Право пациента на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства

                   Согласие пациента должно быть добровольным

  Согласие пациента должно быть не только необходимым, предварительным, информированным, но и добровольным. Принятие того или иного решения в сфере здоровья конкретного человека может существенно изменить его жизнь, личную судьбу, будущее его семьи. Именно по этой причине справедливым является предоставление права принятия подобных решений самому человеку, ибо с последствиями сделанного выбора придется иметь дело в первую очередь ему. Осмысление пациентом всей полученной от врача информации должно завершиться актом личного волеизъявления — выбором варианта действий его врача в данной ситуации. Ключевым моментом является то, что решение о согласии (или о несогласии) на вмешательство должно быть принято самим пациентом. Слово «добровольное» подчеркивает, что данное решение не может быть результатом внешнего принуждения или результатом чьего-либо (даже врача) активного убеждения в необходимости определенного направления действий. Иными словами, оно не должно быть результатом активного воздействия воли другого человека, но должно быть только результатом личного выбора, основанного на полной информации о ситуации. 
Данный тезис при всей его внешней очевидности требует особого внимания. Даже если пациент дееспособен, его психологическое состояние может иметь ряд особенностей. Это должен учитывать и сам пациент, и его близкие, и медработники, как правило, активно ожидающие этого решения. В подобных психологических состояниях человек становится более внушаем, поэтому для него существует реальная опасность подвергнуться влиянию посторонних лиц. Болезненное состояние в ряде случаев ухудшает волевые характеристики человека, может нарушать адекватность интеллектуальной оценки и препятствовать правильному выбору. Определение грани, за которой человек уже не способен к целенаправленной волевой деятельности (в данном случае к самостоятельному принятию решений), — задача профессионалов-медиков.

    Законодательство же сформулировало два правила. Первое (общее) — решение о согласии на вмешательство должен принимать сам пациент (либо назначенный им представитель). Ему должна быть предоставлена полная и всесторонняя информация о ситуации, должно быть дано время для принятия решения, должно быть исключено психологическое давление в этом вопросе с любой стороны. Второе — ситуации принятия решения кем-либо вместо пациента (представителя) являются исключениями, специально оговоренными в статье 32 «Основ законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан»», которая установила, что «...в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих «Основ законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан»». При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей».

            Условия ,препятствующие получению информированного добровольного согласия у пациента

  Пациент должен учитывать, что на практике существует ряд факторов, которые могут препятствовать реализации его права на информированное добровольное согласие. К их числу относятся ситуации, когда:

• медработник не знает о существовании такого права пациента и о своей обязанности получить его информированное добровольное согласие ;
• медработник информирован о данном праве, но не знает (либо не соблюдает) всех его пяти компонентов;
• медработник не обладает полными сведениями о предстоящем вмешательстве и о его альтернативах, достаточными для того, чтобы предоставить пациенту весь объем необходимой информации;
• медработник не располагает временем (или желанием) для обеспечения качественной процедуры получения информированного добровольного согласия пациента;
• медработник, исходя из соображений «чести мундира» (или из ложно понятой задачи оградить пациента от отрицательных эмоций), дает одностороннюю информацию о возможностях учреждения (специалиста), но не информирует пациента о том, что данное вмешательство в другом месте (платно или бесплатно) ему могут произвести либо другими (более эффективными) методами, либо такими же методами, но более квалифицированно.

                 Право на отказ от медицинского вмешательства

   Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения на любом этапе манипуляции и в любой форме.

    При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

     Поведение врача должно способствовать развитию у пациента чувства ответственности за свои поступки. Отказ вменяемого пациента от медицинской помощи, как правило, есть результат отсутствия терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом, а потому всегда остается на совести врача.

     Добровольный отказ пациента от медицинской помощи или отдельного ее вида должен быть столь же осознанным, как и согласие на нее.

     Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях, установленных законодательством Российской Федерации.

     Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом.

    Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.

    Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

    В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях, установленных законодательством Российской Федерации. Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация, или по решению суда.

   В случаях, когда на врача возлагается осуществление принудительного обследования или лечения, он может осуществлять эти меры только в строгом соответствии с требованиями законодательства. 
 

Информированное добровольное согласие — инструмент защиты пациента от низкокачественной медицинской помощи

    В системе бесплатной для пациента государственной медицинской помощи пациент не имеет возможности на уровне договора сформулировать требования к исполнителю по уровню качества планируемого медицинского вмешательства. В этих случаях процедура получения информированного добровольного согласия на предполагаемое обследование и лечение остается для пациента единственным надежным механизмом, способным защитить его от низкокачественной медицинской помощи. Информация, которую в целях самосохранения должен получить пациент, касается вопросов о том, в чем он реально нуждается, и что ему может обеспечить данное медучреждение (специалист), в настоящее время и в конкретном месте.    Получение этих сведений позволит ему либо отказаться от помощи недостаточного качества и настаивать на направлении (переводе) в более квалифицированную организацию (клинику, специализированный центр), либо решить вопрос о возможности оплаты недостающего объема помощи (из личных средств, за счет работодателя, за счет страховой компании, за счет благотворительной помощи, целевых бюджетных средств и т. д.). Вариант явно сформулированного несогласия пациента (его представителя) на получение низкокачественной помощи труден психологически, но иногда только он (не считая денег) является стимулом для данного врача (медучреждения, государства) предпринимать нестандартные действия в интересах этого пациента (пациентов), например:

• поиск необходимых лекарств, приглашение специалистов из других учреждений;
• консультирование и обследование с использованием возможностей более оснащенных организаций;
• перевод в другое учреждение, направление в федеральную клинику или консультативный центр и т. д., и т. п., вплоть до принятия мер по направлению пациента на лечение за рубеж.

    Если пациент не согласился с предложенным вмешательством, сформулировав это не как отказ от медицинской помощи, а как несогласие на вмешательство, ему обязаны предложить (и соответственно, обеспечить) вмешательство более качественное. Не сумев обеспечить пациенту более качественную медицинскую услугу, учреждение обязано в истории болезни аргументировать, почему так произошло, что было предпринято, и что для пациента еще сделать необходимо. Отсутствие подобных предложений и действий со стороны медучреждения равносильны отказу в оказании помощи, причем отказу, о котором собственноручно сделана запись в медицинской документации. У медицинского учреждения есть всего одна законная альтернатива в случае несогласия пациента на предлагаемое качество помощи — искать лучшие варианты, ибо бездействие будет рассматриваться как элементарное невыполнение своих обязанностей по лечению, а это уже наказуемое деяние.

                                            Заключение  

    Вопрос информированного согласия на медицинское вмешательство является краеугольным камнем всей системы юридического обеспечения медицинской деятельности. Он связан с юридическим подтверждением согласия пациента на медицинское вмешательство – будь то медицинский эксперимент, проведение искусственного прерывания беременности или удаление червеобразного отростка (аппендикса).

   Из определения медицинского вмешательства (это любое обследование, лечение или иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом или иным медицинским работником по отношению к конкретному пациенту) следует, что любое действие в отношении организма, способное вызвать изменения его функционирования (как в положительную, так и в отрицательную для здоровья сторону), должно осуществляться медицинскими работниками лишь после получения информированного добровольного согласия пациента.

  Пять составляющих, которые должны обязательно присутствовать в каждом случае осуществления пациентом своего права:

• получение такого согласия пациента является НЕОБХОДИМЫМ УСЛОВИЕМ медицинского вмешательства (то есть, нет информированного добровольного согласия — не может быть вмешательства);
• получение информированного добровольного согласия касается ЛЮБОГО медицинского вмешательства (инъекция, назначение таблетированного препарата, рентгенологическое обследование, велоэргометрия, катетеризация, пункция, наркоз, операция, сеанс психотерапии или гипноза и т. д.);
• согласие должно быть ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ (то есть должно быть получено до начала медицинского вмешательства);
• согласие пациента должно быть не простым, а ИНФОРМИРОВАННЫМ;
• Согласие пациента должно быть ДОБРОВОЛЬНЫМ.

     Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения на любом этапе манипуляции и в любой форме.

      При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия.

       В системе бесплатной для пациента государственной медицинской помощи пациент не имеет возможности на уровне договора сформулировать требования к исполнителю по уровню качества планируемого медицинского вмешательства. В этих случаях процедура получения информированного добровольного согласия на предполагаемое обследование и лечение остается для пациента единственным надежным механизмом, способным защитить его от низкокачественной медицинской помощи. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                           Библиографический список : 

    1. Конституция РФ. 

     2.Основы законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" 
от 22 июля 1993 г. N 5487-1. 

     3.Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями). 

     4.Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (с изменениями и дополнениями). 

     5.Приказ Федерального медико-биологического агентства 
от 30 марта 2007 г. N 88 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство".