Рак щитовидной железы и надпочечников

Московский  государственный медико-стоматологический 

Университет 
 
 
 

Реферат

на тему:

 
 
 

                                                                                                            Выполнила:

студентка 4 курса 3 группы

Стукалова Оксана Юрьевна

                                                                                                       Преподаватель: 

Оранская  Алевтина Николаевна 
 
 
 

Москва,2011 г.

План.

1. Введение.
2. Этиология и патогенез развития рака щитовидной железы.
3. Формы рака щитовидной железы. Пути метастазирования.
4. Диагностика.
5. Лечение.
6. Рак надпочечников.
7. Используемая литература.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение.

Проблема  диагностики рака щитовидной железы (РЩЖ) не утратила своей

актуальности, несмотря на широкое использование  все более совершенной диагностической  аппаратуры. В частности, среди больных  раком щитовидной железы, оперируемых  по поводу узловых образований в  неонкологических стационарах, правильный дооперационный диагноз устанавливается  лишь в 54_61% случаев, что приводит к  выполнению заведомо нерадикальных  операций. Основными причинами диагностических  ошибок у данной категории пациентов

являются, в первую очередь, отсутствие онкологической настороженности врачей и недостаточное  их знакомство с начальными формами  РЩЖ. Существенную роль играет также  своеобразие этого заболевания, которое не имеет на ранних стадиях  патогномоничных симптомов, а также нередкое сочетание с сопутствующей патологией щитовидной железы (тиреоидиты, зоб).

Клиническая картина, течение и прогноз РЩЖ  в решающей степени определяются дифференцировкой и клеточным происхождением опухоли. По степени

дифференцировки принято выделять дифференцированный, умеренно дифференцированный и недифференцированный РЩЖ. 

Этиология и патогенез развития рака щитовидной железы.

Почти во всех странах  мира отмечается увеличение частоты  рака щитовидной железы. Хотя причина  его точно не установлена, но определенная роль в этом отводится йодной недостаточности, воздействию ионизирующей радиации (внешнего облучения или приема радиоактивного йода), нарушению иммунно-нейро-эндокринного гомеостаза. Рак щитовидной железы может развиваться на фоне предшествующих доброкачественных аденом (фолликулярных аденом, имеющих коллоидную, эмбриональную, макрофолликулярную или структуру из оксифильных клеток Гюртля), многоузлового и аберрантного зоба, кист щитовидно-язычного протока, агенез одной из долей щитовидной железы. Многочисленные наблюдения показывают, что облучение головы и области шеи в дозе 200-700 рад (по поводу тимомегалии или хронического тонзиллита) у детей увеличивает частоту возникновения рака щитовидной железы, который развивается через 18-20 лет после облучения. В этой связи проведение у детей радиойоддиагностики противопоказано. Облучение щитовидной железы у взрослых не сопряжено с таким риском возможного развития рака щитовидной железы, как в детском возрасте. Авария на Чернобыльской АЭС и увеличение частоты злокачественного перерождения щитовидной железы как у взрослых, но особенно у детей в регионах, подвергнувшихся радионуклидному загрязнению, подтверждает взаимосвязь облучения и рака щитовидной железы. Ионизирующая радиация оказывает влияние на злокачественное перерождение железы двумя путями: 1) первичное нарушение ДНК, что способствует злокачественному росту тканей; 2) снижение вследствие облучения щитовидной железы ее функциональной активности, развитие различной степени ее недостаточности и хроническая стимуляции ТТГ ведет к автономной гиперплазии, образованию узла и его трансформации в рак.

Генетические  факторы также включены в патогенез  рака щитовидной железы. Имеются сообщения  о повышении частоты гена HLA-DR1 и HLA-DR7 у больных с дифференцированным фолликулярным раком щитовидной железы, что не разделяется всеми  исследователями.

В последние  годы появились данные об участии  онкогенов и опухоль супрессорных генов в механизмах развития рака. Онкогены являются частью генома, но обычно они находятся в “репрессированном”, “неактивном” или “безмолвном” состоянии. Их активация может произойти под влиянием мутации, делеции или хромосомной транслокации. Такое состояние трансформирует клетки в состояние “неконтролируемого” роста. S. Yamashita и соавт. (1986) считают, что в нормальных клетках щитовидной железы под влиянием ТТГ может происходить экспрессия мутированных ядерных белков C-myc и C-fos, которые вовлечены в ответ клетки на стимулирующее действие факторов роста и ТТГ и которые обнаруживаются в аденомах и карциномах щитовидной железы. Мутация гена C-myc сочетается с фолликулярным и медуллярным раком щитовидной железы. Белок C-fos часто повышен при раках щитовидной железы, но пока нет данных, указывающих на взаимосвязь этого показателя с прогнозом заболевания. Точечные мутации генов Ras и Gsp онкогенов также выявляются в злокачественных опухолях щитовидной железы. При раке щитовидной железы точечные мутации Ras гена встречаются в кодоне 12, 13 или 61. Вследствие такой мутации ген теряет способность прерывать активность ГТФазы, в результате чего происходит постоянная стимуляция автономного роста. Активация всех трех форм Ras гена (K-, H-, N-Ras) чаще наблюдается при фолликулярном раке по сравнению с папиллярным раком щитовидной железы. Недавние сообщения итальянских ученых (I. Bongarzone и соавт., 1996) показали, что в папиллярном раке щитовидной железы имеется мутация RET и NTRK1 протоонкогена, учавствующих в кодировании рецептора тирозин киназы. Причем активация указанных генов была достоверно выше в возрастной группе 4-30 лет, что объясняет частоту папиллярного рака у детей Чернобыльской зоны и ранее выявленное у них активирование (почти в 60% случаев) онкогена RET. Идентифицирована мутация гена семейного полипоза, локализованного на хромосоме 5q21, и выявлена взаимосвязь мутаций этого гена в кодоне 1346 и вставки (insertion) аденина в кодоне 1556 при анапластическом раке щитовидной железы. В значительном количестве работ показано, что в патогенезе рака щитовидной железы определенную роль играет также опухоль-супрессорный ген p53. Ядерный фосфопротеин р53, локализованный на хромосоме 17, экспрессируется нормальными клетками и принимает участие в регуляции клеточного цикла и репликации ДНК. Кроме того, он ингибирует клеточный рост и трансформацию, вызванную различными онкогенами, т.е. полностью проявляет антионкогенные свойства. Мутация этого гена (чаще всего в экзоне 5-8) ведет к нарушению его опухоль-супрессорной функции и возможности трансформации ткани в злокачественную. Считается, что в туморогенезе щитовидной железы приимают участие одновременно несколько протоонкогенов (C-myc, C-fos, Ras, RET, Ntrk1) и опухоль-супрессорный ген р53. 

Формы рака щитовидной железы. Пути метастазирования. 

Опухоли щитовидной железы по гистологическим признакам  делятся на доброкачественные (фолликулярная и папиллярная аденома, тератома) и злокачаственные. Рак щитовидной железы подразделяют на папиллярный (около 76%), фолликулярный (около 14%), медуллярный (около 5-6 %), недифференцированный и анапластический рак (около 3,5-4%). Значительно реже встречается саркома, лимфома, фибросаркома, эпидермоидный рак, метастатический рак, на долю которых приходится 1-2 % от всех злокачественных новообразований щитовидной железы. В США количество смертей от рака щитовидной железы составляет 0,4% всех смертей от онкологических заболеваний. Тем не менее проблема рака щитовидной железы остается актуальной в связи с тем, что узловой зоб встречается более чем у 4% населения и более чем в 90% случаев рак щитовидной железы при обследовании выявляется как аденома (L. DeGroot, 1995). 
 

Формы рака щитовидной железы. Пути метастазирования

Микроскопическое  строение. В ткани щитовидной железы присутствует три основных типа клеток: А-клетки являются преобладающими и занимаются выработкой гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4). Клетки образуют округлые образования - фолликулы, в центре которых находится коллоид - гелеобразная масса, содержащая запасы гормонов. Главная составляющая этого коллоида является белок тиреоглобулин, окруженный одним слоем кубовидных эпителиальных клеток. Другим типом клеток являются В-клетки, которые располагаются между фолликулами. Эти клетки также называются клетками Гюртле (клетки Ашкинази). Функция их пока до конца не установлена, однако известно, что они могут вырабатывать некоторые биологически активные вещества (например, серотонин). С-клетки представляют собой третий тип клеток щитовидной железы. Они вырабатывают гормон кальцитонин, снижающий концентрацию кальция в плазме крови.

Дифференцированный  рак

К дифференцированному РЩЖ относят папиллярную и фолликулярную карциномы, отличающиеся медленным течением и благоприятным прогнозом. 

1. Папиллярная аденокарцинома. Возникает из А- или В-клеток. Макроскопически папиллярная аденокарцинома

представляет  собой частично инкапсулированный  или не имеющий капсулы узел

с кистозными полостями, ворсинчатой внутренней поверхностью, участками

фиброза и кальцинатами, которые выявляются у половины больных. Полость узла

нередко заполнена жидким содержимым бурого цвета. Опухоль характеризуется

низкой  функциональной активностью, медленным  развитием и долгое время

ограничивается  щитовидной железой.

Папиллярный рак  встречается у детей, но чаще у  взрослых, достигая пика заболеваемости в возрасте 30-40 лет. Выявляется при  сканировании как плотный, одиночный  “холодный” узел. При многоузловом зобе обычно один из узлов, имеющий более плотную консистенцию по сравнению с другими участками и узлами щитовидной железы и превышающий их, как правило, по размеру, является папиллярным раком. Как при первой, так и при второй клинической форме может отмечаться сравнительно “благоприятное” течение на протяжении нескольких лет. Почти в 30% случаев при папиллярном раке имеются метастазы, чаще (75-80%) внутрищитовидной железы (противоположная доля, перешеек железы) и около 10% (особенно у детей) – в шейные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы встречаются реже (5-7%) – в легкие. Причем метастазы папиллярного рака способны захватывать и незначительно накапливать радиоактивный йод, что облегчает дифференциальную диагностику локализации (особенно при небольших узлах) первичной опухоли. У детей (до пубертатного возраста) папиллярный рак протекает более агрессивно по сравнению со взрослыми, чаще имеют место метастазы как в шейные лимфатические узлы, так и в легкие. Тем не менее прогноз у детей и лиц в возрасте до 40 лет более благоприятный, чем у больных старше 45 лет. Отдельные авторы отмечают повышение частоты дифференцированного рака щитовидной железы с диффузным токсическим зобом (E. Mazzaferri, 1990; A. Belfiore и соавт., 1990). При этом у больных выявляется высокий уровень тироидстимулирующих антител в сыворотке крови. D. Russo и соавт. (1997) впервые описали случай автономного гипертироидного инсулярного рака щитовидной железы, гиперфункция которой была связана с точечной мутацией гена рецептора ТТГ (замещение в кодоне 633, где гуанин в положении 1896 был замещен на цитозин, что и явилось заменой аспарагиновой кислоты на гистидин). Другие онкогены (gsp, ras, PTC/ret, trk, met) и опухоль-супрессорный ген р53 были интактны.

2. Фолликулярная аденокарцинома. Возникает из А- или В-клеток. Занимает второе место по частоте средивсех карцином щитовидной железы и наблюдается у 10_20% больных, среди которых женщины составляют подавляющее большинство. Опухоль представляет собой хорошо отграниченный плотный узел розово_красного цвета, часто содержащий кальцинаты. Фолликулярный рак встречается у взрослых, чаще в возрасте 50-60 лет. Характеризуется медленным ростом. При обследовании выявляется как одиночная “аденома”, которую действительно трудно отличить от фолликулярной аденомы. Течение фолликулярного рака более агрессивное, чем папиллярного, и часто он дает метастазы в лимфатические узлы шеи и реже – отдаленные метастазы в кости (остеолитические метастазы), легкие и другие органы. Отдаленные метастазы наиболее часто встречаются в легких – 43-48%, в костях – 10-14%, в средостении – 6-8%, мозге – 4-6%, в печени 1,9-2,8%. Метастазы фолликулярного рака способны также захватывать йод (осуществлять синтез тироглобулина и реже тироидных гормонов), что используется как в диагностике, так и в лечении их радиоактивным йодом. Как правило, “функционирующая” злокачественная опухоль щитовидной железы является фолликулярным раком. Длительность заболевания короче, а летальность от фолликулярного рака выше (почти в 2 раза) по сравнению с папиллярным раком.

Умеренно  дифференцированный рак.

Медуллярная карцинома. Медуллярный рак развивается из парафолликулярных или С-клеток, содержащих большие ядра, характеризуется наличием фиброза и избыточным отложением амилоида, иногда с явлениями кальцификации. С-клетки являются производными APUD-системы и, помимо кальцитонина, способны секретировать серотонин, простагландины и другие пептиды, что может сопровождаться стертой клинической картиной синдрома Иценко-Кушинга, “приливами”, покраснением лица, диареей.  Лимфогенные метастазы при медуллярном РЩЖ наблюдаются в 40_55% случаев, гематогенные у 22-24% больных.Типичным является поражение костей, надпочечников.Опухоль характеризуется умеренным темпом роста, имеет худший по сравнению с дифференцированным РЩЖ прогноз. 5летняя выживаемость составляет 50-58%.Существуют спорадический и семейный варианты медуллярного РЩЖ. Нередко наблюдается сочетание медуллярного РЩЖ с другими эндокринными опухолями -такназываемый синдром множественных эндокринных неоплазий II типа (синдром МЭН II). Синдром МЭН II-а (синдром Sipple) включает медуллярный РЩЖ, феохромоцитому (редкая опухоль надпочечников, выделяющая адреналин. Повышение уровня адреналина в крови приводит в опасному повышению кровяного давления, перепадам настроения, тахикардии, тошноте, рвоте и головной боли) и аденомы паращитовидных желез. К синдрому МЭНII-б относят медуллярную карциному щитовидной железы, сочетающуюся с множественными поражениями нервной системы (невриномы языка, губ, век, слизистой оболочки полости рта). Больные с синдромом МЭН II_б часто имеют характерную «марфаноподобную» внешность: кифоз, вытянутое лицо, толстые губы, оттопыренные уши. Правильной диагностике опухоли помогает определение как базального, так и стимулированного инфузией кальция или пентагастрином уровня кальцитонина в сыворотке крови. Медуллярный рак является солитарной опухолью желто-серого цвета, состоящей из округлых или веретенообразных клеток, имеющих большие ядра и отложения амилоида. При иммунногистохимическом исследовании в опухолях определяется содержание кальцитонина, тироглобулина, тироидной пероксидазы и кератина.

Медуллярный рак  по течению более агрессивен по сравнению  с папиллярным и фолликулярным  раком, дает метастазы в близлежащие  лимфатические узлы и может распространяться на трахею и мышцы. Сравнительно реже имеют место метастазы в легкие и различные внутренние органы.

Недифференцированный  или анапластический рак.