Сахарный диабет

     Регулярная физическая активность рекомендована всем больным сахарным диабетом, но с учетом их состояния и сопутствующих заболеваний и хронических осложнений — диабетической нейропатии, ретинопатии, синдрома диабетической стопы. При указанных осложнениях вид, интенсивность и объем физических нагрузок существенно изменяются. При мышечной работе энергетическим ресурсом служит глюкоза. В первую очередь расходуется та глюкоза, которая в виде гликогена накапливается в мышцах. Затем используется глюкоза, которая в виде гликогена хранится в печени. Если мышцы расходуют глюкозу быстрее, чем она поступает из печени, или резервы гликогена исчерпаны, уровень глюкозы в крови снижается. У здорового человека поджелудочная железа в этом случае выделяет меньшее количество инсулина, что предотвращает чрезмерное снижение концентрации глюкозы в крови. Естественно, что у больного, которому вводится инсулин, эти процессы не скоординированы. Поэтому физическая нагрузка может вызвать гипогликемию.

     Понятие «физические нагрузки» широко: от домашней работы с помощью пылесоса до генеральной уборки квартиры с  мытьем полов, от спокойной прогулки до многочасовой работы на пригородном участке или беге на лыжах. Физической нагрузкой является и сексуальная активность. Этому виду нагрузки обычно уделяют мало внимания, хотя энергозатраты и расход глюкозы при них весьма значительны.

     Больной сахарным диабетом может заниматься многими видами любительского спорта. При стабильном течении болезни допустимы пеший туризм, игры с мячом, бадминтон, гимнастические упражнения, плавание, катание на велосипеде, коньках и лыжах (предпочтительно на короткие расстояния) и т. д.

     Не  рекомендуются связанные с неконтролируемыми ситуациями подводное плавание, альпинизм, авто-, мото- и авиаспорт, а также бокс, борьба, бег на длинные дистанции, лыжные гонки и ряд других видов спорта, требующих высокого напряжения с большими затратами энергии и ее источника — глюкозы.

     Имеет значение, с одной стороны, длительность и интенсивность физических нагрузок, с другой — исходный уровень глюкозы  в крови, который определяется дозой  инсулина или глюкозоснижающих таблетированных  препаратов и количеством съеденных  углеводов. Имеет значение и тренированность организма: чем она выше, тем экономичнее используется энергия при физических нагрузках, особенно спортивных. Установлено, что если эффективность использования энергии у начинающих спортсменов принять за 100%, то у мастеров спорта она составляет 240%. У последних меньший расход энергии обусловлен профессиональными навыками, позволяющими избегать ненужных движений и приемов.

     Для больных сахарным диабетом целесообразны, главным образом, умеренные и  дозированные физические нагрузки. Надо учитывать, что если до начала интенсивной или продолжительной нагрузки у больного была умеренная гипергликемия, то можно ожидать положительный эффект в отношении уровня глюкозы в крови. Если же у него была близкая к нормальным показателям концентрация глюкозы в крови, то излишняя нагрузка может привести к гипогликемическим состояниям.

     Отсюда  вытекает необходимость, во-первых —  дозированных физических нагрузок, во-вторых — соответствующих изменений  питания для предупреждения возможных  гипогликемических состояний.

     Американские  эндокринологи подчеркивают различия в питании больных сахарным диабетом, получающих инсулин, при внезапных  кратковременных физических нагрузках  и продолжительных плановых. Интенсивные  кратковременные нагрузки, как правило, требуют дополнительного приема быстро усваивающихся углеводов, тогда как длительная умеренная нагрузка требует добавочных доз инсулина и увеличения потребления углеводов, белков и жиров, то есть смешанной пищи. В зависимости от индивидуальных колебаний обмена веществ, одни больные нуждаются в дополнительном приеме пищи до, а другие — после физической нагрузки. Контролем служат уровни гликемии.

     При продолжительной плановой нагрузке надо учитывать, что чем она продолжительнее, тем вероятнее возникновение отсроченной гипогликемии в течение нескольких часов после нагрузки. Риск гипогликемии еще более повышается, если физические нагрузки имели место на свежем воздухе. Зная эти обстоятельства, больной должен наметить дополнительный прием пищи через некоторое время после активной работы.

     — При длительной физической нагрузке (ходьба на лыжах, генеральная уборка квартиры и др.) надо снизить суточную дозу инсулина на 50%. Потребность в  углеводах составит 30 —40 г в час. При двукратном снижении дозы инсулина необходимо дополнительное потребление углеводов из расчета 3 «хлебные единицы» (ХЕ) в час (т. е. 35 г углеводов в час) или 1 ХЕ (12 г углеводов) за 20 минут. После прекращения нагрузки нужна пища, содержащая углеводы на 1 —3 ХЕ.

     — При короткой, но интенсивной нагрузке (быстрое плавание, быстрый бег, быстрая езда на велосипеде и др.) надо, сохраняя прежнюю дозу инсулина, дополнительно принять 35 - 60 г углеводов, т. е. 3 - 5 ХЕ. В зависимости от интенсивности нагрузки это можно делать как до, так и после нее.

     — После занятий спортом или другого вида физической нагрузки потребность в инсулине оказывается сниженной на протяжении последующих 17 — 24 часов — в первые часы примерно на 50%, затем на 20%.

     — При гликемии более 14 ммоль/л физические нагрузки противопоказаны.

     Таким образом, высокие физические нагрузки требуют определения до и после  них концентрации глюкозы в крови. Важно измерение уровня гликемии, если очень жарко или, наоборот, холодно. Это объясняется тем, что высокая  или низкая температура воздуха  изменяет характер всасывания инсулина после его введения.

     Гипергликемия, выделение глюкозы с мочой (глюкозурия) и тем более появление ацетона  в моче (ацетонурия) во время и/или  после физической нагрузки свидетельствуют  о дефиците инсулина и преобладании процесса продукции глюкозы печенью над утилизацией глюкозы тканями. В данной ситуации нужно повысить содержание инсулина в крови и снизить или ликвидировать гипергликемию путем:

     — повышения дозы инсулина, активно  действующего в часы физической нагрузки;

     — введение дополнительной «подколки» инсулина короткого действия перед физической нагрузкой;

     — изменения количества углеводной пищи перед физической нагрузкой;

     — изменения места инъекций инсулина.

     Больному  с дефицитом массы тела целесообразно  увеличить дозы инсулина, а при избыточной массе тела — уменьшить количество углеводов.

     При оценке данных контроля уровня гликемии следует знать, что у некоторых  больных после физической нагрузки гипергликемия может быть следствием не дефицита, а напротив, избыточной дозы введенного инсулина. Это явление получило название «постгипогликемической гипергликемии», то есть увеличения уровня глюкозы в крови после ее низкого уровня. В связи с этим большое значение имеет самооценка больным своего состояния на выявление признаков гипогликемии во время физической нагрузки, но особенно — возможность непосредственного определения уровня глюкозы в крови.

     Уровень инсулина в крови и, следовательно, эффективность физической нагрузки зависят от места введения инсулина, который будет проявлять свое действие в период нагрузки. Известно, что в области активно работающих мышц всасывание инсулина идет значительно интенсивнее и уровень инсулина в крови при введении препарата в работающие участки тела (например, бедро при ходьбе, беге или езде на велосипеде) будет существенно выше. В свою очередь, выбор места инъекции зависит от желания достичь определенной степени «инсулинизации»: если известно или предполагается, что уровень инсулина в крови во время физических нагрузок недостаточен, то вводят инсулин вблизи работающих мышц. Если же уровень инсулина в крови достаточен, инъекции делают в те участки тела, мышцы которых не работают при данном виде нагрузки, — в руку при беге или под кожу живота при игре в теннис.

     Разные  больные сахарным диабетом совершенно по-разному реагируют на занятия спортом. Поэтому каждый больной должен выработать свои собственные подходы к контролю влияния спортивных нагрузок на показатели течения диабета. При занятиях спортом должна быть тщательно отрегулирована доза введенного инсулина, чтобы предотвратить гипогликемические состояния или диабетический кетоацидоз.

     ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ.

     Лечение инсулином преследует задачу максимально  возможной компенсации углеводного  обмена, предотвращения гипо- и гипергликемии  и профилактики, таким образом, осложнений сахарного диабета. Лечение инсулином является жизненно необходимым лицам с диабетом 1-го типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом 2-го типа.

     Показания для назначения инсулинотерапии:

1. Сахарный диабет 1-го типа
2. Кетоацидоз, диабетическая гиперосмолярная, гиперлакцидемическая комы.
3. Беременность и роды при сахарном диабете.
4. Значительная декомпенсация сахарного диабета 2-го типа.
5. Отсутствие эффекта от лечения другими способами сахарного диабета 2-го типа.
6. Значительное снижение массы тела при сахарном диабете.
7. Диабетическая нефропатия.

     В настоящее время существует большое  количество препаратов инсулина, различающиеся  по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, продлённые), по степени  очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генноинженерные, и пр.)

     Инсулин выпускается в концентрациях 40МЕ/ml и 100ME/ml. В России в настоящее время  наиболее распространена концентрация 100 ME/ml, инсулин распространяется во флаконах объёмом 10 ml или в картриджах для шприц-ручек объёмом 3 ml.

     Несмотря  на то, что инсулины разделяются по продолжительности действия на короткого действия и продлённого, время действия инсулина у разных людей индивидуально. В связи с этим подбор инсулинотерапии требует стационарного наблюдения с контролем уровня гликемии, и подбора адекватных метаболизму, диете, физической нагрузке доз инсулина. При подборе инсулинотерапии следует добиваться максимально возможной компенсации углеводного обмена, чем менее значительными будут суточные колебания уровня глюкозы крови, тем ниже риск возникновения различных осложнений сахарного диабета.

     При отсутствии ожирения и сильных эмоциональных  нагрузок инсулин назначается в  дозе 0,5—1 единица на 1 килограмм  массы тела в сутки. Введение инсулина призвано имитировать физиологическую секрецию в связи с этим выдвигаются следующие требования:

1. Доза инсулина должна быть достаточна для утилизации поступающей в организм глюкозы.
2. Введённые инсулины должны имитировать базальную секрецию поджелудочной железы.
3. Введённые инсулины должны имитировать послеедовые пики секреции инсулина.

     В связи с этим существует так называемая интенсифицированная инсулинотерапия. Суточная доза инсулина делится между  инсулинами продлённого и короткого  действия. Продлённые инсулины вводятся, как правило, утром и вечером и имитируют базальную секрецию поджелудочной железы. Инсулины короткого действия вводятся после каждого приёма пищи, содержащей углеводы, доза может меняться в зависимости от хлебных единиц, съеденных в данный приём пищи.

     Важную  роль в подборе дозы инсулина короткого  действия играет расчёт суточных колебаний  инсулиновой потребности. В связи  с физиологическими особенностями  организма потребность инсулина для усвоения одной хлебной единицы  изменяется в течение суток и может составлять от 0.5 до 4 единиц инсулина на одну ХЕ. Для определения данных показателей необходимо произвести измерения уровня глюкозы крови после основных приёмов пищи, знать количество хлебных единиц съеденных в это время и дозу инсулина короткого действия, поставленную на это количество хлебных единиц. Рассчитывается соотношение количества хлебных единиц и количества единиц инсулина. Если уровень глюкозы крови после еды выше нормы, то на следующие сутки доза инсулина увеличивается на 1-2 единицы и рассчитывается, насколько изменился уровень гликемии на 1 единицу инсулина притом же количестве углеводов в данный приём пищи.

     Знание  индивидуальной инсулинопотребности является необходимым условием для полноценной компенсации углеводного обмена при лечении диабета с помощью интенсифицированной инсулинотерапии. Благодаря знанию индивидуальной потребности инсулина на 1 хлебную единицу, больной может эффективно и безопасно для себя корректировать величину дозы инсулинов короткого действия в зависимости от приёма пищи.

     Существует  также метод комбинированной  инсулинотерапии, когда в одной  инъекции вводится смесь инсулинов  короткой и средней или длинной  продолжительности действия. Данный метод применяется при лабильном  течении сахарного диабета. Преимущество его заключается в том, что он позволяет сократить число инъекций инсулина до 2—3 в сутки. Недостатком является невозможность полноценно имитировать физиологическую секрецию инсулина и, как следствие, невозможность полноценной компенсации углеводного обмена.