Паспортная  часть

 Ф. И. О.: Новикова Вера Серафимовна

 Дата рождения: 08.08.1959 (50 лет)

 Пол: женский

 Национальность: русская

 Образование:  среднее специальное

Домашний адрес: Ленинский район Глухие поляны ул. Лобачевского, 62

Выполняемая работа и должность: ГУЗ ТОКБ, АХЧ, лифтовая служба; лифтер      

Дата поступления: 12.04.2010г.

Инвалид 3 группы

Клинический    диагноз: Сахарный диабет 2 типа с инсулин потребностью, декомпенсация.

Осложнения: Ожирение 1 ст.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма. Артериальная гипертония  степень 2,  стадия 2, риск 4. Узловой нетоксический зоб 1 степени. 

   

ЖАЛОБЫ

     При поступлении больная предъявляла жалобы на головокружение; головные боли усиливающиеся  к вечеру, повышение АД  до 160\100мм рт. ст, снижение зрения, слабость;  сухость и горечь во рту (возникающие при нарушении диеты); жажду; боли в правой икроножной мышце, левой лопаточной области, лучезапястных и плечевых суставах, судороги в стопах, отеки ног.

     На момент курации: Состояние улучшилось благодаря проводимой терапии, больная отмечает отсутствие жажды и уменьшение сухости и горечи во рту.

ANAMNESIS MORBI

Больная считает  себя больной с 1994 года, когда впервые был выявлен уровень гликемии 7,2 ммоль/л и появились зуд в области промежности, жажда. В период с 1994 по 2000 год принимала следующее лечение: тсп-предиан, манинил. В 2000 году в связи с ухудшением состояния и развитием декомпенсации была переведена на комбинированную терапию.  Неоднократно принимала лечение в эндокринологическом отделении ТОКБ. Последний раз была  госпитализирована в апреле 2009 года. Состояние больной ухудшилось в течении последних 3 месяцев, уровень сахара крови натощак 11 ммоль/л. В последнее время принимает глибомет по 1 таблетке 3 раза в день и инсулин левемир 18 и 20 ед. раз в день. В настоящее время госпитализирована для дообследования, коррекции лечения, перед МСЭ.    

ANAMNESIS VITAE 

Родилась 8 августа 1959 года, в семье рабочих.  В росте и развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет, закончила 10 классов , затем поступила в техникум.

Менструация началась в 13 лет, регулярные, беременностей 4, родов 2, абортов 2, в настоящее время менопауза ( с 48 лет).

Замужем с 22 лет, имеет двух дочерей, живут раздельно, взаимоотношения в семье хорошие. Условия быта удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Трудовую деятельность начала с 19 лет. В настоящее время  работает лифтером.

Вредные привычки отрицает.

Семейный анамнез: сахарный диабет у матери, отца и  брата.

Перенесенные  заболевания:  частые ОРВИ, корь, ветряная оспа, пиелонефрит  беременных, узловой  зоб( при цитологическом исследовании- колойдныйй зоб с признаками регресса, узел 17-1З мм). Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Аллергологический анамнез: на анальгин развивается крапивница. 

STATUS PRAESENS 

Общее состояние больной:   средней тяжести.

 Сознание:  ясное, на вопросы отвечает быстро и по существу.

Положение: активное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: гиперстенический тип конституции, больная повышенного  питания по         абдоминальному типу. Вес- 76 кг, рост 160 см, ИМТ= 31.

Температура тела: 36,8 С.

Кожные покровы: не изменены, обычной окраски, чистые, влажные. Область иньекций инсулина без особенностей. Ногти овальной  формы,  ломкость,   деформация   ногтевых  пластинок  отсутствует. Видимые  слизистые  оболочки  бледно-розового   цвета.   Подкожная   жировая  клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на животе ,на уровне пупка приблизительно 3,5 см.

Мышцы: развиты  удовлетворительно, атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Пальпаторно болезненности в мышцах не определяется. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.

Кости: визуально  деформации костей нет. Пальпаторно  и перкуторно болезненности не наблюдается.

Суставы: обычной  конфигурации, кожные покровы над  суставами обычной окраски. Ограничение  движений акттвных и пассивных в  лучезапястных и плечевых суставах..

Лимфатические узлы: поднижнечелюстные,  яремные,  паховые, шейные, затылочные не пальпируются.   

           СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 

     Осмотр. Нос: Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное.

     Гортань: Деформации и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.

     Грудная клетка: Форма грудной клетки бочкообразная. Увеличение поперечного и особенного переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 град), увеличение межрёберных промежутков, снижения эластичности грудной клетки, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Грудная клетка симметричная. Экскурсия грудной клетки - 8 см.

     Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные  движения симметричны. Частота дыхательных  движений 16 в минуту. Дыхание ритмичное, фазы вдоха и выдоха равнозначны  по времени.

     Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Снижения эластичности грудной клетки. Голосовое дрожание симметричное.

     Перкуссия легких

     Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук, хрипов нет.

     Топографическая перкуссия:

     Верхняя граница легких: справа слева

     высота  стояния верхушек спереди 4 см 4 см

     высота  стояния верхушек сзади уровень остистого отростка 7-го шейного позвонка

     Ширина  полей Кренига 9 см 9 см

     Нижняя  граница легких: 

     по  окологрудинной линии               6 межреберье                    -

     по  срединно-ключичной линии      7 ребро                              -

     по  передней подмышечной линии  8 ребро                     8 ребро

     по  средней подмышечной линии    9 ребро                     9 ребро

     по  задней подмышечной линии      10 ребро                  10 ребро

     по  лопаточной линии 11 ребро       10 ребро                  10 ребро

     по  околопозвоночной линии           остистый отросток 11 грудного позвонка

     Дыхательная экскурсия нижнего  края легкого:

     по  срединно-ключичной линии         3,5 см                          -

     по  задней подмышечной линии         5 см                           5 см   

     по  лопаточной линии                          3,5 см                        3,5см      

     Аускультация. Дыхание жесткое, хрипов нет. 
 

     СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

      Жалобы на одышку при физической нагрузке (быстрая ходьба), повышение артериального давления максимально до 160/80 мм. рт.ст. (адаптирована к 130/70 мм.рт.ст.) (препараты не принимает).

      При осмотре сосудов шеи видна  слабая пульсация сонных артерий. Пляски каротид нет. Венный пульс не обнаруживается, набухания шейных вен нет. Пульсации  аорты в яремной ямке не обнаружено.

      При осмотре грудной клетка «сердечного  горба», сердечного толчка, пульсации  восходящего отдела аорты справа от грудины, пульсации легочной артерии  не обнаружено.

      Верхушечный толчок при осмотре не выявляется, пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии.

      Пульсации в эпигастральной области нет.

      Перкуссия сердца.

      Границы относительной тупости  сердца:

      правая  – на 1см от правого края грудины;

      левая – по среднеключичной линии в V межреберье;

      верхняя – на уровне III ребра.

      Поперечник относительной тупости: 3+9=12 см. Конфигурация сердца не изменена.

      Границы абсолютной тупости  сердца:

      правая  – левый край грудины;

      левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии;

      верхняя – на уровне IV ребра.

      Поперечник  абсолютной тупости сердца – 6,5 см.

      Правая  и левая границы  сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

      Аускультация  сердца.

      Тоны  приглушенные. Частота сердечных  сокращений – 90 в минуту. Ритм правильный. Шумов, добавочных тонов нет.

     Исследование  сосудов.

      Жалоб нет. При осмотре и пальпации  височные, сонные, подключичные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии  и артерии стоп неизвитые, неузловатые, мягкие с эластичными  тонкими  стенками. Побледнения и похолодания  кожных покровов и стоп не наблюдается.

      Исследование  лучевых артерий: артерии неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими  стенками;  пульс одинаков на правой и левой артериях, ритмичный, с  частотой 80 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины.

      Капиллярный пульс не обнаруживается.

      При аускультации сонной и подключичной артерий выслушиваются два тона. Над другими артериями (плечевой, бедренной) тоны не выслушиваются. Двойной  тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье  над бедренной артерией не выслушивается.

      Артериальное  давление 150/100мм рт.ст. ЧСС 90 уд в мин.

      Поверхностные вены безболезненны, не расширенны, неизвитые, не набухшие, не утолщены, кожа над ними не гиперемирована. 

      ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 

      Жалобы  на периодические запоры. Вкусовые ощущения не изменены Деятельность слюнных  желез в норме. Прожевывает пищу хорошо, болей при жевании не испытывает. Затруднения и болезненных ощущений при глотании не выявлено.

      Прохождение пищи через пищевод свободное.

      Отрыжки, изжоги нет.

      Деятельность  кишечника нерегулярная. Стул бывает каждый день в разное время суток, часто запоры. Отхождение газов не увеличено, происходит свободно.

      При исследовании ротовой полости неприятный запах изо рта отсутствует. Цвет губ бледно-розовый, сухости, трещин нет. Слизистая внутренней поверхности  губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, влажная, без  пигментаций, изъязвлений. Высыпания, кровоизлияния, лейкоплакии отсутствуют. Десны розовой окраски, не кровоточат. Язык с белым налетом, нормальной величины и формы, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо.