Сердечно -лёгочная реанимация у детей

Показаниями к открытому массажу  сердца являются:

1. Остановка сердца во время операций на грудной или брюшной полости;
2. Наличие перикардиальной тампонады сердца;
3. Напряженный пневмоторакс;
4. Массивная тромбоэмболия легочной артерии
5. Множественные переломы ребер, грудины и позвоночника;
6. Деформация грудины и/или грудного отдела позвоночника;
7. Отсутствие признаков эффективности закрытого массажа сердца в течение 2,5-3 минут.

Необходимо отметить, что во многих зарубежных руководствах данный способ обеспечения кровотока  при проведении реанимационных мероприятий  у детей не поддерживается, а Американская Ассоциация Здоровья считает, что показанием к нему у педиатрических пациентов  является только наличие проникающего ранения грудной клетки, да и то при условии, что состояние больного резко ухудшилось в больнице.

Итак, обеспечение  свободной проходимости дыхательных  путей, искусственная вентиляция легких и поддержание искусственного кровотока  составляют этап первичной сердечно-сосудистой реанимации (или реанимации в объеме АВС). Критериями эффективности мероприятий, проводимых при оживлении больного, являются:

1. Наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины;
2. Адекватная экскурсия грудной клетки и улучшение цвета кожных покровов;
3. Сужение зрачков и появление реакции на свет.

Второй раздел “азбуки Сафара” носит название “Восстановление самостоятельного кровообращения” и также состоит из трех пунктов:

D - Drug (медикаменты).

E - ECG (ЭКГ).

F - Fibrillation (дефибрилляция)

D - Первое, что должен учитывать врач, проводящий реанимацию - медикаментозная терапия не заменяет ИВЛ и массаж сердца; она должна проводиться на их фоне.

Пути  введения лекарственных  препаратов в организм больного, находящегося в состоянии клинической смерти, требуют серьезного обсуждения.

До тех пор, пока не обеспечен доступ к сосудистому  руслу, такие медикаменты, как адреналин, атропин, лидокаин могут быть введены  эндотрахеально. Лучше всего подобную манипуляцию осуществлять через  тонкий катетер, введенный в эндотрахеальную  трубку. Лекарственное вещество в  трахею можно ввести и через конио- или трахеостому. Всасывание препаратов из легких при наличии достаточного кровотока происходит почти так  же быстро, как и при их внутривенном введении.

При осуществлении данной методики должны соблюдаться  следующие правила:

• для лучшей всасываемости медикамент должен быть разведен в достаточном объеме воды или 0,9% раствора NaCl;
• дозу лекарственного вещества необходимо увеличить в 2-3 раза (правда, некоторые исследователи считают, что доза вводимого в трахею медикамента должна быть выше на целый порядок.);
• после введения препарата необходимо произвести 5 искусственных вдохов для его лучшего распространения по легким;
• сода, кальций и глюкоза вызывают серьезные, иногда необратимые повреждения легочной ткани.

Кстати, всеми  специалистами, занимающимися изучением  данной проблемы, отмечен тот факт, что при эндотрахеальном введении любой препарат действует дольше, чем при внутривенном.

Показания к  внутрисердечному введению медикаментов с помощью длинной иглы в настоящее  существенно ограничены. Частый отказ  от этого метода обусловлен достаточно серьезными причинами. Во-первых, игла, которой осуществляют пункцию миокарда, может повредить его настолько, что при последующем массажа  сердца разовьется гемиперикард с тампонадой сердца. Во-вторых, игла может повредить  легочную ткань (следствием чего станет пневмоторакс) и крупные коронарные артерии. Во всех этих случаях дальнейшие реанимационные мероприятия не принесут успеха.

Таким образом, вводить препараты внутрисердечно нужно только тогда, когда ребенок  не интубирован и доступ к венозному  руслу не обеспечен в течение 90 секунд. Пункцию левого желудочка  производят длинной иглой (6-8 см) с  присоединенным к ней шприцем, содержащим лекарственное средство. Укол делают перпендикулярно поверхности грудины  у левого ее края в четвертом или  пятом межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. Проводя иглу вглубь, необходимо постоянно подтягивать  поршень шприца на себя. При проколе  стенок сердца ощущается небольшое  сопротивление с последующим  чувством “провала”. Появление крови  в шприце свидетельствует о нахождении иглы в полости желудочка.

Большинством  зарубежных авторов рекомендуется  внутрисердечное введение медикаментов только при проведении открытого  массажа сердца при визуальном коньроле и с помощью обычной инъекционной, тонкой иглы.

Внутривенный путь введения лекарственных препаратов является наиболее предпочтительным при проведении СЛР. При возможности желательно использовать центральные веры. Это правило особенно актуально при проведении реанимации у детей, так как пункция периферических вен у данного контингента больных может быть достаточно затруднена. Кроме того, у пациентов в состоянии клинической смерти кровоток на периферии, если и не отсутствует полностью, то крайне мал. Этот факт дает основания сомневаться в том, что вводимый препарат быстро достигнет точки приложения своего действия (нужного рецептора). Еще раз подчеркиваем, что, по мнению большинства специалистов, во время реанимации на попытку пункции периферической вены у ребенка нельзя тратить больше 90 секунд - после этого следует перейти к иному пути введения препаратов.

Внутрикостный путь введения лекарственных средств при реанимации является одним из альтернативных доступов к сосудистому руслу.или критических состояниях. Данный метод не получил широкого распространения в нашей стране, однако известно, что при определенном оснащении и наличии у реанимирующего необходимых практических навыков внутрикостный способ значительно сокращает время, необходимое для доставки медикамента в организм больного. По венозным каналам из кости имеется прекрасный отток, и препарат, введенный в кость, быстро оказывается в системном кровотоке. Необходимо отметить, что вены, находящиеся в костном мозге, не спадаются. Для введения лекарственных веществ наиболее часто используются пяточная кость и передневерхняя ость подвздошной кости.

Все медикаментозные  средства, применяемые при проведении реанимации подразделяются (в зависимости  от срочности их введения) на препараты 1-й и 2-й группы.

Адреналин уже  в течение долгих лет удерживает первенство среди всех лекарственных  средств, используемых при реанимационных мероприятиях. Его универсальный  адреномиметический эффект способствует стимуляции всех функций миокарда, повышению диастолического давления в аорте (от которого зависит коронарный кровоток), расширению мозгового микроциркуляторного  русла. По данным экспериментальных  и клинических исследований ни один синтетический адреномиметик не имеет преимуществ перед адреналином. Доза данного препарата - 10-20 мкг/кг (0,01-0,02 мг/кг) Повторно препарат вводится через каждые 3 минуты. При отсутствии эффекта после двукратного введения, доза адреналина увеличивается в 10 раз (0,1 мг/кг). В дальнейшем эта же дозировка повторяется через 3-5 минут.

Атропин, будучи м-холинолитиком, способен устранять  тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый и атриовентрикулярный  узел. Кроме того, возможно, он способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Препарат применяется на фоне проводимых реанимационных мероприятий при наличии единичных  сердечных сокращений в дозе 0,02 мг/кг. Следует иметь в виду, что меньшие  дозировки могут вызвать парадоксальный парасимпатомиметический эффект в  виде усиления брадикардии. Повторное  введение атропина допустимо через 3-5 минут. Однако, его суммарная доза не должна превышать 1 мг у детей  до 3 лет и 2 мг у более старших  пациентов, так как это чревато  отрицательным влиянием на ишемизированный  миокард.

Всякая остановка  кровообращения и дыхания сопровождается метаболическим и дыхательным ацидозом. Сдвиг pH в кислую сторону нарушает работу ферментных систем, возбудимость и сократимость миокарда. Именно поэтому  использование такого сильного антиацидотического средства, как гидрокарбонат натрия считалось обязательным при проведении СЛР. Однако исследования ученых выявили  ряд опасностей, связанных с применением  данного препарата:

• рост внутриклеточного ацидоза из-за образования СО₂ и, как следствие этого, снижение возбудимости и сократимости миокарда, развитие гипернатриемии и гиперосмолярности с последующим уменьшением коронарного перфузионного давления;
• смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, из-за чего нарушается оксигенация тканей;
• инактивация катехоламинов;
• снижение эффективности дефибрилляции.

В настоящее время  показаниями к  введению гидрокарбоната натрия являются:

1. Остановка сердца на фоне тяжелого метаболического ацидоза и гиперкалиемии;
2. Затянувшаяся сердечно-легочная реанимации (более 15-20 минут);
3. Состояние после восстановления вентиляции и кровотока, сопровождающееся документально подтвержденным ацидозом.

Доза препарата - 1 ммоль/кг массы тела (1 мл 8,4% раствора /кг или 2 мл 4% раствора / кг).

В начале 90-х  годов было установлено, что нет  доказательств положительного влияния  препаратов кальция на эффективность  и исходы сердечно-легочной реанимации. Наоборот, повышенный уровень ионов  кальция способствует усилению неврологических  расстройств после ишемии мозга, так как способствует усилению его  реперфузионных повреждения. Кроме  того, кальций вызывает нарушение  продукции энергии и стимулирует  образование эйкосаноидов. Поэтому  показаниями к применению препаратов кальция при проведении реанимации являются:

1. Гиперкалиемия;
2. Гипокальциемия;
3. Остановка сердца на фоне передозировки антагонистов кальция;

Доза CaCl₂ - 20 мг/кг, кальция глюконата - в 3 раза больше.

При фибрилляции  сердца в комплекс медикаментозной  терапии включается лидокаин, которые  считается одним из лучших средств  для купирования данного состояния. Его можно вводить как до, так  и после проведения электрической  дефибрилляции. Доза лидокаина у  детей - 1 мг/кг (у новорожденных - 0,5 мг/кг) В дальнейшем возможно применение поддерживающей инфузии со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.

К медикаментозным  средствам второй группы относятся  допамин (1-5 мкг/кг/мин при уменьшенном  диурезе и 5-20 мкг/кг/мин - при сниженной  сократимости миокарда), глюкокортикоидные  гормоны, кокарбоксилаза, АТФ, витамины С, Е и группы В, глютаминовая кислота, инфузии глюкозы с инсулином.

Для обеспечения  выживаемости пациентов должна быть применена инфузия изотонических  коллоидов или кристаллоидов, не содержащих глюкозу.

По данным некоторых  исследователей хороший эффект при  проведении реанимационных мероприятий  могут оказать следующие препараты:

- орнид в дозе 5 мг/кг, повторная доза через 3-5 минут 10 мг/кг (при стойкой фибрилляции желудочков или тахикардии);

- изадрин в виде инфузии со скоростью 0,1 мкг/кг/мин (при синусовой брадикардии или атриовентрикулярной блокаде);

- норадреналин в виде инфузии со стартовой скоростью 0,1 мкг/кг/мин (при электромеханической диссоциации или слабой сократимости миокарда).

Е - электрокардиография считается классическим методом мониторинга сердечной деятельности при проведении реанимационных мероприятий. При различных обстоятельствах на экране или ленте электрокардиографа могут наблюдаться изолиния (полная асистолия), единичные сердечные комплексы (брадикардия), синусоида с меньшей или большей амплитудой колебаний (мелко- и крупноволновая фибрилляция). В отдельных случаях прибором может регистрироваться практически нормальная электрическая активность сердца, при отсутствии сердечного выброса. Такая ситуация может возникнуть при тампонаде сердца, напряженном превмотораксе, массивной тромбоэмболии легочной артерии, кардиогенном шоке и других вариантах резко выраженной гиповолемии. Данный вид остановки сердца называетсяэлектромеханической диссоциаций (ЭМД). Необходимо отметить, что по данным некоторых специалистов ЭМД встречается при сердечно-легочной реанимации более, чем у половины больных (правда, эти статистические исследования проводились среди пациентов всех возрастных групп).

F – (дефибрилляция). Естественно, что данный реанимационный прием используется только при подозрении на фибрилляцию сердца или при ее наличии (что можно установить со 100%-й уверенностью только с помощью ЭКГ).

Существует четыре вида дефибрилляции сердца:

- химическая

- механическая

- медикаментозная

- электрическая

Химическая дефибрилляция  заключается в быстром внутривенном введении раствора КСl. Фибрилляция  миокарда после данной процедуры  прекращается и переходит в асистолию. Однако, восстановить после этого  сердечную деятельность удается  далеко не всегда, поэтому этот метод  дефибрилляции в настоящее время  не используется.