Сахарный диабет 2 типа с инсулин потребностью

      Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают  за небные дужки, не гиперемированы.

      Живот округлой формы, размеры не увеличены, симметричен, не вздут, пупок втянут. Кожных высыпаний, раздражения, шелушения в области живота не выявлено. Расширения венозной сети на передней стенке живота не наблюдается. Видимой перистальтики нет. Отграниченные выпячивания брюшной стенки при глубоком дыхании или натуживании отсутствуют.

      При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности, внизу притупление. Кист, флюктуации не выявлено.

      При поверхностной ориентировочной  пальпации симптома мышечной защиты не выявлено. Тонус мышц снижен. Симптом  Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения  прямой мышцы живота в области  белой линии не выявлено. Пупочное и наружное паховое кольца не расширены, пупочная и паховая грыжи отсутствуют. Послеоперационных грыж нет.

      При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе между средней и наружной третями левой пупочно-подвздошной линии на протяжении 8 см цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная не урчащая.

      Слепая  кишка пальпируется в правой  подвздошной области, безболезненная, подвижная.

     Поперечно-ободочная кишка  обычной консистенции,  на уровне пупка.

     При  пальпации желудка болезненности  нет. Большая и малая кривизны желудка помощью глубокой пальпации не определяются. Методом тихой перкуссии и стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определена на 4 см выше пупка.

      Со  стороны поджелудочной железы жалобы отсутствуют. При осмотре следов расчесов, геморрагий не выявлено. Вздутие  живота или выбухание его в  верхней половине не наблюдается. При  поверхностной пальпации симптома мышечной защиты не наблюдается. Болезненности  при пальпации в зоне Шоффара  и панкреатической точке Дежардена  не отмечается..

Перенесла аппендэктомию.

      Гепатобилиарная система.

      Жалоб нет. Брюшным тифом, малярией не болела.

      При осмотре кожи и слизистой оболочки желтухи нет. Следов расчесов, петехиальной сыпи, кровоизлияний, не обнаружено. Кожа на ладонях в областях  тенора и гипотенора и на стопах не изменена.

      Размеры абсолютной печеночной тупости по Курлову: 11см х 10см х 9см..

      При поверхностной пальпации области  правого подреберья, эпигастральной области и зоны проекции желчного пузыря болезненных ощущений не выявлено.  Печень пальпируется на уровне реберной дуги. Край печени плотный, округлый, безболезненный. 

      СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ 

      Жалоб нет. Болезненности при мочеиспускании, недержания мочи нет. Моча желтая, прозрачная.

      При общем осмотре признаков почечного  лица (одутловатость, припухшие отечные  веки, сужение глазной щели) не отмечается. При осмотре поясничной области  выпячиваний, гиперемии, отечности  кожных покровов нет.

      Почки не пальпируются. При пальпации почек  и трех мочеточниковых точек (реберно-позвоночная, верхняя и нижняя) болезненных  ощущений не наблюдается. Симптом Пастернацкого  отрицательный с обеих сторон.

      Мочевой пузырь перкуторно не выступает над  лонным сочленением, не пальпируется.

      СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ 

      Жалоб нет. Кожные покровы бледно-розовой  окраски, кровоизлияний на коже и  слизистых оболочках нет. Лимфатические  узлы на шее, над ключицами, в подмышечных  впадинах и паховых областях не визуализируются. Пальпируются поднижнечелюстные и  поверхностные шейные лимфоузлы  справа размером с крупную горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с  окружающими тканями. Другие лимфоузлы  не пальпируются.

      При пальпации и поколачивании плоских  костей и эпифизов трубчатых костей болезненные ощущения отсутствуют.

      Перкуссия селезенки.

      Длинник – 7 см.

      Поперечник  – 5 см.

      Селезенка не пальпируется, болезненности при  пальпации в области селезенки  не выявлено. При аускультации селезенки  шума трения брюшины нет. 

      ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА 

      Жалоб нет. При осмотре передней поверхности  шеи увеличения щитовидной железы не отмечается. Щитовидная железа не однородная, безболезненная.

      Симптоматического нарушения функции нет.

        Симптомы Дальримпля, Штельвага,  Мебиуса, Грефе, Кохера  отрицательные.

      Сахарный  диабет 2 типа с инсулин потребностью в стадии декомпенсации. 
 

ПЛАН  ОБСЛЕДОВАНИЯ 

      

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ крови на протромбин
5. Анализ крови на ТТГ
6. Анализ крови на С- пептид.
7. RW, ВИЧ.
8. УЗИ щитовидной железы.
9. УЗИ органов брюшной полости
10. Рентгенография органов грудной клетки
11. ЭКГ.
12. Консультация окулиста.
13. Консультация невропатолога.

 
 
 

     Данные  лабораторных и инструментальных методов  исследования.

Общий анализ крови   13.04.2010

Эритроциты (RB                      4.5 х 10*12                        3.900-4.700

Гемоглобин (НЬ)                      136.   г/л                        120.000 - 165.000

Гематокрит (Ht)                      38.5 %                       37.000-47.000

Лейкоциты (WBC)                   6.5 х 10*9                        4.000-8.000

Соэ                                     13 мм/час                        2.000 - 17.000

Тромбоциты (анализатор)       179 х  10*9/л                          150.000 - 400.000

Цветной показатель                 0.907

Лейкоцитарная формула:

п/я- 2 %, с/я- 39 %, Э-6 %, Лим-48 % Мон-3 %.  

Общий анализ крови   16.04.2010

Эритроциты (RBC)        4.4 х 10*12                        3.900-4.700

Гемоглобин (НЬ)                        140.   г/л                        120.000 - 165.000

Гематокрит (Ht)                       37.5 %                        37.000-47.000

Лейкоциты (WBC)                    5.5 х 10*9                        4.000-8.000

Соэ                                        4 мм/час                       2.000 - 17.000

Тромбоциты (анализатор)          200 х 10*9/л                       150.000 - 400.000

Цветной показатель                    0.957

Лейкоцитарная формула:

п/я- 2 %, с/я- 60 %, Э-7 %, Лим-33 % Мон-3 %.  

Биохимия  крови                 13.04.2010

Общий холестерин             5.8 mmol/l                           3.600-6.500

Триглицериды            2.06 mmol/l                           0.000 - 1.710

Общий белок                       7.2 г/дц                                      6 – 8.3

Мочевая кислота            7.7 mg/dl                           2.500 - 7.700

Креатинин                        77мкм/л

ACT                                    25.3                           5.000 - 34.000

АЛТ                                    30.2

Щелочная  фосфатаза           74.                              15.000 - 112.000

С-пептид-3.2 НвА1с-6.2%

ТТГ-2.6  

В плазме: К-4.6 ммоль/л.Na- 144 ммоль/л, Cl-115 ммоль/л 

Биохимия  крови                 16.04.2010

Общий холестерин             5.1 mmol/l                           3.600-6.500

Триглицериды            1.98 mmol/l                           0.000 - 1.710

Общий белок                       6.8 г/дц                                      6 – 8.3

Мочевая кислота            6.0 mg/dl                           2.500 - 7.700

Креатинин                        64 мкм/л

ACT                                    26.5                                      5.000 - 34.000

АЛТ                                    33.6

Щелочная  фосфатаза           69.                                        15.000 - 112.000

С-пептид-2.2 НвА1с-5.2%

ТТГ-2.2  

В плазме: К-5.6 ммоль/л.Na- 136 ммоль/л, Cl-105 ммоль/л 

Общий анализ мочи 13.04.2010г.

Удельный  вес: 1010

Цвет: соломенно-жёлтая

Прозрачность: слабо-мутная

Белок: нет

Сахар: 1.8%

Эпителий  плоский: 8-10 в поле зрения

Кетоновые тела: отриц.

Лейкоциты 4 в поле зрения

Анализ  крови на глюкозу  13.04.2010г.

9.00- 6.8

11.00- 7.2

17.00-7.9

Анализ  крови на глюкозу  13-14.04.2010г.

21.00-8.2

1.00-7.5

6.00-6.4

Анализ  крови на глюкозу  16.03.2010г.

15.00-5.9

17.00-6.3

19.00-5.4

Проба Реберга15.04.2010г.

Креатинин мочи:7956 мкмоль/л

Креатинин крови: 83 мкмоль/л

Фильтрация: 107 мл/мин.

Реабсорбция: 99%

Мин/диурез: 0.75 в мин. 

Протромбин(13.04.2010г.) 70,2

   RW,ВИЧ не обнаружено 

      УЗИ щитовидной железы.

Железа расположена  обычно по средней линии.

Размер перешейка (мм.) 0.35см.

Структура перешейка  диффузно неоднородная.

Правая  доля:

Размеры (см.) 1.8 *2.3*4.3*0.479

Объём (см*3) 8.527

Норма (см*3) 1.36-4.14

Контур: ровный

Дополнительная  информация: структура диффузно не однородная, повышенной эхогенности, мелкозернистая.

Левая доля:

Размеры (см.) 1.35*1.8*4.6*0.479

Объём(см*3) 5.354

Норма(см*3) 1.29-4.09

Контур:ровный

Дополнительная  информация: структура диффузно не однородная , повышенной эхогенности, мелкозернистая.

Суммарный объём (см*3) 13.088

Норма (см*3) 2.65-8.21

Заключение: Диффузно узловой зоб 1 степени..