Синдром «новообразований». Организация онкологической помощи. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса

     Пациент во время проведения такого лечения нуждается в постоянном уходе, поскольку на несколько суток остается в постели, и его подвижность ограничена. Разработаны варианты подкожной имплантации портативных инфузоматов, что позволяет проводить внутриартериальную химиотерапию в течение нескольких месяцев.

     Интраперитониалъное (внутрибрюшинное) введение химиопрепаратов (цисплатин, карбоплатин, интерферон, 5-фторурацил, цитарабин и др.) применяется при ряде опухолевых заболеваний органов брюшной полости (рак яичников, толстой кишки). Среди осложнений боли в животе, дискомфорт, нарушение движения по катетеру, вследствие отложения в нем фибрина, смещение катетера, инфекция, попадание препарата в ткани брюшной стенки.

     Внутриплевралъное, внутриперикардиалъное введение химиопрепаратов (цисплатин, блеомицин, митоксантрон, тиофосфамид) или вызывающего склероз препарата (тальк) проводится через дренаж. Необходима психологическая поддержка пациента, контроль возможной тошноты и рвоты, обезболивание.

     Внутрипузырное введение (чаще доксорубицин, митомицин, тиофосфамид) при раке мочевого пузыря. После введения больной должен часто изменять положение тела. Перед удалением катетера необходимо собрать мочу, содержащую химиопрепарат, для последующей ее утилизации.

     Интратекалъное и интравентрикулярное введение используется при поражении центральной нервной системы (при люмбальной пункции или в желудочки мозга).

     Внутривенное введение цитостатиков получило наибольшее распространение. Медсестра определяет место предстоящей венепункции, размер необходимой для ее проведения иглы или катетера. Катетеры различного диаметра в сочетании с пластырями-фиксаторами обеспечивают простой и удобный доступ в течение нескольких дней.

     Не рекомендуют вводить цитостатики в крупные вены локтевой ямки, так как попадание препарата в окружающие ткани приводит к глубоким некрозам и нарушениям функции конечности.

     В последние годы для введения цитостатиков предпочитают центральные венозные катетеры и имплантированные порт-системы. Так как они могут использоваться длительно (несколько месяцев и даже лет), необходимо обучить самих пациентов и их близких правилам ухода за катетером.

  Наиболее  часто встречающиеся местные  осложнения химиотерапии — флебиты (воспаление вены в результате химического или механического воздействия) и экстравазия — реакция на лекарственное вещество, попавшее в подкожную клетчатку.

     Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении техники внутривенных инфузий, правильном подборе инструментария, чередовании вен, промывание вен, промывании вены после инъекции изотоническим раствором хлорида натрия.

     Другие осложнения: инфицирование в месте расположения катетера; возможна также системная инфекция; окклюзия (за купорка) катетера (тромбом, кристаллизатом лекарственного препарата) или тромбирование сосуда; смещение дистального конца катетера; воздушная эмболия правого предсердия или мелких ветвей легочной артерии.

     Тактику лечения этих осложнений определяет врач.

     Внутримышечное и подкожное введение используется редко, в основном — при химиотерапии с применением метотрексата, циклофосфана, интерферона, гормонов, гематогормонов (неипоген, эпрекс и др.)

     Большие перспективы в лечении опухолей открываются с появлением новых химиопрепаратов, иммунотерапии, а также лекарственной терапии для профилактики субклинических микрометастазов в легкие. 
 
 

4.5 Лечение хронической боли у онкологических больных. 

     Снятие или снижение боли у онкологических больных позволяет улучшить качество их жизни.

     Необходимо подбирать препараты для обезболивания индивидуально, вводить их по часам, а не по мере возникновения потребности.

     Врач и медсестра должны оценить влияние боли на настроение, сон, аппетит, подвижность больных. Уточнить, как долго боль существует, на какое время и какими препаратами снимается.

     Медсестра, работающая с онкологическими больными, должна знать, что для снятия боли у них используются наркотические анальгетики, наркотики и вспомогательные препараты.

  Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала и предложила трехступенчатый подход к лечению боли.

• 1 ступень лечения хронической боли у онкологических больных предполагает использование ненаркотических анальгетиков, в основном — аспирина (до 100 мг на прием через 3—4 часа) и парацетамола (до 500—600 мг на прием через 5—6 часов), побочные действия: вероятность изъязвления слизистой желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, кровотечения, гепатотоксичность. Кроме того, используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — бруфен, вольтарен, гендометацин (метиндол), напросин. Побочные действия те же.
• На 2-ой ступени, когда боль у онкологических больных усиливается, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, используются слабые опиаты — кодеин, дионин, трамал (трамадол).
• Если применение этих препаратов не уменьшает боль, то переходят к препаратам 3-ей ступени — сильным опиатам. К ним относятся просидол (таблетки по 25 мг и ампулы по 1 мл 1% раствора). Норфин (нопен, бупренорфин) — таблетки по 0,2 мг под язык или ампулы по 1 мл. Побочные действия: тошнота, рвота, запоры, иногда галлюцинации, седативность. Морфин в последнее время выпускается в виде таблеток (MST-continus, 10, 30, 60,100 и 200 мг) или свечей пролонгированного действия. Побочные действия те же. Дюрагезик — выпускается в виде пластыря, наклеивается на сухую кожу. Содержит фентанил (25, 50, 75 и 100 мг/час). Длительность действия — 72 часа. Доза 100 мг/час эквивалентна 4мг морфина, вводимого внутривенно.

     О возможных побочных действиях опиатов (тошнота, рвота, запоры, депрессия, сонливость, нарушение дыхания, галлюцинации) необходимо предупредить больного и его родственников, а при их появлении проводить адекватное лечение.

     Наряду с основными анальгетиками в борьбе с хронической болью у онкологических больных используются вспомогательные препараты — кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные, антибиотики и другие. Они чаще используются в лечении специфических симптомов и осложнений, возникающих у больных в терминальной стадии заболевания.

     Только совместные действия самого больного, членов его семьи, врачей и медицинских сестер позволяют уменьшить или устранить боль при онкологическом заболевании. 
 

5. Онкологическая  помощь в РФ.

 

     В России создана и совершенствуется онкологическая служба: научно-исследовательские институты и центры, онкологические диспансеры республиканского, областного и городского уровня, онкологические и радиологические отделения и кабинеты.

     Для преодоления негативных тенденций в обеспечении населения современными видами онкологической помощи в России разработан проект Федеральной целевой программы «Онкология». Программа рассчитана на 10 лет и включает в себя следующие основные направления:

1. Первичная профилактика злокачественных новообразований подразумевает следующее: 

• совершенствование организации и регламентации профилактической работы всех звеньев здравоохранения, усиление пропаганды здорового образа жизни, борьбы с вредными привычками (алкоголизм, табакокурение, токсикомания, наркомания и др.);
• оценку экологического состояния и канцерогенной опасности (мониторинг) окружающей среды, производственной сферы, жилища и быта, продуктов питания; создание национального перечня веществ, продуктов, производственных процессов, канцерогенных для человека;
• создание, как на территориальном, так и на федеральном уровнях Государственного регистра граждан, имеющих и имевших профессиональный контакт с канцерогенными производствами и веществами, для последующего диспансерного наблюдения за этими группами риска.

2. Вторичная профилактика онкологических заболеваний 
   — ранняя диагностика опухолевых и предопухолевых заболеваний с последующим диспансерным наблюдением и лечением.

     Массовое обследование (скрининг) осуществляется обычно в отношении лиц в возрасте 40 лет и старше, когда риск развития онкологических заболеваний возрастает.

     Важное значение имеет обеспечение онкологических учреждений необходимым диагностическим оборудованием, использование современных диагностических методов исследования.

     Медицинские работники среднего звена при реализации этого раздела программы активно проводят просветительскую работу, обучают женщин приемам самообследования молочных желез, участвуют в создании списков групп риска, ведут учет обследуемых и выявленных больных.

3. Совершенствование методов лечения онкологических больных.
4. Профессиональная подготовка медицинских кадров, в том числе медицинских сестер, усовершенствование учебных программ подготовки по онкологии.
5. Развитие научных исследований в области онкологии. 
   Общение медицинских работников с онкологическими больными определяется тяжелым характером этой патологии, трудностью лечения ее запущенных форм, применением методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия), имеющих выраженные побочные действия, развитием у пациента психической травмы, их инвалидизацией, в ряде случаев — неопределенностью прогноза.

     Пациент имеет право на полную информацию о своем здоровье, но эта информация должна быть щадящей. Полная информация может быть предоставлена близким родственникам или другим лицам, заботящимся о пациенте. Вместе с тем, не должно быть и такого положения, чтобы родственники решали за больного вопрос — лечиться ему или нет.

     Когда пациент обращается к медсестре за информацией, чтобы сравнить ее с полученной ранее у врача, ответ медсестры должен быть сформулирован в соответствии с информацией врача. 
 
 
 
 

6.   Сестринский процесс при работе с онкологическими больными.

 

     Деятельность работающей с онкологическими больными медсестры строится согласно этапам сестринского процесса.

     I этап. Первичная оценка состояния пациента. При первом контакте с онкологическим больным медсестра знакомится с ним и его родственниками, представляется сама. Проводит опрос и осмотр пациента, определяя степень его физической активности, возможности самостоятельных физиологических отправлений, оценивает функциональные возможности зрения, слуха, речи, определяет преобладающее на момент поступления настроение пациента и его родственников, ориентируясь по мимике, жестам, желанию вступать в контакт. Медицинская сестра также оценивает состояние пациента по характеру дыхания, окраске кожных покровов, измеряя АД, под считывая частоту пульса, данным лабораторных и инструментальных методов исследования.

     Все данные первичного осмотра анализируются медсестрой и документируются.

  II этап. Диагностирование или определение проблем пациента.

     При работе с онкологическими пациентами могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

• боли различной локализации, связанные с опухолевым процессом;
• пониженное питание, связанное со снижением аппетита;
• страх, тревога, беспокойство, связанное с подозрением о 
  неблагоприятном исходе заболевания;
• нарушение сна, связанное с болью;
• нежелание общаться, принимать лекарственные препараты, отказ от процедуры, связанные с изменением эмоционального состояния;
• неумение близких ухаживать за пациентом, связанное с 
  недостатком знаний;
• слабость, сонливость из-за интоксикации;
• бледность кожных покровов из-за снижения гемоглобина;
• снижение физической активности из-за боли и интоксикации.

 

                   III этап                                 IV этап