Шизофрения

Шизофрения (от греч.shozo – расщепление, phren – душа) – одно из самых распространенных психических заболеваний, характеризующееся непрерывно прогрессирующим течением и характерными изменениями личности, выражающимися в эмоциональном оскудении, снижении энергетического потенциала, утрате единства личности, потере связи с реальностью, характерными расстройствами мышления.

Шизофрения впервые была выделена психиатром Э.Крепелиным на основе исхода в своеобразное слабоумие. Швейцарский  психиатр Е.Блейлер позднее, допуская возможность выздоровления без исхода в дефект личности, предложил термин «шизофрения» как объединяющий ряд специфических синдромов.

Шизофрения наследственно-обусловленное  заболевание. Общий риск заболевания, по данным исследований, составляет 0,4-0,6 % (4-6 случаев на 1000 человек). Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.

Важными патогенными факторами  развития шизофрении, по предположительным  данным, полученным в исследованиях, являются генетическая предрасположенность, условия жизни в раннем детстве, нейробиологические нарушения, психологические и социальные взаимодействия. В настоящее время активно изучаются нейробиологические механизмы заболевания, однако единой органической причины пока не установлено.

1. Клинические проявления

Группа больных шизофренией  безусловно выделяется из населения  в преморбиде (состояние на грани  здоровья и болезни) по своим личностным особенностям. Наиболее часто (44%) встречающийся  тип личности – шизоидный, отличающийся спокойствием, пассивностью, замкнутостью, крайне плохой интуицией, низкими эмпатическими данными, мечтательностью, углубленностью в себя. Ребенок обычно послушен, у него мало или совсем нет друзей, предпочитает телевизор и музыку спорту.

Встречаются также тревожный, параноидный, истерический и другие типы личности. Больные в целом обнаруживают в преморбиде более низкие показатели интеллекта по сравнению со сверстниками, что в большей степени выражено у мужчин.

За исключением относительно кратковременных эпизодов нарушения сознания на фоне обострения состояния, больные обычно полностью сохраняют ориентировку в окружающем и собственной личности (кромесостоянии бредовых переживаний).

Среди поведенческих нарушений  наиболее яркими являются кататонические симптомы (от легкой манерности и причудливости отдельных движений и поз до выраженного возбуждения, ступора, стереотипий). 

Стереотипии могут быть представлены в виде ритмических движений туловища, конечностей или гримасами. Они подразделяются на стереотипии движений, позы, места, которое предпочитает занимать больной, и речи (катафазия).

Встречаются и менее выраженные нарушения – эхолалии и апраксии (имитация слов, движений, жестов окружающих), снижение спонтанных движений и речи, недостаточная целенаправленность поведения, своеобразная неуклюжесть и ригидность движений, необычные тики, неряшливость, внешние признаки социальной запущенности.

Суицидное проявление провоцируется  реакциями на осознание болезни, депрессию, утрату эмоций, снижение продуктивности мышления, бредовыми переживаниями и галлюцинаторными командами.

Чаще наблюдаются слуховые галлюцинации в виде «голосов». Зрительные галлюцинации встречаются реже, обонятельные и  вкусовые галлюцинации часто появляются вместе с бредом преследования в виде страха отравления. Характерны сенестические галлюцинации – ощущение измененного состояний внутренних органов: чувство жара в голове, жжения половых органов, рези в костях, пронизыванияорганизма радиацией.

Нарушение интеграции психических процессов приводит к тонким изменениям восприятия своего Я, симптомам деперсонализации и дереализации. Т.е. больному чуждо его тело, движения и речь, окружающий мир не воспринимается как реальный.

Нарушения формы мышления включают разрыхление ассоциаций, соскальзывания, смысловые несоответствия, чрезмерную обстоятельность, вплоть до вербигерации (выкрикивание одних и тех же коротких слов/междометий)  и словесной окрошки.

Нарушения процесса мышления включают неконтролируемый поток и полный обрыв мыслей, расплывчатость, бедность или причудливость содержания речи, паралогии, снижение абстрактного мышления. Нарушения памяти в целом менее типичны; также характерны трудности в концентрации внимания, затруднения в организации и интеграции нового опыта.

Бредовые построения чрезвычайно разнообразны и могут касаться преследования, отношения, особого значения, величия, любовного разочарования.

Характерна интенсивная и непродуктивная сосредоточенность на эзотерических, метафизических, парапсихологических, религиозных идеях.

Аффективные нарушения наиболее часто  включают отсутствие эмоциональной  включенности при общении, снижение эмоционального реагирования или интенсивные  и часто неадекватные, непонятные для окружающих вспышки гнева, тревоги  или счастья. Аффект может не соответствовать как ситуации, так и мимико-пластическим средствам его выражения.

Более современной и клинически полезной представляется дифференцировка  симптомов на:

• продуктивные (позитивные) – бред, галлюцинации, формальные нарушения мышления, вычурное и дезорганизованное поведение;
• дефицитарные (негативные) – уплощение и ригидность аффекта, обеднение мышления, обрывы мыслей, признаки когнитивного дефицита, апато-абулические расстройства (редукция энергетического потенциала) и снижение побуждений, ангедонию, аутизацию и социальную запущенность.[3]

Конечные состояния характеризуются  шизофренной деменцией, проявляющейся  в виде нелепых выводов, бессмысленных  обобщений, легковесности и плоскости  суждений, отсутствии или неадекватности побуждений, отсутствии целенаправленности мышления, его согласованности с речью, затруднении формулирования новых понятий, невозможности различать абстрактное и конкретное, неадекватности ассоциаций.

2. Формы шизофрении

В зависимости от ведущего психопатологического синдрома в клинической картине болезни выделяют параноидную, гебефреническую, кататоническую и простую формы шизофрении.

Параноидный тип F20.0 характеризуется преобладанием галлюцинаторно-параноидных картин, более поздним, по сравнению с другими формам, началом, менее выраженными дефицитарными симптомами. Болезнь начинается преимущественно в юношеском и в первой половине зрелого периода жизни. Развивается она чаще медленно, непрерывно, с периодическими обострениями. [5]

Развитие болезни делят на три  этапа:

1. Паранойяльный - на первых этапах болезни сверхценные и бредовые идеи нередко правдоподобны, и окружающие расценивают их как одержимость или чудачество. Кроме бреда у больного выявляется склонность к излишней детализации в мышлении, нестандартность ассоциаций, патологический символизм.
2. Параноидный – бредовые идеи начинают носить разнообразный характер, они систематизируются в единую бредовую концепцию. Наблюдаются отрывочные иллюзии и галлюцинации (обычно слуховые псевдогаллюцинации), появляется синдром психического автоматизма. Мышление начинает носить резонерский характер с неологизмами, персеверациями, паралогическими соскальзываниями, наплывами и обрывами мыслей. Развивается эмоциональная холодность. Хотя больной сохраняет способность к правильной бытовой ориентировке, профессиональные навыки.
3. Парафренный – бредовые идеи приобретают гротескно-абсурдный характер (бредовые идеи величия сочетаются с бредовыми идеями преследования), возникают галлюцинации, усиливается разорванность мышления, утяжеляется абулия (потеря инициативы, безволие), резко обозначается эмоциональная тупость.[2]

Гебефренический тип F20.1 характеризуется примитивными, дезорганизованными формами поведения, расторможенностью. Расстройства мышления затрудняют контакт с реальностью, внешний вид соответствует распаду поведения, мимика неадекватна. Начинается чаще в подростковом и юношеском возрасте, обычно с эмоционального уплощения, абулических, поведенческих расстройств, когнитивного снижения.[5.2]

Болезнь протекает обычно приступообразно  и достаточно быстро приводит к выраженному психическому дефекту. Приступ болезни сопровождается приподнятым настроением, дурашливостью, неадекватными и неуместными ужимками, гримасничаньем, вычурности походки, жестов и мимики. В высказываниях звучат отрывочные бредовые идеи, появляются элементы разноплановости и разорванности суждений, отмечаются галлюцинаторные эпизоды. С повторением приступов быстро нарастает разорванность мышления, эмоциональная тупость и абулия.[2]

Кататонический тип F20.2 характеризуется двигательно-волевыми нарушениями моторики, причем возбуждение и ступор могут часто сменять друг друга. Болезнь может начаться в любом возрасте. Течение ее часто приступообразное. Развивается кататонический ступор с мутизмом, наблюдается симптом «воздушной подушки», явления каталепсии («восковая гибкость»), стереотипии слов и движений, эхосимптомы, негативизм. Эпизодически возникают галлюцинации, бредовые высказывания, эмоциональная амбивалентность и неадекватность. Нарастает разорванность мышления, эмоциональная тупость и абулия.

Недифференцированный тип F20.3 - присутствуют психотические симптомы, но не выполняются критерии параноидного, гебефренного или кататонического типа.

Остаточный тип F20.5 - есть позитивные симптомы, но они слабо выражены.

В МКБ выделены ещё два подтипа:

Постшизофреническая депрессия: депрессивный эпизод, возникающий после редукции шизофренической симптоматики, с возможным наличием некоторых симптомов шизофрении в ослабленной форме (F20.4).

Простая шизофрения: развивающиеся исподволь негативные симптомы, постепенно принимающие тяжелую форму, в отсутствие истории психотических эпизодов (F20.6). Галлюцинаторно-параноидные и кататонические симптомы отсутствуют. Больные постепенно утрачивают жизненную энергию и психическую активность, поведение становится аутистичным. [4]

4. Типы течения шизофрении

Наиболее типичны варианты классификации  шизофрении по темпам течения: непрерывнотекущая, приступообразно-прогредиентная, периодическая (реккурентная).

Непрерывнотекущая шизофрения развивается с развертыванием неврозоподобных, бредовых, галлюцинаторных, гебефренических и кататонических синдромов. Исходы, особенно при злокачественных вариантах, неблагоприятные.

В зависимости  от прогредиентности (постепенном развитии психической болезни с нарастанием  клинических симптомов) выделяют вяло протекающую, прогредиентную и злокачественную шизофрении.

Грубопрогредиентная (злокачественная) шизофрения. Больные грубопрогредиентной шизофренией составляют 5—8% от всех больных шизофренией. Эта шизофрения начинается, как правило, в подростково-юношеском возрасте (до 20 лет). Начало болезни постепенное. В инициальном периоде появляются и медленно усиливаются признаки шизоидизации личности в виде некоторого эмоционального однообразия, снижения активности, сужения круга интересов, трудностей общения, чудаковатости, странностей поведения.

Далее наступает  манифестация психоза. Возникают и  быстро нарастают разнообразные  продуктивные психотические расстройства: кататонические, гебефренные, галлюцинаторно-параноидные. Параллельно быстро прогрессируют негативные изменения личности: апатия, снижение энергетического потенциала, аутизм, формальные расстройства мышления.

На основе преобладания тех или иных продуктивных расстройств  различают злокачественную кататоническую, гебефреническую, параноидную и простую формы грубопрогредиентной шизофрении.

При злокачественной  простой форме состояние определяется неуклонно нарастающими негативными  расстройствами: эмоциональной тупостью, бездеятельностью, аспонтанностью, нарушениями  речи, вплоть до речевой разорванности. Формируется тяжелый апато-абулический синдром. Временно могут появляться кататонические, галлюцинаторно-параноидные расстройства.[3]

Динамика злокачественной  шизофрении катастрофическая. Современные  методы терапии в большинстве  случаев не позволяют добиться не только ремиссии, но и сколько-нибудь стойкой приостановки эндогенного процесса. В течение 2-5 лет наступает конечное состояние: своеобразное шизофреническое слабоумие в форме эмоционально-волевого опустошения, грубых расстройств речи, влечений, поведения. Глубокий эмоционально-волевой дефект сочетается с остаточной кататонической, галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Конечное состояние сохраняется всю последующую жизнь.

Среднепрогредиентная  параноидная шизофрения. Эта форма шизофрении чаще всего развивается в возрасте от 25 до 40 лет.Начало болезни медленное. Инициальный период, продолжающийся часто многие годы, характеризуется появлением фобий, обсессий, сенестопатий, отрывочных бредовых идей. Уже в инициальном периоде нередко выявляются негативные изменения личности. В дальнейшем наступает манифестация болезни. Ее прогрессирование в типичных случаях проходит несколько последовательных этапов: паранойяльный, параноидный и парафренный. Нередко выделяют еще один, заключительный этап: распад галлюцинаторно-параноидных расстройств и выявление грубого психического дефекта.