Шизофрения

На манифестном (паранойяльном) этапе постепенно или  остро (по типу «озарения») возникает  систематизированный бред ревности, преследования, сутяжный, изобретательства или реформаторства, который медленно прогрессирует в течение нескольких лет. На следующем, параноидном этапе возникают вербальные галлюцинации, постепенно трансформирующиеся в псевдогаллюцинации. Появляются психические автоматизмы и чувственный бред воздействия. В итоге формируется синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма). Наступление парафренного этапа выражается в присоединении к проявлениям синдрома психического автоматизма фантастического бреда величия.

Параллельно с  прогрессированием хронических галлюцинаторно-параноидных расстройств постепенно нарастают негативные изменения личности. На заключительном этапе негативные расстройства достигают степени глубокого психического дефекта. Галлюцинаторно-бредовые расстройства утрачивают синдромальную завершенность, распадаются. Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется сочетанием апато-абулического симптомокомплекса, остаточных галлюцинаторно-бредовых проявлений и шизофазии (комбинация симптома монолога, т.е. спонтанной многоречивости, и разорванной речи).

Следует отметить, что в некоторой части случаев  течение параноидной шизофрении бывает более благоприятным. Болезнь останавливается в своем развитии на парафренном этапе. Изменения личности не носят выраженного характера. Поведение больных остается относительно упорядоченным, несмотря на массивность галлюцинаторно-параноидных расстройств.

Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения составляет от 17 до 35% всех учтенных случаев шизофрении и занимает второе место по частоте после приступообразно-прогредиентной формы. Характеризуется крайне медленным прогрессированием дефицитарных изменений личности, никогда не достигающих степени шизофренического слабоумия.

Начало болезни  часто настолько незаметное, постепенное, что его сроки установить не удается. Появляются и очень медленно нарастают некоторое эмоциональное однообразие, определенное снижение активности, аутистические тенденции, сужение круга интересов, отдельные странности, чудачества в поведении, резонерская окраска, витиеватость мышления и речи.

Столь же постепенно прогрессируют те или иные продуктивные непсихотические расстройства: фобии, обсессии, истероподобная симптоматика, деперсонализация, сенестопатически-ипохондрические  расстройства, хроническая субдепрессия, сверхценные интересы и увлечения или стойкие нарушения поведения возбудимого, истерического, психастенического типа. Эпизодически могут возникать отрывочные бредовые идеи, галлюцинации, отдельные психические автоматизмы.

В зависимости  от преобладания продуктивной симптоматики, напоминающей проявления неврозов, или сходных с психопатиями стойких расстройств поведения, различают неврозоподобный и психопатоподобный варианты вялотекущей шизофрении.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения характеризуется обострениями, особенно осенью и весной. Она может быть представлена параноидной, кататонической и простой формой.

Шубообразная  шизофрения (schub – сдвиг) - самая частая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообрано-прогредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмещении двух вариантов течения - непрерывного и периодического.

В инициальном  периоде появляются и постепенно прогрессируют типичные для шизофрении негативные изменения личности, а  в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навязчивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы. Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, кататоно-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлюцинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы. Каждый приступ сопровождается личностным сдвигом, т.е. углублением негативных изменений личности и усилением постоянных продуктивных нарушений.

У части больных  шубообразной шизофренией негативные изменения личности и хронические  продуктивные расстройства медленно прогрессируют  и в интервалах между приступами.

Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глубина формирующегося психического дефекта значительно варьируют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злокачественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других - по малой выраженности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей шизофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту. Большинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежуточное положение между этими крайними вариантами.

Рекуррентная (периодическая) шизофрения течет в виде клинически очерченных приступов продуктивных психических расстройств и приводит, как и вялотекущая шизофрения, к неглубоким изменениям личности.

Приступы рекуррентной шизофрении имеют разную клиническую  структуру. Аффективные приступы проявляются  депрессией или манией разной степени  выраженности. Аффективно-параноидные приступы тоже бывают двух видов: депрессивно-параноидные и маниакально-параноидные. Расстройства настроения при этих приступах сочетаются с бредом воздействия, инсценировки, антагонистическим бредом, иногда с бредом величия, а также с психическими автоматизмами, ложными узнаваниями, вербальными псевдогаллюцинациями.

Иногда приступы периодической шизофрении длятся всего  несколько дней, чаще они продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев. Количество их тоже варьирует в широком диапазоне. Некоторые больные переносят в течение жизни всего один приступ, другие несколько, третьи более десяти приступов. У одних больных все приступы имеют сходную клиническую картину (однотипные приступы). У других - возникают клинически разные приступы. При этом удается проследить типичные тенденции в видоизменении приступов, первые онейроидно-кататонические приступы сменяются аффективно-бредовыми и далее - аффективными, или выявляется обратная последовательность видоизменения приступов (от аффективных к онейроидно-кататоническим).

Выделяют особую разновидность  рекуррентной шизофрении — циркулярную  шизофрению, при которой возникают  только аффективные (маниакальные, депрессивные) приступы и которую бывает трудно отграничить от маниакально-депрессивного психоза.

После первого, второго приступа часто  не удается выявить какие-либо изменения  личности. Последующие приступы в  большинстве случаев сопровождаются легкими негативными изменениями  личности, которые несколько усиливаются  от приступа к приступу, но никогда не достигают степени выраженного психического дефекта. У некоторых больных после одного - двух приступов наступает стойкая, длящаяся десятилетиями интермиссия, при которой какие-либо последствия перенесенного психоза не определяются. Такиеинтермиссии квалифицируют как практическое выздоровление.

Следует отметить, что часть отечественных и зарубежных психиатров выделяют случаи рекуррентной шизофрении с наиболее благоприятным течением (не приводящие к клинически определяемым изменениям личности) в особую группу шизоаффективных психозов и отводят им промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

К особым формам шизофрении относят паранойяльную и фебрильную.

Сущность паранойяльной шизофрении заключается в возникновении и многолетнем существовании систематизированного бреда. У одних больных бред развивается остро - по типу «озарения», у других постепенно - на основе предшествующих сверхценных идей.

Клинические проявления паранойяльной  шизофрении обладают значительным сходством с паранойяльным этапом параноидной шизофрении. Отличие состоит в том, что при паранойяльной шизофрении картина болезни на всем ее протяжении ограничивается систематизированным бредом. Перехода паранойяльного синдрома в параноидный не происходит.

Паранойяльная шизофрения проявляется  бредом преследования, физического  недостатка, ипохондрическим, изобретательским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом. У многих больных бред монотематичен. Патологические идеи прогрессируют  крайне медленно. Спустя десятилетия бред может подвергнуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде резидуальных или «инкапсулированных» (в значительной мере утративших актуальность) бредовых идей. Типичные для шизофрении негативные изменения личности удается выявить не всегда.

Фебрильной  шизофренией (смертельной кататонией, гипертоксической шизофренией) называют острые приступы онейроидной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами. Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения, возникают подъемы температуры тела до 38-40°С длительностью до 2 недель. Температурная кривая не соответствует типичным колебаниям температуры при соматических и инфекционных заболеваниях. Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда буллезные высыпания, изъязвление кожных покровов.

В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроидное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с  глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двигательным возбуждением, ограниченным постелью. Возможно появление хореиформных гиперкинезов.

Обычно через несколько недель наступает ремиссия. В редких случаях  возможен летальный исход. Иногда больной  переносит несколько приступов фебрильной шизофрении.

1. Течение

Случаи раннего начала шизофрении обозначают как детская шизофрения – дебют часто в подростковом возрасте (до 18 лет), редко до 13 лет. Чем  более ранним является возраст начала, тем больше преобладание больных мужского пола. В клинической картине преобладают слуховые галлюцинации, уплощенный или неадекватный аффект, бредовые расстройства, формальные нарушения мышления и зрительные галлюцинации. Тонкими диагностическими признаками являются разнообразные аномалии вегетососудистых реакций, нарушения циркадного ритма, питания и выделительных функций, конституциональная дисплазия, недифференцированность и повышенная чувствительность реакций на внешние стимулы, моторная атаксия, трудности приобретения новых поведенческих навыков, вычурность движений оральной мускулатуры, повышенная зависимость от окружающих, деревянный, механический голос, негармоничность развития функций восприятия, мышления и речи, проблемы собственной идентичности, ориентировки во времени и пространстве.

Диагностику затрудняет сложность  различения преморбидных особенностей личности (факторов риска) и собственно симптомов, а также то, что ребенок  часто не владеет в достаточной  мере вербальными и когнитивными навыками, чтобы выражать симптомы, как это делают взрослые. Прогноз тем хуже, чем раньше возраст начала и чем больше выражены в преморбиде черты интроверсии и когнитивные аномалии.

Ранними предвестниками болезни могут  служить манифестации психоза на протяжении нескольких недель или месяцев. Тут проявляются астено-ипохондрические, психопатоподобные симптомы, тревожные эпизоды. Заострение шизоидных черт личности сочетается с неадекватными аффективными реакциями, снижением побуждений и продуктивности в работе или учебе.

После первого проявления болезни классическим течением шизофрении считаются периодические обострения, часто провоцируемые социальными стрессами, разделяемыми промежутками ремиссий, в которых все более явственно проступает остаточная продуктивная, нарастающая дефицитарная симптоматика и ранимость к психосоциальным стрессорам. За обострением часто следует эпизод постпсихотической депрессии.

В среднем 5-6 лет от проявления психоза  острота продуктивной симптоматики несколько снижается, и на первый план могут выступить признаки дефекта. Достаточно типичное и безремиссионное постоянное течение болезни.[5]

Особенностью психического дефекта  при шизофрении, в отличие от деменции при органическом поражении головного  мозга, является не только его структура, но и относительная обратимость. Совершенно неожиданно у людей с многолетними признаками такого дефекта может временно наступать резкое улучшение, при котором упорядочиваются мышление и речь больных, они неплохо ориентируются в ситуации, проявляют сохранность прошлых знаний, проявляют определенный интерес к происходящему. Ремиссия редка и кратковременна.

И в характере нарушений психических  процессов, и в своеобразии дезинтеграции  личности больных шизофренией обнаруживаются черты расщепления психики. Из нарушений  мышления к явлениям расщепления  можно отнести неопределенность и двойственность оценки такими людьми значений слов, фраз и действий окружающих, как бы несовпадение и противоречивость «явного» и «замаскированного» смысла, что порождает двойственную ориентировку в окружающем: обстановка трактуется одновременно такой, как в реальности, и как подделка под нее со скрытым смыслом (дереализация); это и двойная ориентировка в окружающих людях, проявляющаяся в бреде и иллюзиях двойников, и двойная ориентировка в собственной личности (бред метаморфозы). К явлениям расщепления относятся и признаки синдрома психического автоматизма, при котором человек чувствует себя марионеткой в чужих руках, материальным носителем чужих, «вложенных» в него мыслей, чувств и желаний, и убежден в том, что таким образом через него действует кто-то посторонний, полностью овладевая и управляя им.

Расщепление в сфере эмоций проявляется  в виде амбивалентности переживаний, несоответствия выражения эмоций характеру  переживаний.

Расщепление волевых процессов  у больных выражается в явлениях амбитендентности, в наличии достаточно высоких интеллектуальных возможностей и в то же время отсутствии реализации этих возможностей в конкретных обстоятельствах.[2]

5. Диагноз