Винирные покрытия

 

Техника формирования винира. После использования адгезива (эмаль + дентин) сразу же начинается заполнение дефекта, или формирование винирного покрытия. Для обеспечения качественного восстановления проксимальных поверхностей винира, особенно в придесневой области, широко применяются прозрачные матрицы, укрепляемые в межзубных промежутках светопроводящими клиньями. Вдоль десневого края можно прокладывать ретракционные нити, которые снижают влажность в данной области зуба.

При работе с фотополимерами предусмотрена возможность послойного наложения материала, что позволяет врачу комбинировать оттенки. В более глубокие слои подбирают желтоватые оттенки ближе к цвету дентина (опаковые, или дентинные). Последующие слои — светлее и прозрачнее, подобные эмали. Несколько темнее используется материал в пришеечной области, прозрачный — у режущего края. При необходимости коррекции цвета, например при выраженной пигментации дентина или, наоборот, белого базового слоя, применяются специальные красители (Charisma creactive CF5 «Kulzer», Color Plus «Ken», Tetris Color «Tetris Ceran»).

Толщина полимеризуемого  слоя композита зависит от количества выбранных оттенков (шприцев), а также от свойств самого материала. Так, по инструкции Arabesk, Charisma, Poloffl Supra полимеризуется 20—40 секунд максимально на глубину 3 мм (через 1 мм эмалевого слоя полимеризация осуществляется на глубину до 2 мм). Конструкция сложной конфигурации и больших размеров освещается 40—60 секунд со всех сторон.

Технику клинического изготовления винира можно представить следующим образом (рис. 101). Первая порция композита (дентинного цвета) наносится в пришеечной трети вестибулярной поверхности при помощи гладилки среднего размера и тщательно конденсируется. При этом следует обратить внимание на необходимость прижатия композита к пришеечной стенке винирного ложа движениями инструмента в направлении десны. Такие манипуляции снижают риск отслоения винира в придесневой области.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Если на этом участке  подлежащие ткани имеют обычную  окраску, то опак подбирается под  цвет дентина и накладывается тонким слоем. В тех случаях, когда после препарирования остаются пигментированные ткани, они маскируются либо подбором опаков, либо специальными красителями. Последние в свою очередь требуют покрытия их опаковым слоем, поскольку через эмалевые цвета композита красители могут просвечиваться в виде пятен.

Если вестибулярная  поверхность зуба была отпрепарирована  глубоко, может потребоваться дополнительный слой опака, захватывающий не только пришеечную, но и среднюю треть коронки. Не следует формировать четкую границу наносимого слоя. Конструкция будет выглядеть естественнее, если слои композита имеют границу в виде языков или наплывающих волн. Светлый опак частично перекрывает темный. Каждый слой от-верждается отдельно 40—60 секунд.

Грубой ошибкой является искусственное увеличение толщины опаковых слоев. Если они накладываются в избытке, то после создания винира в процессе обработки его поверхности эмалевый слой будет сошлифован, обнажится дентинный слой, непрозрачный и темный.

Не следует брать  композит слишком малыми порциями, тем более длительное время их конденсировать, поскольку процесс полимеризации при такой технике работы начинается еще до отверждения материала галогеновой лампой, что ухудшает свойства готовой конструкции. Порции фотополимера наносятся в направлении от шейки зуба к режущему краю и от центра к мезиальной и дистальной поверхности. При этом материал тщательно конденсируется и сглаживается в направлении десны и проксимальных границ для обеспечения хорошей адгезии винира.

Углубление на пришеечно-проксимальных поверхностях заполняется с тщательным конденсированием и сглаживанием по периферии отпрепарированной поверхности в сторону от винира к зубу так, чтобы не оставалось даже малейших зазоров между эмалью и композитом. Тщательное формирование краев конструкции позволяет избежать в дальнейшем краевой проницаемости, а значит, вторичного кариеса и пигментации.

Далее вестибулярная  поверхность зуба покрывается прозрачным эмалевым композитом в соответствии с присущим данному пациенту типом прозрачности режущего края (тонкий равномерный кант или определенным образом выраженные зубцы в сторону центральной части зуба). Прозрачным материалом (лучше микрофильным) формируют проксимальные поверхности в соответствии с индивидуальными особенностями зубов. Постоянно соблюдается требование тщательной конденсации материала и послойного светового отверждения.

Сразу после изготовления винирного покрытия осуществляется его обработка. Все композиционные материалы требуют снятия тонкого поверхностного слоя, пористого в силу взаимодействия его с кислородом воздуха, формирования макрорельефа и микрорельефа, а затем полирования поверхности до блеска, подобного зубу.

Для контурирования и  начальной обработки вестибулярной  поверхности винира используют алмазные или карбидные боры цилиндрической или конусовидной формы. Если необходимо удалить большой излишек материала, то начинают обработку с алмазного бора зернистостью 30 мкм (с красным кольцом).

Формирование макрорельефа подразумевает воссоздание анатомической (геометрической) формы с классическими признаками угла, кривизны коронки, наклона корня, а также с индивидуальными особенностями зубов данного пациента.

Важным моментом является воссоздание выпуклости вестибулярной поверхности, характерной для конкретного зубного ряда. Эта необходимость диктуется способностью поверхности отражать свет, формируя светотени (закономерные градации темного и светлого), тем самым передавая объемность зуба.

При существенном изменении кривизны вестибулярной поверхности винира по сравнению с собственной формой зуба конструкция будет выделяться соотношением светотеней на фоне зубного ряда как более плоская или, наоборот, излишне выпуклая.

Микрошероховатость вестибулярной  поверхности формируется в соответствии с естественной характеристикой (подобно симметричному зубу): микроборозды, микробугры и т.д.

Особое внимание привлекает микрорельеф зубной поверхности молодых зубов, которые требуют воспроизведения вертикальных борозд и зубчиков на режущем крае. Обязательным условием является имитация перикиматий (поперечных волн на вестибулярной поверхности). Их можно воспроизвести поперечным (мезиодистальным) перемещением алмазного бора цилиндрической формы зернистостью, аналогичной размерам перикиматий (50—100 мкм). Последующее полирование необходимо выполнять без использования дисков, поскольку вращательные движения стирают волнистость поверхности.

Затем рекомендуется  перейти к алмазным борам зернистостью 15 мкм (с желтым кольцом). Шлифование осуществляют перемещением бора через поверхность реставрации в мезиодистальном направлении, после чего используют финишные сверхтонкие алмазные боры зернистостью 10 мкм (с белым кольцом).

После обработки реставрации  в пришеечной области может отмечаться постоперативная чувствительность, одной из причин появления которой служит повреждение бором эмали или цемента. Использование алмазных боров, кончики которых свободны от абразивных частиц, или карбидных боров с закругленной верхушкой предотвращает появление постоперативной чувствительности в пришеечной области.

С целью сглаживания  и полировки поверхности винира используются диски. Обработка ими проводится без значительного давления на поверхность реставрации в направлении от пришеечной области в сторону режущего края. Диски не стандартизированы по системе ISO, каждая фирма дает свою цветовую кодировку. Поэтому перед работой важно внимательно ознакомиться с инструкцией фирмы-изготовителя, чтобы правильно определить последовательность применения дисков с сухой или влажной полировкой.

Нёбная (язычная) поверхность  винира препарируется при помощи шаровидного, грушевидного или другого подходящей формы бора с мелкозернистым алмазом. Особенно тщательно обрабатываются антагонирующие поверхности таким образом, чтобы на винир приходилась минимальная жевательная нагрузка. Проксимально-придесневая область обрабатывается тонким бором (в виде жала москита).

Для отделки проксимальных  поверхностей реставрации используются штрипсы — полоски с разной степенью зернистости нанесенного на них абразивного материала. Они бывают на металлической и пластиковой основах. Штрипсы окрашены в зависимости от размера абразивных частиц в различные цвета. Для лучшего введения и защиты контактного пункта в средней части штрипсы есть разрыв абразивного покрытия. Эту часть полоски вводят в межзубное пространство и продвигают в придесневую область, после чего начинают полировку проксимальных поверхностей, сохраняя контактный пункт.

Для достижения блеска поверхности  реставрации используются войлочные головки и полировочные пасты.

Если по каким-либо причинам полировка не была завершена в  первое посещение, а также с учетом того, что в первые двое суток  опасность пигментирования неполированной поверхности пищевыми и бытовыми красителями особенно велика, проводят постбондинг — временное нанесение слоя бонд-агента. Во время второго посещения он удаляется и обработка реставрации завершается.

Как бы правильно ни была проведена полировка пломбы, на ее поверхности остаются микротрещины, не всегда удается создать гладкий, непосредственный переход поверхности пломбы в поверхность зуба. Со временем микротрещины увеличиваются из-за механической и химической нагрузки на материал, нарушается краевая герметизация, происходит окрашивание краев пломбы. Чтобы избежать этого, перед завершающим этапом проводят фотоглазурирование. Фотоглазурь — это фотоотверждаемая смола (BISGMA) с очень малым количеством наполнителя. Наиболее распространенными материалами для герметизации поверхности являются Fortify (Bisco) и OptiGUARD (Kerr).

При использовании фотоглазури  следует вначале промыть отполированную поверхность реставрации водой и высушить зуб струей воздуха. После этого поверхность пломбы и прилегающий к ней эмалевый край протравливают 37%-ной фосфорной кислотой в течение 30 секунд, промывают и просушивают. С помощью кисточки наносят поверхностный герметик на всю поверхность пломбы, равномерно распределяя его воздушной струей, и свето-полимеризуют 60 секунд.

В процессе жевания и  гигиены полости рта глазурь  стирается, поэтому пациента предупреждают об этом и рекомендуют повторное посещение через 6 месяцев.

Завершающим этапом лечения  является обработка окружающей пломбу эмали препаратами, содержащими фтор. Эта мера снижает риск повреждения тканей зуба, повышая минерализованность эмали. Рекомендуется использовать гели (Pro Fluoric! Gelee) и лаки (Bifluorid-12, Fluor-Protector, Vemident), применяемые для реминерализации эмали и профилактики кариеса. Более эффективно использование фторсодержащих лаков. В настоящее время выпускаются пломбировочные материалы, содержащие фтор, например Charisma, Degufill mineral.

 

Показания к изготовлению прямого полного  упроченного винира. Показаниями к изготовлению прямого полного упроченного винира являются аномалии цвета, дефекты твердых тканей, нарушения размеров формы, положения зуба.

Противопоказания связаны с неудовлетворительной гигиеной полости рта, заболеваниями периодонта (гингивит, пародонтит), глубоким субгингивальным распространением кариеса (угроза фрактуры зуба), значительным разрушением и малой высотой коронковой части зуба, аллергической реакцией на материал. К противопоказаниям использования данной разновидности конструкции относятся также острые, хронические заболевания слизистой оболочки полости рта из-за возможности травмирования и ре-инфицирования слизистой во время снятия оттиска. К противопоказаниям, связанным с общим состоянием, относятся заболевания органов зрения (послеоперационные состояния по поводу катаракты, болезни сетчатки и др.), фотобиологические реакции (солнечная крапивница, эритропоэтическая порфирия), прием фоточувствительных препаратов, наличие стимулятора сердечного ритма.

 

Техника изготовления прямого полного упроченного  винира (ППУВ). Изготовление прямого упроченного винира сводится к выполнению следующих этапов:

• Механическое очищение зуба и рядом стоящих зубов от налета и зубной бляшки с использованием специальной щетки и бесфтористой пасты.
• Подбор оттенка композиционного материала.
• Изолирование рабочего поля. Позволяет обеспечить чистоту и сухость с применением котонных валиков, коффердама, ретракционных нитей, слюноотсоса, пылесоса.
• Препарирование зуба. Величина препарирования под винир зависит от исходного положения, формы и цвета зуба. Препарирование зуба должно сопровождаться водяным охлаждением (при необходимости проводится обезболивание) и требует соблюдения классических правил. При этом используется турбинный наконечник с алмазными борами различной зернистости и размеров. Наилучшим способом препарирования вестибулярной поверхности является применение специального бора-маркера, позволяющего сошлифовывать твердые ткани зуба на заданную толщину. Далее используется шаровидный бор № 1 для создания контура винирного покрытия. В случае разрушения режущего края препарирование сопровождается сошлифовыванием его на высоту от 0,5 до 1,5 мм и созданием язычно-резцовой площадки. Придесневая область в зависимости от степени нарушения цвета и разрушения тканей зуба может иметь следующую границу препарирования: супрагингивальная-наддесневая; гингивальная (на уровне десневого края); субгингивальная-поддесневая. Граница препарирования должна быть в виде желобка. Манипуляции в этой области должны всегда сопровождаться защитой десневого края от повреждений. Препарирование проксимальных поверхностей приближается к контактному пункту, чтобы граница между виниром и зубом была незаметна. В завершение с помощью мелкозернистого алмазного бора с красным кольцом проводится финирование краев эмали.

Таким образом, отпрепарированная  вестибулярная поверхность должна иметь выпуклую форму как в вертикальном, так и в мезиодистальном направлении, а толщина слоя сошлифованных тканей будет разной в зависимости от топографии области. Так, в придесневой части зуба толщина будущего винира составит 0,5—0,7 мм, в средней части — 0,7—1,0 мм, а в области режущего края — 1,0—1,5 мм. При наличии глубокого и обширного слоя пигментированного дентина, препарирование которого не дает уменьшения темного оттенка, эффективным методом может служить сочетание отбеливания зубов с последующим покрытием