Современное лечение анемии

 

Современные препараты железа, используемые для лечения ЖДА, принято делить на препараты, содержащие двухвалентное закисное железо, и препараты трехвалентного железа.

Препараты двухвалентного железа (соли двухвалентного железа) обладают большей биодоступностью, чем препараты солей трехвалентного железа, препараты первого поколения, которые характеризовались крайне низкой биодоступностью и в связи с этим в настоящее время практически не применяются. Следует отметить, что при своем восстановлении в трехвалентное железо в слизистой оболочке ЖКТ двухвалентные соли железа образуют свободные радикалы, обладающие повреждающим эффектом. Именно с этим связаны побочные проявления, наблюдающиеся при ферротерапии солями двухвалентного железа: гастроинтестинальные расстройства (боль, тошнота, рвота, диарея) и отравление при их передозировке, которое также проявляется тяжелыми гастроинтестинальными расстройствами вплоть до некротического геморрагического энтероколита и некроза печени.

Препараты нового поколения, представляющие собой многомолекулярные  комплексы гидроокиси трехвалентного железа, практически лишены этого  побочного эффекта, т. к. не требуют  восстановления и соответственно не вызывают образования свободных  радикалов. Они намного лучше  переносятся пациентами, практически  не сопровождаются гастроинтестинальными  расстройствами и более безопасны. При этом по биодоступности они не уступают препаратам солей двухвалентного закисного железа.

В основе препаратов трехвалентного железа нового поколения лежит полимальтозный комплекс гидрооксида трехвалентного железа. Это препараты для парентерального введения (венофер и феррум лек) и средства для орального применения (мальтофер и мальтофер фол). У каждого из них имеется своя сфера использования. Феррум лек вводится внутримышечно, венофер — внутривенно, мальтофер применяется у пациентов с ЖДА, в основном у детей, мальтофер фол, обогащенный фолиевой кислотой, предназначен главным образом для беременных женшин и девочек-подростков с ЖДА.

В раннем детском возрасте, когда необходимо длительное, в течение  нескольких недель и месяцев, введение лекарственных средств, абсолютное предпочтение отдается специальным  детским формам препаратов. Среди  препаратов солей железа — актиферрин (капли и сироп). Могут также использоваться такие препараты, как тотема, выпускаемый в виде раствора, и ферронат — суспензия. Необходимо помнить, что тотема является комплексным препаратом, включающим глюконат железа, глюконат марганца и глюконат меди, что может ограничивать его применение у детей раннего возраста. Кроме того, длительный прием препаратов солей железа может сопровождаться окрашиванием зубов и десен.

Таблица 1. Расчет дозировки железа при проведении профилактики и при лечении ЖДА  у детей
Профилактика
Для детей с массой тела при рождении менее 1000 г	4 мг Fe /кг/день
Для детей с массой тела при рождении от 1000 до1500 г	3 мг Fe /кг/день
Для детей с массой тела при рождении от 1500 до 3000 г	2 мг Fe /кг/день
Лечение
Для всех детей	5 мг Fe/кг/день

Таблица 2. Основные группы препаратов железа для профилактики и лечения ЖДА у детей
Препараты двухвалентного железа	Препараты трехвалентного железа
Сульфат железа (II) Актиферрин Ферроплекс Тардиферон	Гидроксид-полимальтозный комплекс (полимальтозат железа (III)) Мальтофер Мальтофер фол (пероральные формы)
Хлорид железа (II) Гемофер	Гидроксид сахарозный комплекс (сахарат железа (III)) Венофер (раствор для внутривенного введения)
Глюконат железа (II) Тотема	Гидроксид полиизомальтозный комплекс (полиизомальтозат железа (III)) Феррум лек (раствор для внутримышечного введения)
Фумарат железа (II) Ферронат

Таблица 3. Дозировки актиферрина и мальтофера для детей раннего возраста
Актиферрин, капли	1 капля =0,5 мг железа
Актиферрин, сироп	1 ложка= 34 мг железа
Мальтофер, капли	1 капля=2,5 мг железа
Мальтофер, сироп	1 ложка=50 мг железа

 

 

Прежде чем перевести  больного на парентеральный прием железа необходимо все вспомогательные  факторы, улучшающие усвоение железа - анаболики (ретаболил, нерабол и др.). Анаболические стероиды:

• улучшают пластические процессы поэтому улучшают синтез белков;
• увеличивают скорость оборота железа,
• увеличивает образование и выделение гемопоэтина, стимулируют выделение эритропоэтина.

Анаболики назначают в  течение 3-х месяцев. Назначают 1 раз  в неделю.

Также назначают витамины. Прежде всего это жирорастворимые витамины - витамин А. Витамин А показан обязательно при патологии ЖКТ, потому что он является энтеральным витамином - восстанавливает структуру и функцию эпителия, улучшает регенерацию слизистой. Суточная доза 5000 ЕД, можно увеличить до 15000 ЕД. Осторожность должна быть при назначении детям, так как витамин А влияет на синтез костной ткани.

Витамин Е, также влияет на структуру эпителия - ускоряется регенерация. Витамин Е также влияет на:

• эластичность мембран эритроцитов;
• увеличивает продолжительность жизни эритроцита;
• улучшает подвижность эритроцитов, они более легко меняют свою форму, лучше продвигаются по сосудам;

Суточная доза 100-300 мг, максимальная доза 500 мг. Для витамина возможна передозировка.

Витамин В₂:

• участвует в синтезе глобина и эритропоэтина;

Витамин В₆:

• участвует в синтезе глобина и эритропоэтина;
• участвует в транспорте железа через слизистую кишки;

Витамин С:

• влияет на слизистую кишки - поддерживает структура эпителия, восстанавливает эпителий;
• участвует в транспорте железа, влияет на кинетику железа;
• способствует переход трехвалентного железа в двухвалентное;
• участвует в переход фолиевой кислоты в фоленовую кислоту.

 

Если при анемии имеется  патология печени то необходимо также назначать витамин В₃ и В₅ (пантотенат кальция), В₁₅ (пангамовая кислота).

Также назначают микроэлементы:

• препараты магния. Магний влияет на структуру клеточной мембраны, мембраны эритроцитов. Поэтому важен при сферо и микроцитозе. Обычно назначают аспаркам, панангин, сульфат магния внутримышечно.
• кобальт - входит в состав гема. Назначают коамин.

Показания к назначению препаратов железа парентерально:

• перальный путь введения не сопровождается эффектом
• у больного имеется поражение кишечника
• массивная кровопотеря

Для внутривенного введения используют феррум лек внутримышечно и внутривенно. При переводе на парентеральный прием обязательно надо контролировать уровень сывороточного железа. Без этого показателя вводить внутривенно препараты железа противопоказано (кроме массивной кровопотери). Если сывороточное железо высокое, то это говорит о нарушенном усвоении его гемопоэтическими клетками. Желательно определять общую железосвязывающую способность, коэффициент связывания железа. Если сывороточное железо составляет более 25 ммоль/л, то это говорит о том что дефицита железа нет.

При назначении парентеральных препаратов необходимо помнить, что  тем препараты которые показаны для внутримышечного введения нельзя вводить внутривенно и наоборот.

При переводе с перорального на парентеральный прием, пероральное железо должно быть отменено за 2-3 дня.

Максимальная доза для  парентерального введения 100 мг. Обычно эту дозу рекомендуют вводить 1 раз  в три дня. Максимальная частота  введения этой дозы через день. При  аллергических реакциях в анамнезе, то начинают вводить с 25 мг, и постепенно доводят до 100 мг + антигистаминные  препараты.

Доза рассчитывается по нормограмме. В аннотации препарата приложена формула расчета общей дозы и суточной дозы, где учитывается гемоглобин, ЦП, рост, вес и т.д.

Вводятся препараты медленно в течение 5-8 минут.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ  ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА:

 

ОСТРЫЕ связаны с передозировкой.

При приеме внутрь:

• диспепсические расстройства (тошнота, рвота, запоры)
• коллаптоидные состояния, что связано с изменением проницаемости тканей при введении больших доз железа
• коматозные состояния
• некроз слизистой кишечника при назначении одномоментно больших доз железа перорально
• ацидоз
• поражение печени

При парентеральном введении:

• тошнота, рвота
• аллергические реакции
• боли за грудиной, особенно при быстром введении препарата. Иногда препараты железа внутривенно вводят под прикрытием анальгетиков - промедол. Боль связана с массивным поступлением железа в органы кроветворения.
• усиление потоотделения
• покраснения шеи и лица
• аритмии - AV-блокада
• депигментация кожи при длительном применении

 

ХРОНИЧЕСКИЕ осложнения возникают  при избыточном введении железа

• гемохроматоз - отложение железа в органах и тканях - печень, поджелудочная железа (фиброз, диабет) прежде всего. Назначают препараты, которые выводят железо - катацин кальция, дисферал (60 мг/кг).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ.

При этой форме назначают  препараты витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. При поражении только эритроцитарного ростка то это В₁₂ дефицитная анемия, при недостатке фолиевой кислоты страдают эритроцитарный, тромбоцитарный, лейкоцитарный ростки.

Фолиевую кислоту нельзя назначать в больших дозах, так как при этом прогрессируют или появляются различные неврологические расстройства.

Роль витамина В₁₂:

• завершает кроветворение - способствует переходу мегалобластов в нормобласты
• стабилизирует мембраны эритроцитов
• входит в состав тиоловых ферментов
• участвует в переход фолиевой кислоты в фоленовую кислоту.

При мегалобластической анемии лечение начинают с больших доз 500-1000 мг. Такую дозы вводят в течение 10-14 суток до появления ретикулоцитарного криза. После криза эту дозу назначают через день до исчезновения мегалобластов в крови. Затем переводят на 250 мг 1 раз в неделю до полного восстановления количества эритроцитов. Затем 250 мг ежемесячно, и затем 250 мг в полгода. При этом в течение нескольких лет делают анализ крови, и при появлении мегалобластов курс повторяют.

При назначении фолиевой кислоты обязательно назначать витамин С и витамин В₆ (пиридоксин), так как они способтвуют переходу фолиевой кислоты в фоленовую кислоту. Доза фолиевой кислоты 5-15 мг в сутки.

Контроль по периферической крови. При нормальном лечении ретикулоциты возрастают на 2-4 день от начала лечения, а полная нормализация через 1-1.5 месяца.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.

В настоящее время в  клинической практике используют ферменты не только для пероорального применения (фестал, панкреатин, мексаза, мезим-форте и т.д.).

Все эти препараты характеризуются:

• различным набором ферментных препаратов - амилазы, липазы и т.д.
• качественный состав. Содержатся ферменты поджелудочной железы, желчь, ферменты кишечника, ферменты желудка (пепсин). В зависимости от нарушения степени пищеварения выбирают тот или иной препарат.

Выбор препарата основывается:

• на анамнезе - какие продукты питания плохо переносит больной,
• по копрограмме
• выбор должен быть индивидуален