Плевриты. Этиология. Патогенез. Классификация

• острое начало с выраженными болями в  грудной клетке (до появления выпота), высокой температурой тела;

• преобладание правосторонних выпотов;

• достоверно большая частота двусторонних выпотов  по сравнению с туберкулезным  экссудативным плевритом;

• развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной  пневмонии и определяемого рентгенологически  пневмонического фокуса в паренхиме  легкого;

• высокая  частота гнойных экссудатов с  большим количеством нейтрофилов, однако, при рано начатой и адекватной антибактериальной терапии экссудат может оказаться преимуще­ственно лимфоцитарным. У ряда больных возможен геморрагический экссудат, в единичных случаях — эозинофильный или холестериновый выпот;

• значительный лейкоцитоз в периферической крови  и увеличение СОЭ более 50 мм/ч (чаще, чем при другой этиологии плевритов);

• быстрое  наступление положительного эффекта  под влиянием адекватной антибактериальной  терапии;

• обнаружение  возбудителя в выпоте (путем посева экссудата на определенные питательные  среды), микоплазменная природа экссудативного плеврита подтверждается нарастанием в крови титров антител к микоплазменным антигенам.

Экссудативные плевриты грибковой  этиологии

Плевральные выпоты грибковой этиологии составляют около 1 % всех выпотов. Грибковые экссудативные  плевриты развиваются преимущественно  у лиц со значительным нарушением системы иммунитета, а также получающих лечение иммунодепрессантами, глюкокортикоидными препаратами и у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Экссудативные плевриты вызывают следующие виды грибков: аспергиллы, бластомицеты, кокцидоиды, криптококки, гистоплазмы, актиномицеты.

Грибковые экссудативные плевриты по течению  сходны с туберкулезными. Обычно плевральный  выпот сочетается с грибковым  поражением паренхимы легких в виде очаговой пневмонии, инфильтративных  изменений; абсцессов и даже полостей распада.

Плевральный выпот при грибковых экссудативных  плевритах обычно серозный (серозно-фибринозный) с выраженным преобладанием лимфоцитов и эозинофилов. При прорыве в  плевральную полость субкапсулярного абсцесса выпот становится гнойным.

Диагноз грибкового экссудативного плеврита верифицируется с помощью неоднократного обнаружения  мицелл грибков в плевральной  жидкости, в мокроте, а также путем повторного выделения культуры грибков при посеве экссудата, биоптата плевры, мокроты, гноя из свищей.

Большое значение в диагностике грибковых  экссудативных плевритов имеют  серологические методы исследования сыворотки  крови и экссудатата — высокие титры антител в реакциях связывания комплемента, агглютинации-преципитации с антигенами определенных грибков. Антитела можно выявить также с помощью иммунофлюоресцентного и радио иммунологических методов. Определенное диагностическое значение могут иметь положительные кожные пробы с введением аллергенов соответствующего грибка.

Плевриты  паразитарной этиологии

Наиболее  часто экссудативные плевриты наблюдаются  при амебиазе, эхинококкозе, парагонимозе.

  Плевриты опухолевой  этиологии

Среди всех плевральных выпотов опухолевые выпоты составляют 15-20%. Согласно данным Light (1983) 75% злокачественных плевральных выпотов обусловлены раком легкого, молочной железы, лимфомой. На первом месте среди всех опухолей, вызывающих появление плеврального выпота, стоит рак легкого (чаще центральный), который диагностируется у 72% больных опухолевым плевритом.

Вторая  наиболее частая причина злокачественного экссудативного плеврита — метастатический  рак молочной железы, третья — злокачественная  лимфома, лимфогранулематоз. В остальных случаях речь идет о мезотелиоме плевры, раке яичников и матки, раке различных отделов желудочно-кишечного тракта и опухолях других локализаций.

Основными механизмами образования плеврального выпота при злокачественных опухолях являются (Light, 1983):

• метастазы  опухоли в плевру и значительное увеличение проницаемости ее сосудов;

• обструкция метастазами лимфатических сосудов  и резкое снижение резорбции жидкости из плевральной полости;

• поражение  лимфоузлов средостения и уменьшение оттока лимфы из плевры;

• обструкция грудного лимфатического протока (развитие хилоторакса);

• развитие гипопротеинемии вследствие раковой интоксикации и нарушения белковообразовательной функции печени.

Плевральный выпот опухолевой природы имеет  достаточно характерные особенности:

• постепенное  развитие выпота и остальной клинической  симптоматики (слабость, анорексия, похудание, одышка, кашель с отделением мокроты, нередко с примесью крови);

• обнаружение  достаточно большого количества жидкости в полости плевры и быстрое  ее накопление после проведенного плевроцентеза;

• выявление  с помощью компьютерной томографии или рентгенографии (после предварительного удаления экссудата из плевральной  полости) признаков бронхогенного рака, увеличения медиастинальных лимфоузлов, метастатического поражения легких;

• геморрагический  характер выпота; при злокачественной лимфоме - часто наблюдается хилоторакс;

• соответствие плеврального выпота всем критериям  экссудата (см. выше) и очень часто низкое содержание глюкозы (чем ниже уровень глюкозы в экссудате, тем хуже прогноз для больного);

• обнаружение  в плевральном выпоте злокачественных  клеток; целесообразно анализировать  несколько проб плевральной жидкости для получения более достоверных  результатов;

• выявление  в плевральной жидкости раково-эмбрионального антигена.

При отсутствии злокачественных клеток в плевральном  экссудате и подозрении на опухолевый процесс следует проводить торакоскопию с биопсией плевры и последующим  гистологическим исследованием.

Также наблюдаются плевриты:

·     плеврит при синдроме Мейгса;

·     плеврит при системных заболеваниях соединительной ткани;

·     плеврит при остром панкреатите;

·     плеврит при уремии;

·     лекарственный плеврит.  Плевральный  выпот может появиться при  лечении гидралазином, новокаинамидом, изониазидом, хлорпромазином, фенитоином, иногда при приеме бромокриптина. К появлению выпота приводит длительное лечение этими препаратами. Обычно имеется также и лекарственное поражение легких.

·     эмпиема плевры (гнойный плеврит);

·     плевральные выпоты при тромбоэмболии  легочной артерии;

·     хилоторакс – это хилезный плевральный выпот, т.е. скопление в плевральной полости лимфы. Основными причинами хилоторакса являются повреждение грудного лимфатического протока (во время операций на пищеводе, аорте и при травмах), а также блокада лимфатической системы и вен средостения опухолью (чаще всего лимфосаркомой). Развитие хилоторакса также чрезвычайно характерно для лимфангиолейомиоматоза.

·     псевдохилезный плевральный выпот (псевдохилоторакс) — это накопление в плевральной полости мутной или молочного цвета жидкости, содержащей большое количество холестерина, при этом нет повреждения грудного лимфатического протока.

Программа обследования

I. Общий  анализ крови, мочи.

II Биохимический  анализ крови: определение содержания  общего белка, белковых фракций,  билирубина, аминотрансфераз, холестерина, глюкозы, лактатдегидрогеназы, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, сиаловых кислот, волчаночных клеток, ревматоидного фактора.

III Рентгенологическое  исследование легких и компьютерная  томография легких.

IV УЗИ  сердца.

V ЭКГ.

VI Плевральная  пункция и исследование плевральной  жидкости:

оценка  физических и химических свойств (определение  белка, лактатдегидрогеназы, лизоцима, глюкозы), цитологическое и бактериологическое исследование.

VII Консультация  фтизиатра.

IV Лечение  плевритов 

Лечение больных плевритом включает следующие  мероприятия.

Этиологическое  лечение

Лечение основного заболевания, воздействие  на причину заболевания нередко  приводит к устранению или уменьшению симптоматики плеврита. Различают следующие  этиологические формы плевритов:

а) плевриты инфекционной этиологии. Вызываются бактериальными возбудителями (пневмококк, стафилококк, стрептококк, грамотрицательная флора  и др), вирусами, риккетсиями, микоплазмой, грибками, простейшими (амебиаз), паразитами (эхинококкоз), туберкулезом, сифилисом, бруцеллезом, возбудителем брюшного тифа. Наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются при пневмонии различной этиологии и туберкулезе, но могут встречаться и изолированно, будучи вызванными вышеназванными инфекционными возбудителями;

б) плевриты неинфекционной этиологии. Вызываются следующими причинами:

•   опухоли (40% всех плевритов), это может  быть первичная опухоль плевры мезотелиома; метастазы опухоли в плевру; лимфогранулематоз; лимфосаркома и другие опухоли; синдром Мейгса (плеврит и асцит при раке яичников);

• системные  заболевания соединительной ткани (СКВ, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит); ревматизм; системный васкулит;

•   травма и операционное вмешательство;

•   тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт  легкого;

• другие причины: панкреатит ("ферментативный" плеврит), лейкозы; геморрагические  диатезы; постинфарктный синдром; периодическая  болезнь, хроническая почечная недостаточность  и др.

Практически наиболее частыми причинами плевритов  бывают пневмонии, туберкулез, злокачественные  опухоли, системные заболевания  соединительной ткани.

Если  плеврит имеет туберкулезную  этиологию, проводится специфическая  противотуберкулезная терапия; при  пневмонии проводится соответствующая  антибактериальная терапия; если диагностированы системные заболевания соединительной ткани, проводится лечение иммунодепрессантами (глюкокортикоидами и цитостатиками).

Если  не удается установить этиологию  экссудативного плеврита, его расценивают  как самостоятельное заболевание  и назначают антибактериальную  терапию, как при острой пневмонии.

Комбинированное назначение антибактериальных препаратов.

Таким образом, синергизм действия отмечается при комбинации между собой бактерицидных  антибиотиков, при сочетании двух бактериостатических антибактериальных препаратов. Антагонизм наблюдается при комбинации бактерицидных и бактериостатических препаратов.

Применение  противовоспалительных  и десенсибилизирующих  средств

Противовоспалительные средства способствуют быстрейшему  купированию плеврита, оказывают  болеутоляющее действие. Назначают  нестероидные противовоспалительные  средства (ацетилсалициловая кислота  — по 1 г 3-4 раза в день, вольтарен или индометацин — по 0,025 г 3 раза в день и др.).

В качестве десенсибилизирующих средств используется 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день и другие препараты.

При сухих  плевритах и выраженном болезненном  кашле назначают противокашлевые  средства (дионин, кодеин по 0.01 г 2-3 раза в день и др.).

Эвакуация экссудата

Эвакуация экссудата с помощью плевральной  пункции преследует две цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов.