Сахарный диабет и беременность

Более грозное осложнение некетонемическая гиперосмолярная кома, характеризуется резкой гипергликемией, гиперосмолярностью и дегидратацией при отсутствии ацетонурии и нормальном или слегка повышенном содержании кетоновых тел в крови. Клиническая картина отличается от проявлений кетонемической комы отсутствием запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, нарушений дыхания типа Куссмауля, наличием выраженного психомоторного возбуждения.

При лаборатоном исследовании выявляю очень высокую гипергликемию и глюкозурию. Содержание кетоновых тел не увеличено, ацетон в моче отсутствует. Гипернатриемия, увеличение содержания мочевины в крови, повышение осмолярности крови.

Гипогликемическое состояние - наблюдается при передозировке инсулина, повышение чувствительности больных к инсулину или погрешность в диете (отсутствие поступления в организм углеводов к моменту максимального действия инсулина) приводит к уменьшению содержания сахара в крови. Клинически: бледность, беспокойство, чувство страха, слабость, ощущение голода, потливость, тремор конечностей, онемение кончика языка, учащение пульса. Далее нарушается координация движений, появляются смазанность речи, психомоторное возбуждение, судороги, помутнение сознания, тоесть развивается коматозное состояние. Это состояние, как правило, в течнии корткого промежутка времени. У некоторых развивается так быстро, что ни сама больная, ни окружающие не замечают ранних симптомов, и потеря сознания внезапная.

Диабетические микроангиопатии. Это генерализованные изменения в базальных мембранах мелких сосудов глазного дна, почек, кожи, мышц, нервов, ЖКТ и других органов. Клиническими проявлениями этого заболевания являются диабетическая ретинопатия и диабетический гломерулосклероз.

Различают несколько стадий. Вначале - микроаневризм, расширение вен сетчатки, образование эксудатов, далее кровоизлияние, снижение зрения. Наиболее тяжелой, необратимой является пролиферативная ретинопатия, приводит к отслойке сетчатки глаза и слепоте. Клинически: диабетический гломерулосклероз, является протеинурия, затем отеки, гипопротеинемия, гипертензия, почечная недостаточность, уремия. Основной мерой профилактики является полноценная компенсация сахарного диабета.

Во время беременности часто отмечается прогрессирование диабетической ретинопатии, а на фоне диабетического гломерулосклероза - тяжелые формы позднего токсикоза, возникает необходимость прерывать беременность. Условием ведения беременности является постоянное офтальмологическое наблюдение и тщательное исследование функции почек с дополнительными методами исследования.

По данным Г. А. Амнуэль (1977), у 5 из 51 женщин у кторых роды проведены черзестественного пути, течение раннего послеродового периода осложнилось кровотечением.

Анализируя характер и частоту осложнений родового акта в зависимости от тяжести заболевания и времени еговыявления, мы установили, что такие осложнения, как слабость родовой деятельности и затрудненное извлечение плечевого пояса плода, наиболее часто наблюдались у рожениц с ИЗСД, в основе этих осложнений лежит недостаточность энергетических резервов у больных ИЗСД, их быстрая истощаемость. Рождение крупных детей у вновь выявленных ИНСД.

1.7. Лечение сахарного диабета

Лечение СД является не менее сложной задачей, чем терапия других эндокринных заболеваний или нарушений обмена веществ. Выбор тактики лечения зависит от типа диабета, клинического течения, стадии развития болезни и др. Благодаря правильной терапии диабета мы не только продлеваем жизнь больному, но и задерживаем или предупреждаем развитие поздних осложнений диабета.

Он, в определенном смысле, неизлечимое заболевание, поэтому успех и эффективность терапии зависят не только от способности врача своевременно диагностировать болезнь и правильно рекомендовать лечение, но и от тех взаимоотношений, которые установились между врачом и больным, и от способности больного правильно осмыслить состояние своего здоровья и выполнить назначения врача.

Больной отказывается от привычек (курения, алкоголя,, обильной пищи и др.) Особоезначение придается обучению больных вводить самостоятельно инсулин. Больной должен:

- соблюдать диету;

- проводить самоконтроль за лечением;ъ

- уметь расчитать необходимую калорийность;

- освоить навыки определения глюкозурии и гликемии               (диагностическими полосками).

Задача: достижение компенсации СД по показателям не только углеводного и жирового обмена. Принцип лечения:  нормализация нарушенного обмена веществ, а критерием - компенсация нарушений обмена служат аглюкозурия и нормализация содержания глюкозы в сыворотке крови в течении суток. Терапия СД комплексная и включает в себя несколько компонентов:

1.                  Диету;

2.                  Применение лекарственных средств, в зависимости от характера диабета (инсулинотерапия - I тип и пероральные антидиабетические препараты при II типе);

3.                  Дозированную физическую нагрузку;

4.                  Обучение больного самоконтролю;

5.                  Профилактику и лечение поздних осложнений СД.

II.  методы исследований

2.1. Определение истинной глюкозы в периферической крови натощак

По данным Всемирной организации здравоохранения  (Женева,  1985) нормальный уровень глюкозы натощак в цельной венозной и капиллярной крови у лиц  молодого возраста составляет  3,5-5,7 ммоль/л (60-110 мг/дл), у лиц старше 50 лет - 4,4 -6,2 ммоль/л (80 -110 мг/дл). В пределах этих колебаний наличие нарушений толерантности к глюкозе и сахарного диабета маловероятно. Нормальный уровень глюкозы натощак в плазме у лиц молодого возраста - до 6,0 ммоль/л (110 мг/дл), у лиц старше 50 лет - до 6,6 ммоль/л (120 мг/дл), повышение уровня глюкозы у молодых лиц в венозной и капиллярной крови до 7,0 ммоль/л (125 мг/дл), а в плазме до 7,2 ммоль/л (130 мг\дл) и у лиц старше 50 лет соответственно в венозной и капиллярной крови до 7,2 ммоль/л (130 мг/дл), а в плазме до 7,8 ммоль/л (140 мг/дл) свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе. Наличие сахарного диабета в пределах данных колебаний сомнительно. При однократном определении концентрации глюкозы у молодых лиц в цельной венозной и артериальной крови выше 7,0 ммоль/л (125 мг/дл), а в плазме выше 7,2 ммоль/л (130 мг/дл), у лиц старше 50 лет в цельной венозной и капиллярной крови выше 7,2 ммоль/л (130 мг/дл), в плазме более 7,8 ммоль/л (больше140 мг) является достоверным признаком диабета.

Определение уровня глюкозы  в крови используется не только для диагностики, но также для оценки эффективности лечения и компенсации сахарного диабета. Сахарный диабет I типа (ИЗСД) считается  компенсированным, если уровень глюкозы  натощак  и в дневных колебаниях не превышает 10 ммоль/л. Критерии компенсации диабета II типа (ИНСД) более строгие: содержание глюкозы в крови натощак  не должно превышать  6 ммоль/л, а в дневных колебаниях 8,25 ммоль/л. При подозрении, основанном на аналитических данных, или при отнесении пациента по каким-либо признакам  к группе риска, однократное определение при отрицательном результате  не исключает возможности заболевания.

Не редки и ложноположительные результаты. Для подтверждения диагноза диабета у больного, не имеющего симптомов заболевания, желательно, чтобы поменьшей мере один  из дополнительных тестов дал результат, указывающий на наличие диабета. Если результат остается неясным, проводят пробу с нагрузкой глюкозой.             

2.2. Определение глюкозы в моче

При повышении уровня глюкозы  в крови выше 10,0 ммоль/л (180мг/дл) глюкоза обнаруживается в моче, что вместе с гипергликемией  является критерием явного сахарнго диабета. С возрастом почечный порог для глюкозы повышается. У лиц старше 50 лет  глюкоза  в моче появляется  при ее уровне свыше 12,0 ммоль/л (216 мг/дл). Дополнительное, но также весьма ценное значение в диагностике  имеет определение количества глюкозы  в суточной моче и в отдельных ее порциях (суточный глюкозурический профиль).

Отрицательный  результат  исследования мочи на сахар, тем более  в отдельных порциях мочи без соответственной нагрузки углеводами, не позволяет  исключить диабет. Это связано с тем что, тесные взаимоотношения  между почечным порогом для глюкозы и состоянием сосудистой системы у взрослых больных диабетом характеризуется отсутствием глюкозурии даже при наличии  гипергликемии. Аглюкозурия  еще не обозначает отсутствие диабета, а положительная реакция - его наличие.

У больных  с установленным диагнозом сахарного диабета определение глюкозурии проводят с целью оценки  эффективности лечения и в качестве дополнительного критерия компенсации, для чего необходимо высчитывать суточную глюкозурию в отдельных порциях мочи  по формуле глюкозурия (r) = объем мочи(л) х  содержание глюкозы в моче (r/л). Уменьшение суточной глюкозурии свидетельствует  об эффективности лечебных мероприятий. Критерием компенсации сахарного диабета II типа считается достижение аглюкозурии. При сахарном диабете I типа  допускается потеря с мочой 20 - 30 г глюкозы за сутки. Следует отметить, что  у больных сахарным диабетом может значительно измениться почечный порог  для глюкозы, что затрудняет  использование данных критериев.

В целях выбора правильного режима  введения противодиабетических препаратов целесообразно определять содержание глюкозы в трех порциях мочи.

2.3. Пероральные тесты, используемые для определения толерантности к глюкозе (ТТГ)

Эффективным методом выявления скрытых нарушений углеводного обмена, является тест толерантности к глюкозе (ТТГ), с помощью которого выявляются не только скрытые  и явные формы сахарного диабета, но и сомнительные результаты. В процессе динамического наблюдения за лицами  с пониженной толрантностью к глюкозе (имеющие сомнительные результаты ТТГ) регистрируется высокая частота скрытой или явной формы сахарного диабета.

ТТГ проводиться для установления диагноза у:

1) лиц с эпизодической или подтвержденной глюкозурией без клинических симптомов диабета (полиурия) и имеющих нормальные уровни глюкозы в крови натощак и после приема пищи;

2) пациентов с симптомами  диабета, но без глюкозурии  и с нормальным уровнем содержания глюкозы в крови;

3) лиц, имеющих устойчивую семейную предрасположенность к диабету, но не имеющих явного диабета;

4) больных с глюкозурией на фоне беременности, тиреотоксикоза, заболеваний печени и/или  инфекции;

5)  женщин, родивших крупных детей (4 кг) или лиц, имеющих большой вес при рождении;

6) больных нейропатией и ретинопатией не ясного происхождения.

Для проведения пробы, по крайней мере в течении 3 предшествующих дней, должен получать с пищей не менее 250г углеводов в день. За три дня до проведения пробы необходимо отменить лекарства. применение которых может повлиять на результат (салицилаты, оральные контрацептивы, тиазиды, кортикостероиды, эстрогены, никотиновую кислоту,фенотиазин, литий, метаперон, витамин С и др.), накануне исследования недопустимо употребление алкоголя. Тест противопоказан для перенесших в недавнем времени операцию, инфаркт миокарда, роды и у лиц с содержанием глюкозы в крови, взятой натощак, более 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).

Тест проводиться  утром натощяк (толерантность к глюкозе изменяется в течении суток) после 10 -14 часового голодания ( но не более 16 часов до проведения исследования). Во время проведения исследования запрещается употребление каких-либо жидкостей, кроме воды, нельзя есть, курить, желательно, чтобы испытуемый лежал или спокойно сидел (при проведении пробы возможно появление слабости, ощущение обморока, повышенного потоотделения, в этом случае исследование приостанавливается).

Выявление больных при массовых обследованиях в значительной степени опирается на результаты ТТГ, но по организационным причинам его проводят в несколько упрощенном виде, уменьшая количество проб (при активном выявлении больных можно ограничиться исследованием крови только через 2 часа после нагрузки). Многие исследователи считают наиболее информативным уровень гипергликемии через 1 час после нагрузки.

Для определения уровня глюкозы у обследуемого берется капиллярная кровь натощак, после чего он принимает перорально 75 г глюкозы в стакане теплого чая. Доза для детей - 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г. Через 60 и 120 мин проводят определение уровня гликемии. У здоровых лиц содержание глюкозы: натощак ниже 5,55 ммоль/л, через 60 мин - ниже 8,88, через 120 мин - ниже 6,66 ммоль/л.

Возраст представляет собой один из наиболее важных факторов, влияющих на результаты глюкозотолерантного теста. У лиц в возрасте старше 50 лет прогрессивно повышаются показатели теста на 1-ом и 2-ом часу. С учетом этого критерии пробы приведены в табл. 3.5.

Для получения дополнительной информации о состоянии углеводного обмена  вычисляют два показателя; гипергликемический и гипогликемический коэффициенты. Гипергликемический коэффициент  определяется как отношение содержания глюкозы через 60 мин (наибольшая величина) к ее уровню натощак. В норме он не должен превышать 1,7. Гипогликемический коэффициент - это отношение содержания глюкозы в крови  через 2 ч после нагрузки к уровню натощак (в норме - менее 1, 3). В том случае, если у больного не выявляется нарушений толерантности к глюкозе, но величина одного или обоих  коэффициентов превышает нормальные величины, кривая нагрузки глюкозой трактуется  как  “сомнительная”.