Винирные покрытия

Выбор оттенков композиционного  материала во всех случаях предшествует препарированию зуба, что обеспечивает объективность выполнения данного этапа.

 

Оборудование  и инструменты для препарирования зуба. Качественная подготовка зуба к изготовлению винирного покрытия или другой эстетической конструкции требует использования современного функционального стоматологического оборудования, соответствующего требованиям эргономики и эстетики производства.

Установка должна быть оснащена водовоздушным охлаждением, системой мгновенной промывки наконечников, фиброоптическим устройством, скелером. Контрольная панель вращается на 270° вокруг кресла, имеет блок управления на три наконечника и воздушно-водяной пистолет.

Оборудовано также место ассистента. Плевательница включает аэровакуумную группу: пыле- и слюноотсос, встроенную систему чистой воды. Осветительный прибор—рефлектор, создающий однородно освещенное поле с четкими границами.

Стоматологическое кресло с бесшумным электромеханическим подъемником обеспечивает возможность лечения больного в четыре руки в положении лежа.

 

Основными задачами принципа работы в четыре руки является:

повышение производительности труда без ухудшения качества работы;

снижение усталости  стоматолога на фоне стресса в течение трудового дня;

обеспечение комфорта для  пациента.

 

В настоящее  время под этим понимают следующие  основные составляющие:

работа сидя в оптимальной  позиции без изгиба позвоночника;

помощь ассистента;

соблюдение правил асептики и антисептики;

максимальное упрощение рабочих моментов;

организация и регулирование  каждого компонента стоматологического приема (анализ, планирование, менеджмент).

Конструкция стоматологического кресла должна позволять врачу работать в положении сидя с пациентом, лежащим в кресле. Необходимо, чтобы контур сидения и спинки стоматологического кресла был оптимальной опорой для пациента, обеспечивая анатомическое соответствие его телу и релаксацию во время манипуляций. Тонкая спинка кресла должна предоставлять возможность врачу придвинуться к пациенту как можно ближе. Упор для спины должен быть не очень длинным, иметь максимальную ширину в области лопаток, значительно сужаясь книзу, надежно поддерживать позвоночник. Подлокотники должны либо легко перемещаться из горизонтального положения в вертикальное, либо сниматься и не быть длинными. Необходимо, чтобы подголовник, имея широкую амплитуду движений, при этом легко и надежно фиксировался. Следует предусмотреть независимый от положения спины механизм изменения наклона подголовника.

Изменения положения  кресла (подъем, спуск, изменение угла откидывания кресла и т. д.) должны проводиться как с места оператора, так и с места ассистента. При этом предпочтительнее ножное (педальное) управление с точки зрения соблюдения санитарно-эпидемиологического режима.

Материалы, из которых  изготавливается кресло, должны выдерживать обязательные многократные обработки антисептиками и дезинфицирующими средствами. Желательна цветовая гамма нежных тонов, приближающихся к серому.

Стулья врача и ассистента должны быть легкими и подвижными, с изменяемой высотой и углом наклона спинки. Подвесной столик врача — «UNIT» (блок) — должен быть мобильным и находиться на расстоянии «вытянутой руки», а очередность расположения инструментов определяться порядком и частотой их использования.

Наиболее физиологичной, комфортной и оптимальной является поза пациента, когда он лежит в кресле, а кончик носа и пальцы ног образуют единую линию. Угол горизонтального положения кресла не должен превышать 20—25°. Причем при лечении зубов нижней челюсти угол приближается к 25°, а при лечении зубов верхней челюсти — к 5—10°.

Правильное положение  пациента в кресле, использование  коффердама, снижение до минимума распыления ротовой жидкости, применение аспирационной системы имеют большое значение для профилактики внутрибольничной инфекции. Степень или ширина раскрытия рта пациента зависит от необходимости доступа к оперируемому полю и составляет или толщину пальца индивидуума, или двух пальцев, или трех пальцев (максимальное физиологическое открывание рта).

Источник света должен располагаться прямо над ртом пациента, а рот, который является рабочей зоной, должен быть на расстоянии 35—40 см от зрительного анализатора оператора либо индивидуально адаптирован до различения «папиллярного рисунка» на пальцах рук.

Повороты головы пациента вправо и влево по отношению к  вертикальной оси допустимы в  пределах 30—45° при выполнении врачом манипуляций.

Оптимальное рабочее  положение оператора — сидя, поскольку известно, что врач, работающий сидя, тратит на 25% энергии меньше, чем врач, работающий стоя. Поза должна быть сбалансирована, устойчива, так как это дает возможность развивать усилия, используя массу тела.

 

Оператор  должен соблюдать следующие правила:

работать в режиме динамической нагрузки; не должен нагибаться, крестец и плечи следует держать прямо, руки близко к телу; голову нужно слегка наклонить вперед, ось между зрачками — горизонтальная линия; ступни ног должны полностью соприкасаться с полом, носки слегка разведены, что позволяет занять устойчивое положение, колени согнуты под углом 90—115°, что важно для предотвращения застоя кровообращения в нижних отделах ног; бедро расположено чуть ниже подголовника кресла (голова пациента как бы возлежит на коленях врача).

Институтом человека (HPI) в Японии предложено определять положение между пациентом и оператором на основании угла их срединных линий. Это отношение классифицировано в увеличении по 15°. Начальная позиция названа mi 1 + 0 и соответствует 0°. В этой позиции срединная плоскость оператора и пациента конгруэнтны. Позиция mi 1—1 соответствует -15°; mi 1—2 соответствует -30°; mi 1—3 соответствует -45°; mi 1—4 соответствует -60°; mi 1 + 1 соответствует + 15°.

Для оператора-правши позиции  от mi 1—1 до mi 1—4 идут в направлении против часовой стрелки, позиция mi 1 + 1 — по часовой стрелке. Для оператора-левши эти направления обратны.

Рекомендуется положение mi 1±0 (0°) при лечении 11, 12,

13. 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43-го зубов; положение mi 1—1 (-15°), mi 1—2 (-30°) при лечении 14, 15, 24, 25, 34, 35, 44, 45-го зубов; положение mi 1—3 (-45°) и mi 1—4 (-60°) при лечении
14. 15, 16, 17, 18, 24, 25, 26, 27, 28, 34, 35, 36, 37, 38, 44, 45, 46, 47, 48-го зубов; положение mi 1 + 1 (+15°) при лечении 24, 25, 44, 45-го зубов.

Движения помощника и оператора должны быть скоординированы, так как это улучшает качество работы, ее эффективность и уменьшает усталость. Помощник находится в положении от 30 до 105°, для лучшего обзора полости рта он должен сидеть на 10 см выше оператора. Помощник должен владеть техникой работы с аспирационными системами, обеспечивать адекватную ретракцию щек в процессе врачебных манипуляций, знать и понимать значение каждой манипуляции, проводимой в полости рта пациента, и в соответствии с этим определять очередность подачи инструментария и материалов. Он должен заботиться о состоянии здоровья пациента и присутствовать в кабинете на протяжении всего периода работы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Объем работы помощника  зависит от уровня его квалификации и определяется оператором-стоматологом.

Препарирование  зуба, как правило, не требует соблюдения классических правил формирования полости, поскольку фиксация материала осуществляется за счет микрошероховатостей эмали и дентина зуба, а не механического удержания, как это характерно для цементов и амальгамы.

Вращательный инструмент фиксируют в прямых и угловых  наконечниках. Для каждого этапа  препарирования полости, обработки  и полирования пломбы используют инструменты с разным числом оборотов. Различают диапазон сверхвысоких (120 000-400 000 об/мин), высоких (20 000-45 000 об/мин), средних (4500—20 000 об/мин) и низких (500—4500 об/мин) скоростей. Турбинные бормашины работают в диапазоне высоких скоростей, а микромоторы могут работать в диапазоне 500—160 000 об/мин. Скорость вращения микромоторов можно регулировать. Начальное препарирование и финирование стенок полости выполняют в высоком и сверхвысоком диапазонах скоростей; обработку дентина, финирование и скашивание краев эмали, а также полирование пломбы — в низком и среднем диапазонах.

При высоких скоростях  вращения и при давлении выделяется значительное количество тепла, которое  отрицательно воздействует на живую пульпу зуба. Поэтому необходимо пользоваться водяным охлаждением и следить, чтобы струя воды была направлена в точку соприкосновения бора с твердыми тканями зуба. Недопустимо давление бора свыше 200 г при работе на низких скоростях; на высоких скоростях иссечение тканей должно проводиться отдельными касаниями (не более 20 г). Скорости от 30 000 и до 200 000 об/мин и выше являются наиболее безопасными при условии использования охлаждения.

Многие зарубежные фирмы  выпускают боры, стандартизированные по международным требованиям ISO, которые предусматривают как размеры самих инструментов, их форму, так и зернистость алмазного покрытия, качество его нанесения (рис. 93). Выполнение последнего требования обеспечивает длительное применение, широкий спектр способов стерилизации, оптимальное препарирование зуба.

Разработаны различные  технологии изготовления алмазных инструментов. Так, фирма «New Technology Instruments» (Германия) применяет способ нанесения одного алмазного слоя с одинаковыми интервалами между алмазными зернами, который позволяет ускорить режущую способность, снизить теплообразование, увеличить срок службы инструмента, а также предупредить попадание в твердые ткани частичек металла с основы бора.

В Беларуси алмазные боры производит НПООО «Система», продукция  которой приведена в соответствии с международными требованиями ISO. Эти требования предусматривают стандарты размеров самих инструментов, их форм, размеров зернистости алмазного покрытия, качества его нанесения. Изготавливается пять видов алмазных инструментов в зависимости от размеров алмазных крупинок. Кодирование цвета соответствует общепринятым международным стандартам:

 

 

Зернистость	Размер  зерна, мкм	Маркировка
Очень крупная (SC)	180	Черное кольцо
Крупная (С)	151	Зеленое кольцо
Средняя (М)	107-126	Без кольца
Мелкая (F)	40	Красное кольцо
Очень мелкая (SF)	20	Желтое кольцо
Ультрамелкая (UF)	10	Белое кольцо

 

Для покрытия рабочей  части бора могут использоваться природные или искусственные алмазы. Природные алмазы раскалывают, осколки или зерна алмаза просеивают, сортируя по размерам. Синтетические алмазные зерна изготавливаются из углерода в виде графита в ходе высоконапорного высокотемпературного синтеза. После синтеза зерна очищают и сортируют.

Чем крупнее зернистость  алмазного инструмента, тем быстрее происходит препарирование тканей зуба и тем больше шероховатость поверхности (SC, С, М — зернистость природных алмазов). Чем мельче зернистость, тем меньше глубина микронеровности (F, SF, UF — синтетические алмазы).

Боры используются по назначению в зависимости от размеров алмазных крупинок: SC — для скоростного; С — для быстрого; М — для универсального препарирования зуба; F — для полирования краев эмали; SF — для обработки композитных пломб, виниров; UF — для полирования конструкции. Оптимальная форма рабочей части и высокая точность центровки боров достигаются благодаря равномерному гальваническому внедрению в упрочненную стальную основу алмазных крупинок одинакового диаметра.

Основные  виды рабочей части боров, стандартизированных  по ISO, представлены следующим образом: шаровидный бор, удлиненный шаровидный (хирургический), обратный конус, двойной конус, окклюзионный, бор для удаления амальгамы, колесовидный, грушевидный, маркер глубины, линзовидный, удлиненный грушевидный, цилиндр с плоским концом, цилиндр с округленным концом, предохраняющий ткани (ступенчатый), конусовидный с плоским концом, конусовидный с округлым концом, конусовидный с безопасным округленным концом, елковидный, игловидный, свечковидный, остроконечный цилиндр, овальный, межзубной, окклюзионный контурный, в виде жала москита, колесовидный округленный, крупнозернистый (редюсер).

Каждый вид бора представлен 8—12 размерами рабочей части и 4 размерами хвостовика с учетом использования их в прямом, угловом, турбинном наконечниках.

В процессе препарирования зуба рабочее поле должно быть чистым, изолированным от слюны. Водяная струя подается на бор непрерывно, чтобы избежать раздражения пульпы, возникающего при высушивании и перегревании в процессе препарирования сухого дентина.

 

Препарирование  зубов под прямые винирные покрытия. Препарирование зубов под адгезивные облицовки может не проводиться при следующих случаях: при нёбном положении зубов; при шиловидных боковых резцах; при истончении вестибулярной эмали вследствие многократного отбеливания либо истирания; если винир является временной конструкцией. В этих клинических ситуациях проводят лишь сошлифовывание поверхностного беспризменного слоя эмали.

Препарирование необходимо в следующих случаях: для обеспечения места для винира без существенного утолщения вести-булооральных размеров зуба; для рационального распределения напряжения в фиксированной облицовке; для устранения пигментированных пятен на зубе; для усиления прочности адгезивного соединения композита с тканями зуба.