Синдром «новообразований». Организация онкологической помощи. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса

     У большинства больных (до 90%) рак кожи локализуется в области головы и лица. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Резкий подъем заболеваемости наблюдается у лиц старше 50 лет, однако рак кожи может наблюдаться и в молодом возрасте и протекает при этом более агрессивно, чаще возникают рецидивы и метастазы опухоли.

     Одним из основных экзогенных факторов, вызывающих развитие рака кожи, является интенсивное и продолжительное воздействие ультрафиолетовых лучей, которые увеличивают риск возникновения рака кожи даже спустя много лет. Другими канцерогенными факторами являются ионизирующее излучение, воздействие на кожу сажи, каменноугольной смолы, мышьяка и его соединений, продуктов переработки нефти и др.

  Рак кожи может возникнуть на фоне кожных заболеваний с дистрофией кожи, бородавчатыми разрастаниями, на фоне длительно не заживающих трофических язв, свищей при хроническом остеомиелите, на келлоидных рубцах после ожогов и травм.

     Рак кожи чаще развивается из эпителия эпидермиса (базально-клеточный (63—78%) и плоскоклеточный рак (21—37%)), может развиваться из эпителия желез кожи.

     Клиника. Клинические проявления злокачественных новообразований кожи различны. Чаще встречается узелково-язвенная форма базальноклеточного рака. Язва имеет форму кратера, края язвы хрящевой плотности. Реже встречается экзофитная форма, при которой опухоль имеет вид «цветной капусты», мягкая, легко кровоточит при прикосновении. В запущенных случаях инфильтрирует в подкожную клетчатку, мышцы. Кроме этих форм различают также экземообразную, склеродермо-подобную, глубоко проникающую, пигментную форму базальноклеточного рака кожи. Метастазы дают опухоли, достигшие больших размеров, с деструкцией окружающих тканей. 

2.2 Плоскоклеточный  рак кожи. 

     Плоскоклеточный рак кожи развивается быстрее, чем базальноклеточный. Выделяют поверхностную, инфильтрирующую, капиллярную формы плоскоклеточного рака кожи.

     Рак из придатков кожи имеет более агрессивное клиническое течение, чаще метастазирует в лимфатические регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.

     Из слизистых оболочек раковым процессом чаще поражается слизистая оболочка полости рта, особенно языка.

     Из органов наиболее часто поражается пищевод, желудок, толстая кишка, матка, молочная железа.

     Клетки раковой опухоли метастазируют по лимфатическим путям. Течение и длительность ракового процесса зависят от локализации опухоли и могут длиться от нескольких месяцев до 2—3 лет. Боли и другие неприятные симптомы на ранних этапах отсутствуют, что затрудняет своевременную диагностику рака.

    

3. Злокачественные опухоли мягких тканей.

 

     Опухоли мягких тканей называются новообразованиями, развивающимися из неэпителиальных внескелетных тканей человека, за исключением опорных тканей, поддерживающих внутренние органы. По данным ВОЗ саркомы мягких тканей составляют около 2% от всех злокачественных опухолей человека. Около 70% опухолей мягких тканей, локализуются на конечностях, 30% — на туловище, голове, шее. Нижние конечности поражаются в 2 раза чаще, чем верхние.

     Обычно опухоль обнаруживает сам пациент или врач, пальпируя ее в пространстве между одной из костей скелета и кожей.

     Истинно злокачественными опухолями являются ангиосаркомы, синовиальная саркома, рабдомиосаркома, миосаркома, фибросаркома.

     Реже первыми симптомами могут стать боли в зоне расположения опухоли или же проводниковые, иррадиирущие боли.

     Опухоль может быть овальной, округлой, бугристой и малоподвижной, плотноэластической консистенции, часто с участками размягчения, что указывает на распад (некроз) в этой зоне новообразования.

     Метастазирование мягкотканых сарком происходит гематогенным и лимфогенным путями. При первом варианте часто поражаются легкие, печень, кости скелета. При втором — регионарные лимфоузлы. Нередко сам больной или врач обнаруживает один или несколько увеличенных узлов на фоне вполне спокойной клинической картины. Саркомы мягких тканей часто рецидивируют.

      
 
 

4.   Злокачественные опухоли костей.

 

     Саркомами костей называются злокачественные новообразования, развивающиеся из тканей, формирующих скелет человека. Они составляют около 2—4% всех новообразований.

     Чаще кости поражаются метастазами рака других локализаций (молочной железы у женщин, легких, предстательной железы, почек у мужчин).

     Симптомокомплекс клинических проявлений опухоли костей: боль в пораженном отделе скелета, пальпируемая опухоль и нарушение функции конечности. В отличие от воспалительных болей, боли при саркоме кости не уменьшаются в покое и даже при иммобилизации конечности, чаще они проявляются в ночное время. Если опухоль можно пропальпировать — это далеко зашедшая стадия злокачественного процесса.

     В месте быстрого роста опухоли может произойти патологический перелом кости. При появлении опухоли у людей старше 45—50 лет необходимо исключить метастатическую опухоль. 
 

3. Диагностика онкологических заболевании.

 

     Чем раньше диагностирован опухолевый процесс, тем больше шансов на успешное лечение.

     Основу диагностики опухолей на ранних стадиях составляют диспансерные осмотры пациентов с хроническими заболеваниями и регулярные профилактические осмотры здорового населения, формирование групп риска.

     Для уточнения диагноза, кроме сбора анамнестических данных и пальпации, выполняется ряд исследований. Некоторые из них являются обязательными, другие проводятся по индивидуальным показаниям.

     Цитологическое исследование. Позволяет быстро, практически в день приема, в амбулаторных условиях морфологически установить, например, рак кожи. Для цитологического исследования, как правило, делают соскобы с поверхности опухоли с помощью скальпеля или при помощи шприца пунктируют опухоль, и полученный материал наносят на предметное стекло, которое затем направляют в цитологическую лабораторию. Для гистологического исследования (более точный метод, чем цитологический) проводят биопсию опухоли.

     Обязательным является рентгенографическое исследование легких для определения наличия или отсутствия метастазов.

     Рентгенография пораженной конечности в двух проекциях. Радионуклидная диагностика при помощи Sr (радиоактивного стронция) при опухолях костей.

     Ангиография (введение контрастного вещества в магистральный сосуд-артерию дает представление о взаимоотношении опухоли и сосудисто-нервного пучка).

     Ультразвуковая томография является очень ценным диагностическим исследованием, так как позволяет подтвердить наличие и локализацию опухоли, установить взаимоотношение опухоли с близлежащими анатомическими структурами, получит представление о размерах, плотности и др.

     Компьютерная томография может заменить ряд перечисленных исследований, но является дорогостоящим методом диагностики.

     Магнитно резонансная томография имеет высокую диагностическую ценность, но недостаточная оснащенность медицинских учреждений томографами не позволяет в полной мере оценить их помощь в диагностике.

     Лабораторные методы исследования имеют косвенное значение, их результаты лишь в определенной мере подтверждают диагноз, а также дают возможность приблизительно судить о распространенности процесса. 

4. Лечение.

 

     При выборе методов лечения следует учитывать множество факторов, в том числе локализацию, распространенность, клиническую форму опухоли, гистологическое строение, состояние окружающих опухоль тканей, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний.

     Ведущим методом лечения является хирургический. Показанием к удалению доброкачественной опухоли служат болевой синдром, косметический дефект, быстрый рост опухоли.

     Для лечения злокачественных опухолей используют хирургический вариант, лучевую терапию, лекарственную терапию, а также их сочетание.  

4.1 Криодеструкция. 

     Криодеструкция — использование низких температур от  60°С до 190°С с помощью специально разработанной техники для эффективного разрушения злокачественной опухоли.

     Преимущества криогенного метода лечения: локальное криовоздействие всегда сопровождается анестезирующим, гемостатическим и противовоспалительным эффектом, образующиеся после криогенного лечения рубцы малозаметны.

     Радикальная криодеструкция противопоказана при обширных поражениях, прорастающих большие массивы предлежащих тканей при опухолях, прорастающих костную ткань и расположенных вблизи сосудисто-нервного пучка шеи. 
 
 
 

4.2 Хирургические методы  лечения. 

     Хирургические методы лечения опухолей являются наиболее радикальными и применяются чаще при поражениях внутренних органов (желудок, легкие, пищевод, матка, прямая кишка и др.). При этом единым блоком удаляют орган или его часть в пределах здоровых тканей с органными и регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой.

     Паллиативные операции рассчитаны на временное облегчение состояния пациента и не предполагают объемных оперативных вмешательств.

     При хирургическом методе лечения используют электрокоагуляцию или криогенное воздействие для рассечения тканей, чтобы предотвратить попадание опухолевых клеток в кровеносные или лимфатические сосуды (профилактика метастазов). Используется также лазерная хирургия. 

4.3 Лучевая терапия. 

     Лучевая терапия применяется для лечения лишь радиочувствительных опухолей (существуют также радиорезистентные опухоли, не поддающиеся данному виду лечения).

     Лучевая терапия — использование ионизирующих излучений для лечения новообразований и ряда неопухолевых заболеваний. Излучение создается с помощью специальных аппаратов или оно возникает в результате распада радиоактивных веществ. Под воздействием облучения погибают опухолевые клетки.

     Лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод лечения или в комбинации с химиотерапией и хирургическим лечением. Источник излучения может подводиться к опухоли несколькими способами:

• дистанционное облучение, когда источник находится на расстоянии от тела пациента;
• внутриполостное облучение, когда источник помещаетсяв какую-либо полость;
• внутритканевое облучение, когда источник вводится непосредственно в опухоль;
• наружная аппликационная радиотерапия.

 

4.4 Химиотерапия. 

     Химиотерапия является одним из основных методов лечения злокачественных опухолей. Для ее проведения используются различные методы введения в организм цитотоксических препаратов.

     Местное воздействие химиопрепаратов (аппликация): медсестра производит перевязки раны с нанесением химиопрепаратов, наблюдает за состоянием очага поражения и окружающих тканей, объясняет пациенту характер лечения, утилизирует использованные материалы.

     Пероральное введение химиопрепаратов. Медсестра следит за четким соблюдением инструкций по своевременному приему нужной дозы химиопрепарата, знакомит пациента с его названием и синонимами, чтобы исключить двойной прием, подробно инструктирует пациента о регулярности использования препарата.

     Медсестра должна знать, какие еще таблетки, капсулы, растворы принимает пациент. Желательно обучить его вести записи о принятых лекарственных средствах, наблюдающихся побочных явлениях, пропущенных днях приема цитостатика и сориентировать его обращаться за консультацией к врачу в случае возникновения побочных явлений.

     Внутриартериалъное введение химиопрепаратов создает их высокую концентрацию в пораженном опухолью органе и осуществляется после катетеризации питающей орган артерии с помощью специальных аппаратов — инфузоматов.