Винирные покрытия

винирами.

• Наложение базового слоя. Если в результате препарирования формируется полость вблизи пульпы зуба, показано использование кальцийсодержащих лечебных прокладок (Calcicur, Calcimol и др.), поверх которых накладывают изолирующий прокладочный материал — стеклоиономерный цемент. Применение прокладок снижает риск последующих осложнений.

• Формирование винирного покрытия Отпрепарированная вестибулярная поверхность покрывается защитным, изолирующимгелем Insulating-Gel (Kulzer), слегка просушивается. Послойно вносится композиционный материал в соответствии с цветовым формуляром. Более глубокие слои подбирают желтоватых оттенков, последующие слои светлее и прозрачнее, с имитацией эмали. Несколько более темный опак накладывают в пришеечной области. Всю конструкцию, режущий край, проксимальные и вестибулярные поверхности покрывают прозрачным слоем. При необходимости применяются специальные красители (белый или коричневый). Каждый слой полимеризуется лампой 20—40 секунд. Грубой ошибкой является увеличение толщины опакового слоя, что в итоге может привести к утолщению всей конструкции, а последующая сошлифовка приведет к обнажению более темных слоев композиции и как следствие к изменению и несоответствию цветовой гаммы винира с ранее выбранным цветом.

• Предварительная шлифовка. Осуществляется на реставрируемом зубе с использованием алмазных боров различной зернистости и гибких дисков. Проводится предварительное контури-рование конструкции в области десневого края с переходом на гингивопроксимальные поверхности с применением копьевидных алмазных боров, а также измерение параметров реставрации.
• Засвечивание в световом (лайт) боксе. Острым зондом в области десневого края аккуратно поддевают и снимают винирную конструкцию с восстанавливаемого зуба, затем помещают в лайт-бокс, где в течение 4—6 минут после включения фотополимеризатора происходит дальнейшая и окончательная полимеризация конструкции.
• Окончательная шлифовка и полировка. После полимеризации упроченный винир вынимают из бокса и шлифуют, создавая микрорельеф, припасовывают в полости и окончательно полируют с использованием мягких дисков и паст различной зернистости. Для этого необходимо смыть с зуба изолирующий гель водой, обработать поверхность перекисью водорода, поместить и закрепить клиньями новую матрицу и протравить эмаль (дентин) в соответствии с избранной адгезивной системой, промыть струей воды 20 секунд и высушить воздухом. Для улучшения краевого прилегания на обнаженный дентин накладывается адгезив для дентина. Эмалевый адгезив-бонд наносится на всю отпрепарированную поверхность, освещается 20—40 секунд. При использовании методики тотального травления адгезив для дентина отсутствует, поскольку в такой системе предлагается единый бондинговый состав для эмали и дентина.

Затем следует тщательно промыть поверхность винира водой, высушить обезжиренным воздухом. Увлажнить внутреннюю поверхность эмалевым адгезивом, удалить излишки (не полимери-зовать!). Потом на внутренние стенки пластинки накладывают фиксирующий цемент, винир вводят в полость, слегка прижимая. Продолжают прижимать, пока полимеризуется цемент.

• Фиксация конструкции. Осуществляется с использованием специальных фиксирующих композитов, лютинг-цементов (на пример, Ketac-Cem, Ketac-Cem Aplicap/Maxicap (ESPE); Calibra, Duract Cem Plus (Dentysply); Fuji Plus, Fuji Bond LC, Twinlook cement, 2 bond 2 (Kulzer); 3M Relay X ARC и др.). Вначале проводится подготовка зуба (обязательно применение матричных полосок!), винира, далее используется цемент и конструкция фиксируется в соответствии с инструкцией.

• Окончательная коррекция винира. Предусматривает удаление излишков фиксирующего цемента, полировку проксимальных поверхностей с использованием штрипсов, проверку окклюзион-ных движений, особенно в протрузионном направлении, и окончательную корректировку формы конструкции.
• Завершающий этап реставрации — обработка эмали вокруг винира или всего зуба препаратами, содержащими фтор. Это позволяет улучшить краевое прилегание композита, а также повысить минерализацию эмали. Для этих целей можно использовать лаки (Bifluorid-12, Fluor-Protector и др.) и гели (Pro Fluorid Gelee, Fluocal Gel и др.). Кроме того, пациенту дают рекомендации по уходу за реставрацией в ближайшие и отдаленные сроки. С учетом динамики твердения фиксирующего цемента больному предлагают не принимать пищу в течение 2 часов, а в течение суток воздержаться от разжевывания твердой грубой пищи. Через 2— 4 недели назначают контрольный осмотр.

Ремонт винира в полости  рта очень прост: создать на площади скола шероховатость бором с алмазными частицами 40 мкм, промыть и высушить, увлажнить адгезивом и осветить 20 секунд. Наложить полимер, осветить 60 секунд. Обработать поверхность,

как описано выше.

Следующей упроченной конструкцией, применяемой в эстетической стоматологии, является непрямой полный упроченный винир (НПУВ).

Техника изготовления непрямого полного  упроченного винира.

Клиническими стоматологическими показаниями служат те же, что и  для прямых полных виниров. Однако наличие  лабораторного этапа работы позволяет расширить возможности изготовления виниров для пациентов с неблагоприятным общемедицинским состоянием:

1. невозможностью пациента длительное время находиться без движения, в положении с открытым ртом — заболевания височнонижнечелюстных суставов (артрит, вывих, подвывих и др.), тризм жевательной и мимической мускулатуры, гиперсаливация;
2. отсутствием носового дыхания (ринит);
3. психологическими особенностями личности (неврогенные состояния, повышенная возбудимость нервной системы и др.);
4. заболеваниями мочевыводящих путей (хронический простатит, цистит и др.);
5. заболеваниями органов дыхания (хронический бронхит, трахеит и пр.), сопровождающимися кашлем;
6. отсутствием достаточного клинического времени у пациента при проведении обширных реставраций зубных рядов;
7. истонченными тканями зуба (исключается полностью галогеновая и температурная нагрузка на зуб).

Заболевание глаз, наличие  кардиостимулятора не являются противопоказаниями, так как при данной технологии возможно полностью исключить галогеновые  излучения в лицевой области  за счет фиксации винира лютинг-цементом двойного или химического отверждения.

Этапы изготовления схожи  с техникой прямого полного упроченного винира. Зуб механически очищается от налета. Удаляются пломбы, острые и нависающие края, осуществляется препарирование. Разница заключается в том, что после препарирования зубов снимается двухслойный оттиск силиконовой массой, далее отливается разборная модель из супергипса. Опорные зубы на модели покрываются бесцветным лаком в два слоя, и на них осуществляются нанесение и моделирование винирной конструкции из композиционного материала соответствующей цветовой гаммы. Внесение каждого слоя сопровождается уплотнением и фотополимеризацией.

Далее проводится предварительная  шлифовка, контурирование реставрации. После снятия ее с модели механически (при помощи пескоструйного аппарата или бора) создается шероховатость внутренней поверхности конструкции для улучшения фиксации к тканям зуба. Зуб и винир обезжириваются, просушиваются. Проводится припасовка винира на опорном зубе в полости рта с учетом окклюзионных движений в различных направлениях. Создается макро- и микрорельеф в соответствии с индивидуальными особенностями поверхности.

Затем производится фотополимеризация в световом (лайт) боксе (4—6 минут) с последующей окончательной шлифовкой, полировкой реставрации и ее фиксацией на опорном зубе с использованием лютинг-цемента. Далее следуют окончательная коррекция, постбондинг, покрытие фторпрепаратом.

Изготовление всех видов  упроченных конструкций предусматривает ряд материальных затрат: закупка дополнительных расходных материалов, оборудования; обучение методике специалистов. Увеличивается длительность рабочего времени на изготовление этих реставраций, что приводит к повышению стоимости данных видов работ. Однако эти расходы быстро окупаются и компенсируются улучшением качества работ по сравнению с традиционными реставрациями за счет повышения прочности композиционного материала и расширения перечня показаний к их применению.

Упроченные винирные реставрации (прямые, непрямые) могут быть использованы в клинической практике с целью повышения эффективности восстановления дефектов твердых тканей зубов с учетом предлагаемых показаний, противопоказаний и предъявляемых требований.

Для непрямого изготовления виниров, равно как и других эстетических конструкций (вкладки, накладки, искусственные коронки), с 1995 года применяется полимерное стекло (Artglass, Kulzer) с матрицей из многофункциональных метакрилатов. Повышение прочности и улучшение механических свойств достигаются путем использования в качестве наполнителя мельчайшего помола стекла на основе алюмосиликата бария и полукристаллического кремния. Artglass имеет прочность на изгиб, близкую к гибридным композитам и значительно большую, чем у традиционных керамических материалов. Прочность на излом в 2 раза превышает прочность фотополимеров и в 4 раза — фарфора. Благодаря своим качествам полимерное стекло переносит жевательные движения адекватно без деформаций. Стираемость Art-glass лишь незначительно превышает показатели эмали интактного зуба (30—50 мкм за 5 лет).

Клиническое применение данного материала проще, чем  керамики. Технология изготовления конструкции сходна с непрямым использованием фотополимеров.

Зуб механически очищается  щеточкой и пастой, не содержащей фтор. Удаляются пломбы, острые и нависающие края, осуществляется адгезивное препарирование. Винирное покрытие изготавливается зубным техником на модели, отлитой с оттиска (высокой точности!). Механически — при помощи пескоструйного аппарата или мелкозернистого бора — создается шероховатость внутренней поверхности конструкции для улучшения фиксации к тканям зуба. Зуб и винир обезжириваются, просушиваются и затем обрабатываются в соответствии с требованиями адгезивной техники.

Повышение степени связи винирного покрытия с эмалью/ дентином достигается использованием бондинговой системы двойного отверждения (химического и светового). Фирма-изготовитель Artglass рекомендует для фиксации систему 2 bond 2/Solid bond. Тонкие виниры можно укреплять, используя метод светополимеризации адгезива (40 минут каждая поверхность). Излишки фиксирующего композита устраняют вращающимися инструментами или дисками, штрипсами.

Естественный блеск  и натуральные оттенки полимерного  стекла обеспечивают высокое качество эстетических конструкций, в том числе винирных покрытий.

Положительные свойства виниров из композиционных материалов. После фиксации конструкций из композиционных материалов при помощи современной адгезив-бондинговой системы практически восстанавливается первоначальная прочность зуба (обеспечивается упрочение зуба).

Поскольку конструкция  удерживается в полости путем  адгезии, препарирование не требует создания дополнительных ретенционных пунктов, поэтому при адгезивной технике удаляется меньше тканей, чем при использовании других материалов (сохраняются ткани зуба).

Особенности свойств  материалов, техника изготовления, методы фиксации винира обеспечивают точное совмещение конструкции и стенок зуба (хорошее краевое прилегание).

Близкие к эмали механические свойства материала для реставрации обеспечивают высокую износоустойчивость и при этом не повреждают зубы-антагонисты (устойчивость к жевательной нагрузке и индифферентность для антагонистов).

Использованием прокладок, лаков можно обеспечить возможность длительного выделения фтора.

Композиты хорошо полируются, имитируют естественную прозрачность и оттенки эмали (обеспечение оптимальной эстетики).

Ошибки  и осложнения

Несоблюдение техники  использования композиционных материалов приводит к совершению ошибок и развитию осложнений. Последние могут проявляться как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Одни осложнения связаны с нарушением физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением косметических свойств винира, а именно изменением цвета, образованием вокруг него матовой или окрашенной каймы, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу, в результате развивается вторичный кариес.

Уже в процессе работы может отмечаться некоторое несоответствие оттенка винира цвету зуба. Оно может быть лишь кажущимся, что связано с иллюзиями зрения (контраст восприятия, метамеризм, пересушивание тканей зуба). Если выбор оттенков производился тщательно, можно продолжать работу. При явных сомнениях в правильности выбора оттенков необходимо прервать работу и произвести выбор цвета в соответствии с требованиями. В ряде случаев темные тона могут перекрываться более светлыми и наоборот.

Довольно частой ошибкой, не связанной с выбором цветов, но приводящей к несоответствию оттенков реставрации виду нормальной эмали, является искусственное увеличение размеров реставрации в процессе ее изготовления. Такой утолщенный винир требует затем сошлифовывания значительного слоя композита на вестибулярной поверхности или вдоль режущего края. В результате удаляются самые верхние светлые и прозрачные слои, придававшие естественный вид и блеск.

Особенно заметны последствия  такой ошибки, если реставрированный режущий край переднего зуба окажется значительно длиннее рядом стоящих резцов. Укорочение его приведет к удалению на режущем крае прозрачного эмалевого тона. Во избежание такой ошибки необходимо в процессе работы не только воссоздавать анатомические формы зубов, но и выдерживать точные их размеры, а также соответствие толщины дентинных и эмалевых слоев нормальному расположению дентина и эмали.

Осложнения, проявившиеся в ближайшие дни после реставрации, связаны в основном с несоблюдением требований таких этапов работы, как удаление зубного налета и полирование поверхности. В результате происходит окрашивание наружных слоев винира или каймы зуба вокруг него пигментами пищевых продуктов, лекарственных или косметических средств, например губной помадой. Тщательное полирование поверхности устраняет этот дефект. Вскоре после пломбирования у пациента могут появиться ощущение оскомины, чувствительность на химические или термические раздражители, которые легко снимаются 1—3-кратным покрытием зуба фтористым препаратом. Причины гиперестезии — нарушение правил наложения базового слоя из стеклоиономерного цемента (пересушивание поверхности прокладки), кислотное травление эмали без последующей обработки зуба фторлаком или образование микрощелей в результате усадки композита.

Нарушение краевого прилегания в результате усадки или низкой адгезии  материала может вызвать как  пигментацию винира, так и гиперестезию твердых тканей вплоть до пульпитных болей. Высокая усадка материала бывает связана с наложением его толстыми слоями. Адгезия нарушается при несоблюдении техники работы с композитами на любом этапе.