Шизофрения

 

Общими для параноидной, гебефренной, кататонической и недифференцированной шизофрении являются диагностические критерии: наблюдающийся большую часть времени на протяжении не менее месяца психотический эпизод, сопровождаемый одним из следующих признаков:

1. Слуховые псевдогаллюцинации, ощущения приема, передачи мыслей на расстоянии или их отнятия;
2. Бред воздействия, контроля со стороны, чувство сделанности движений, мыслей, поступков или ощущений; бредовое восприятие;
3. Вербальные галлюцинации комментирующей или диалоговой формы, обсуждающие поведение больного, или другие голоса, идущие из определенных частей тела;
4. Стойкий, неадекватный для данной культуры, вычурный бред нереалистичного содержания.

Если нет ни одного из вышеуказанных  признаков, то должны наблюдаться два  из следующих:

5. Стойкие, ежедневные галлюцинации в любой сфере на протяжении не менее месяца, сопровождаемые транзиторными, рудиментарными бредовыми идеями без отчетливой аффективной окраски или длительно сохраняющимися сверхценными идеями;
6. Неологизмы, обрывы, эпизоды неуправляемого потока мыслей, приводящие к разорванности речи;
7. Такие кататонические симптомы как возбуждение, стереотипии, восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор;
8. Такие негативные симптомы как нарастающая апатия, обеднение речи, уплощение и неадекватность аффекта (не вызванные депрессией или терапией нейролептиками).

Для всех форм шизофрении используется дополнительная кодировка вариантов течения на протяжении не менее чем последнего года наблюдения:

• непрерывного безремиссионного (F20.x0);
• перемежающе-поступательного с нарастанием негативной симптоматики в ремиссиях (F20.x1);
• с обострениями и сохраняющейся, но не нарастающей негативной симптоматики в ремиссиях (F20.x2);
• ремиттирующего с полными или практически полными ремиссиями вне обострений (F20.x3);
• состояние неполной (F20.x4) или полной (F20.x5) ремиссии.

Диагноз параноидной формы (F20.0) ставится при наличии общих критериев шизофрении, а также следующих признаков:

• Доминирование галлюцинаторных или бредовых феноменов (идеи преследования, отношения, происхождения, передачи мыслей, угрожающие или преследующие голоса, галлюцинации запаха и вкуса, сенестезии);
• Кататонические симптомы, уплощенный или неадекватный аффект, разорванность речи могут быть представлены в легкой форме.

Диагноз гебефренной формы (F20.1) ставится при наличии следующих критериев:

• Одного из следующих признаков: отчетливое и стойкое уплощение или поверхностность аффекта / отчетливая и стойкая неадекватность аффекта;
• Одного из двух других признаков: отсутствие целенаправленности, собранности поведения / отчетливые нарушения мышления, проявляющиеся в бессвязной или разорванной речи;
• Галлюцинаторно-бредовые феномены могут присутствовать в легкой форме.

Диагноз кататонической формы (F20.2) ставится при наличии общих критериев шизофрении, а также наличия не менее одного из следующих признаков в течение не менее двух недель:

• Ступор (отчётливое снижение реакции на окружающее, спонтанной активности  и подвижности) или мутизм;
• Возбуждение (внешне бессмысленная двигательная активность, не вызванная внешними стимулами);
• Стереотипии (добровольное принятие и удержание бессмысленных и вычурных поз, выполнение стереотипных движений);
• Негативизм (внешне немотивированное сопротивление обращениям со стороны, выполнение противоположного требуемому);
• Ригидность (сохранение позы, несмотря на внешние попытки сменить ее);
• Восковая гибкость (застывание конечностей или тела в заданных извне позах);
• Автоматоподобность (немедленное следование указаниям).

Недифференцированная  форма (F20.3) диагностируется тогда, когда состояние соответствует общим критериям шизофрении, но не специфическим критериям отдельных типов, или симптомы столь многочисленны, что соответствуют специфическим критериям более чем одного подтипа.[5]

Диагноз постшизофренической депрессии (F20.4) ставится если:

• Состояние в течение последнего года наблюдения соответствовало общим для шизофрении критериям;
• По меньшей мере один из них сохраняется;
• Депрессивный синдром затяжной, выраженный и развернутый и соответствует критериям не менее, чем легкого депрессивного эпизода (F32.0).

Для диагноза резидуальной шизофрении (F20.5) состояние должно в прошлом соответствовать общим для шизофрении критериям, не выявляемым уже в момент обследования. В течение последнего года должны присутствовать не менее 4 из следующих негативных симптомов:

• Психомоторная заторможенность или сниженная активность;
• Отчетливое уплощение аффекта;
• Пассивность и снижение инициативы;
• Обеднение объема и содержания речи;
• Снижение выразительности невербальной коммуникации, проявляющееся в мимике, контакте взора, модуляциях голоса, жестах;
• Снижение социальной продуктивности и внимания к внешнему миру.

Диагноз простой формы шизофрении (F20.6) ставится на основании следующих критериев:

• Постепенное нарастание всех трех нижеперечисленных признаков на протяжении не менее года:

1. Отчетливые и стойкие изменения некоторых преморбидных личностных особенностей, проявляющиеся в снижении побуждения и интересов, целенаправленности и продуктивности поведения, уходе в себя и социальной изоляции;

2. Негативные симптомы – апатия, обеднение речи, снижение активности, отчетливое уплощение аффекта, пассивность, недостаток инициативы, снижение невербальных характеристиккоммуникации;
3. Отчетливое снижение продуктивности в работе или учебе.

• Состояние никогда не соответствует общим для параноидной, гебефренной, кататонической и недифференцированной шизофрении признакам (F20.0 – 3).

• Отсутствуют признаки деменции или иного органического поражения мозга (F0).[5]

6. Прогноз

 

Прогноз шизофрении варьирует в  широком диапазоне и, в первую очередь, зависит от типа ее течения, конкретной клинической формы.

Злокачественная шизофрения всегда приводит к конечному состоянию, приравниваемому по тяжести к деменции (шизофреническое слабоумие) Больные в конечном состоянии, за редкими исключениями, не удерживаются дома и постоянно находятся в стационарах или психоневрологических интернатах. Все они становятся инвалидами первой группы.

Клинический и социальный прогноз  у большинства больных параноиднойшизофренией также неблагоприятен. Часть из них на отдаленных этапах эндогенного процесса удерживаются дома, но нетрудоспособны, не только вследствие хронической галлюцинаторно-параноидной симптоматики, но и в результате выраженности эмоционально-волевого дефекта, формальных расстройств мышления. У меньшей части больных параноидной формой развивается относительно неглубокий психический дефект. В таких случаях возможна длительная сохранность частичной трудоспособности и приемлемого уровня социальной адаптации.

Прогноз шубообразной шизофрении зависит от темпа нарастания личностных изменений, тяжести, длительности и частоты приступов. Прогностически неблагоприятна шубообразная шизофрения с быстро формирующимся психическим дефектом, который со временем становится близким по глубине к конечным состояниям у больных злокачественной шизофренией. Относительно благоприятный прогноз имеет шубообразная шизофрения, у которой прогредиентные тенденции сходны с таковыми при вялотекущей шизофрении, а приступы редкие, с симптоматикой непсихотического уровня. Остальные случаи шубообразной шизофрении в прогностическом отношении занимают промежуточные позиции между двумя вышеназванными крайними вариантами.

Рекуррентная шизофрения в целом имеет достаточно благоприятный медицинский и социальный прогноз, вследствие малой выраженности негативных изменений личности или их отсутствия (стойкая интермиссия, или практическое выздоровление). Вместе с тем, необходимо отметить, что фебрильные приступы могут привести к летальному исходу. Тяжесть, длительность или частое возникновение приступов рекуррентной шизофрении становятся причиной нарушения социальных связей и инвалидизации больных.

К прогностически относительно благоприятным  формам относится вялотекущаяшизофрения. Негативные изменения личности неглубоки даже спустя много лет от начала болезни. Многие больные вполне трудоспособны и по формальным показателям достаточно адаптированы в социальной среде. Эпидемиологические психиатрические обследования значительных контингентов общего населения показали наличие больных вялотекущей шизофренией, которые никогда не обращаются за психиатрической помощью и не рассматриваются окружающими как психически больные, хотя и считаются людьми трудными в общении, чудаковатыми, странными. Вместе с тем, обильные и стойкие фобии, обсессии, двигательные навязчивости, деперсонализация, хроническая субдепрессия, более выраженные изменения личности становятся у части больных источником частичной или полной утраты трудоспособности.

К общим прогностически малоблагоприятным  признакам при шизофрении относятся:

• наследственность, отягощенная шизофренией или шизоидной психопатией;
• преморбидные шизоидные свойства личности;
• патологически измененная почва в виде церебрально-органической недостаточности;
• неблагоприятная микросоциальная ситуация (одиночество, хронические семейные или служебные конфликты);
• раннее начало шизофрении;
• спонтанная манифестация болезни (без предшествующих острых эмоциональных или биологических стрессов);
• постепенное, а не острое развитие клинических проявлений;
• преобладание негативных расстройств над продуктивными;
• наличие люцидно-кататонической, гебефренной симптоматики, хронического вербального галлюциноза.[4]

7. Причины шизофрении

Шизофрения известна уже более 5000 лет, но, как ни странно, точные причины  болезни до сих пор не известны. В головах людей существует два  наиболее популярных мнения: «всё от наследственности» и «всё от среды». Истина посередине. Точно известно следующее:

• шизофрения - это болезнь головного мозга. Болезнь данная сопровождается нарушением работы биохимии мозга, а также нарушением тканей и клеток мозга.
• несомненно наследственность очень важна. Каждый из родителей с шизофренией привносит по 25% к вероятности, что родится шизофреник или человек с психическими отклонениями.
• появление симптомов болезни связано с нарушением обмена нейромедиаторов в головном мозге. В частности, особое внимание нужно уделить дофамину.

Дофаминергическая система

Существует 4 основныхдофаминовых  пути:

• мезокортикальный путь
• мезолимбический путь
• нигростриарный путь (экстрапирамидная система)
• тубероинфундибулярный путь

Мезолимбическийотвечает прежде всего за удовольствие, зависимости и позитивную симптоматику. Мезокортикальный за мотивацию и эмоции. Дофамин в этих путях играет роль нейромедиатора. Т.е. дофамин регулирует данные функции, и некорректная секреция дофамина в этих путях может вызывать эмоциональную тупость, гипобулию, отсутствие мотивации, склонность к зависимостям (наркотики, сигареты, алкоголь и игры) и т.п.

У лиц, страдающих шизофренией, обнаруживается повышенная дофаминергическая активность в мезолимбическом пути и сниженная  в мезокортикальном. И всё лечение шизофрении, как правило, направлено на исправление этого баланса. Все известные на данный момент антипсихотики напраявлены на снижение уровня дофамина в мезолимбическом пути. Более того, препарат не может называться антипсихотиком, если не корректирует работу дофамина в этом пути. К сожалению, большинство антипсихотиков, как побочный эффект, снижают активность дофамина в нигростриарном и тубероинфундибулярном путях, что приводит к так называемым экстрапирамидальным побочным явлениям (нейролептический синдром).