жень-шеня или золотого корня  в течение 15-30 дней.

При постинфекционной миокардиодистрофии рекомендуется  соблюдать режим без физических нагрузок. Больные нуждаются в  рациональном трудоустройстве и  наблюдении кардиолога. 

      Крымская  геморрагическая  лихорадка (КГЛ) - трансмиссивное вирусное     природно-очаговое     остролихорадочное     заболевание, характеризующееся двухволновой лихорадкой, выраженным токсикозом и тромбогеморрагическим синдромом.

      Впервые КГЛ описана нашим отечественным  вирусологом академиком М.П. Чумаковым  в 1944 г. в Крыму (откуда и пошло название болезни - Крымская геморрагическая лихорадка).  В  1969 году американский исследователь Casals установил антигенную близость (родство) между вирусами КГЛ и вирусом Конго, вызывающим заболевание с подобной клинической картиной в некоторых странах африканского континента и поэтому заболевание получило название Крымская-Конго геморрагическая лихорадка. В последние годы активность очага инфекции в Африке минимальна.

      Большой вклад в изучение клиники и  лечения КГЛ внес Василий Никитович Лазарев, который более 20 лет (1974-1995 гг.) заведовал кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией Волгоградской медицинской академии.

      Ранее (в 1966 - 1968 гг.) М.П. Чумаковым, Е.В. Лещинской,   В.Н. Лазаревым и соавторами описаны  значительные вспышки этой инфекции в Ростовской,  Астраханской областях, в Крыму, в Средней Азии. 

      На   территории   Волгоградской   области   заболеваемость   Крымской геморрагической лихорадкой до последнего времени  не регистрировалась. Описание настоящих случаев Крымской геморрагической лихорадки, выявленных  в июне 2000 г. является первым в истории изучения этого заболевания на   территории Волгоградской области.

      Активизация "дремлющих" очагов КГЛ в 1999-2002гг. году в России  может быть объяснена  благоприятными (для клещей) погодными условиями и проведением в соседних, с нашим регионом, массовых дезинсекционных мероприятий, что "заставило" клещей искать новые территории обитания.

Этиология

Возбудителем  является вирус, относящийся к группе арбовирусов, семейству Bunyaviridae, роду Nairovirus. Вирус содердит РНК, диаметр вириона 92-96 нм.

  Эпидемиология

  Основным  резервуаром вируса и источником инфекции являются многие виды пастбищных клещей, передающих вирус своему потомству  трансовариальным путем и по ходу метаморфоза. Животные (коровы, козы, овцы, зайцы, ежи, лесная мышь и др.), на которых паразитируют клещи, служат лишь временным резервуаром вируса и в период вирусемии заражают свежие партии клещей. В клещах вирус обитает практически постоянно, в том числе и в межсезонный период.

      Для эпидемиологии этой инфекции характерно:

• природная  очаговость и проявление заболеваемости в виде спорадических случаев, при  этом очаги инфекции приурочены преимущественно  к полупустынным, степным, лесостепным  зонам с теплым климатом;

• основным путем передачи является трансмиссивный (через укус клеща), что объясняет обычно спорадическую заболеваемость, рассеянность случаев заболевания в очагах;

• весенне-летняя сезонность (преимущественно май-август), обусловлена подъемом численности  клещей - переносчиков вируса, именно в этот период;

• доказана возможность контактного  (через  кровь) пути  инфицирования лиц, находившихся в близком контакте (при уходе  или при оказании медицинской  помощи) с больными;

• низкий уровень коллективного иммунитета к вирусу КГЛ. После

перенесенной  инфекции у населения формируется  достаточно длительный напряженный  иммунитет;

• заболевание  регистрируется преимущественно среди  лиц, занятых на сельскохозяйственных работах и имеющих риск тесного  контакта с клещами.

Клиника.

      В течение инфекционного процесса КГЛ выделяют следующие периоды:  инкубационный (от 3 до 14, чаще 3-7 дней), начальный, период геморрагических проявлений и органных поражений (или период разгара болезни) и реконвалесценции. По тяжести заболевания различают: инаппарантное, легкое, среднетяжелое и тяжелое течение (В.Н.Лазарев, 1968, 1971 гг.)

      Начало  заболевания чаще всего острое, с потрясающего озноба, повышения температуры тела до 39-40°С, сильной головной боли. Больного беспокоят боли в животе, мышцах, пояснице, ломота во всем теле; могут выявляться - головокружение, сухость во рту, жажда, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Часто отмечается повторная рвота, несвязанная с приемом пищи, боли в животе (в большей мере беспокоят боли в эпигастральной области). Кожные покровы лица, шеи, верхних отделов груди гиперемированы. Начальный период длится 3-6 дней.

      Как показал оперативный анализ течения  заболевания у 10 больных КГЛ в  Котельниковском районе, характерным  признаком этого периода является выраженная слабость ("шаркающая" походка, быстрое "истощение" больного при общении с окружающими), повышенная чувствительность к внешним раздражителям.

      Лихорадка при КГЛ чаще имеет характер "двугорбой" кривой, что подтверждают и наши наблюдения.  Снижение температуры ("врез") чаще наблюдается на 3-5-й день болезни и совпадает с началом проявлений геморрагического синдрома.  При этом продолжительность апирексии, как правило, не превышает 1-2 суток, при этом общее состояние больного не улучшается. Отмечается артериальная гипотензия, относительная брадикардия.

        На 3-5-й день наступает период разгара, который в первую очередь характеризуется геморрагическими проявлениями в виде сыпи, кровоточивости десен, носовых и желудочно-кишечных кровотечений, у женщин - частый признак - маточные кровотечения.     У отдельных больных наблюдается стул со свежей кровью или массами черного дегтеобразного цвета, а также кровотечения из мест инъекций. Кровоизлияния и кровоподтеки в местах инъекций рассасываются очень длительно.

      Весьма  характерным признаком является геморрагическая сыпь (сроки ее появления различные: чаще на 3-4-й день, хотя может быть обнаружена и в первый день, и на 5-7-й день болезни). Сыпь петехиальная, плоская, не выступает над поверхностью кожи, не исчезает при надавливании. Элементы сыпи круглые (или овальные) с четко очерченными краями, кожа вокруг элементов не изменена. Держится 7-8 дней, затем бледнеет и исчезает бесследно. Одновременно с появлением сыпи или за 1-2 дня до нее у больных можно обнаружить энантему на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, слизистой щек и кровоизлияния на маленьком язычке (отмечены у 6 из 10 наблюдавшихся больных). Геморрагический синдром при КГЛ отличается бурным нарастанием. Рецидивов и повторных проявлений геморрагического синдрома в литературе не описано.

      Закономерны и постоянны при КГЛ изменения  со стороны желудочно-кишечного  тракта: язык с первого дня обложен  беловатым налетом, суховат, изо  рта исходит неприятный запах. Наблюдается  тошнота, рвота, отсутствие аппетита, вплоть до анорексии. Чаще отмечается задержка стула, реже кровавая диарея. У троих из десяти наблюдавшихся нами больных отмечалась мелена, у семи - задержка стула. 

      Достаточно  характерным признаком этой инфекции является умеренно увеличенная печень, которая пальпируется на 2-4 см ниже края реберной дуги, что отмечено нами у семи больных. Иногда (8-10% больных) можно выявить желтуху различной интенсивности. Желтуха при КГЛ носит как гемолитический, так и паренхиматозный характер, при этом в печени, кроме кровоизлияний и отека, обнаруживаются некрозы. При возникновении некротических очагов в печени, как правило, развивается коматозное состояние с летальным исходом.

      Поражение почек при КГЛ  характеризуются  умеренной протеинурией, микро- и  макрогематурией. Но в отличие от поражений почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС) при КГЛ редко обнаруживаются симптомы функциональной недостаточности почек, а проявления острой почечной недостаточности объясняются массивными кровоизлияниями и гематомами в околопочечную клетчатку. У некоторых больных отмечается олигурия, нарастает остаточный азот, мочевина, креатинин. По литературным данным частота развития острой почечной недостаточности при КГЛ составляет не более 2%. (Е.В.Лещинская, 1967 г., В.Н.Лазарев, 1977 г.). Мы наблюдали у одного больного на 4-е сутки болезни развитие ОПН, потребовавшее применение гемодиализа. У остальных (9) больных поражение почек проявлялось протеинурией до 1,65 г/л, невысокой лейкоцитурией (до  12-14 в поле зрения), микрогематурией.

      При КГЛ  наблюдаются  и  признаки  поражения центральной и

вегетативной  нервной систем, а также симптомы раздражения мозговых оболочек. Все  больные жалуются на головную боль, у большинства отмечается головокружение, сонливость, адинамия, заторможенность. У 25-30% наблюдаются ригидность затылочных мыщц и положительный симптом Кернига. При тяжелом течении заболевания - потеря сознания, бред, галлюцинации, двигательное возбуждение, психоз. При КГЛ поражение ЦНС носит преимущественно сосудистый, а не воспалительный характер, о чем свидетельствует и отсутствие воспалительных изменений в ликворе, быстрое обратное развитие всех симптомов в периоде реконвалесценции. У наблюдаемых нами больных поражение нервной системы  проявлялось головными болями, головокружением, нарушением сна. Менингеальных знаков не отмечено.  

Период  реконвалесценции.

      Его длительность характеризуется   нормализацией   температуры тела, прекращением расстройств со стороны  желудочно-кишечного тракта, ЦНС, обратным развитием геморрагического синдрома. Этот период длительный, до 1,5-2 месяцев, часто с развитием астеновегетативного симптомокомплекса. Прогноз при ККГЛ всегда серьезный. Летальность составляет 8-12%, достигая в некоторых очагах 40%. При гемоконтактном пути заражения - до 60%.

Осложнения.

      Геморрагическая бронхопневмония, отек легких, острая почечно-печеночная недостаточность, инфекционно-токсический шок, геморрагический  шок, постгеморрагическая анемия. 

Диагностика

      Основывается  на эпидемиологических предпосылках (пребывание в очаге инфекции, укус или контакт с клещами, сезонность - май-сентябрь, контакт с кровью больного КГЛ) и   клинических данных (лихорадка, слабость, интоксикация, геморрагические проявления).

      Лабораторные  данные.  В периферической крови отмечается выраженная  лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, нейтропения с резким сдвигом влево, значительная тромбоцитопения. В начальном периоде выявляется повышенное  количество эритроцитов и гемоглобина, в геморрагический период развивается гипохромная анемия.

      Специфическая лабораторная диагностика. Используют методы лабораторной диагностики направленные на выделение вируса КГЛ или обнаружение его антигенов или антител к нему. В настоящее время методами специфической лабораторной диагностики являются: ПЦР, НРИФ, ИФА. При серологических исследованиях диагностическим считается 4-х кратное нарастание титров суммарных (IgM и   IgG) антител или обнаружение антител класса М (IgM). 

      Данные  исследования выполняются в лабораториях Центра госсанэпиднадзора в Волгоградской области и Волгоградского Научно-исследовательского противочумного института.

      Материалом  для  лабораторных исследований служат: для определения антител   - сыворотка крови пациента; для  выявления антигена вируса - сыворотка  крови, а при летальных исходах - секционный материал (кусочки печени, селезенки, легких, почек, вещества головного мозга). Секционный материал доставляется "на холоде", в сумке-холодильнике с нарочным.

      Сроки забора сыворотки для определения  уровня антител:

• первая - при подозрении на КГЛ,
• вторая - на 10-е сутки болезни,
• третья - на 17-20 день болезни (при необходимости).

Как  свидетельствуют литературные данные, при КГЛ антитела начинают выявляться с 7-10 дня болезни (этот тезис подтвержден  и нашими наблюдениями при диагностике  КГЛ у больных из Котельниковского района). Однако, в некоторых случаях может наблюдаться и гораздо более поздний антителогенез, что и определило рекомендуемые сроки обследования больных. В то же время при этом заболевании отмечается  длительная виремия и антигенемия (до  7-10, иногда, 14 -дня болезни), что является показанием для обследования крови на антиген вируса КГЛ и на выделение вируса из крови в указанные сроки.