Переломы костей кисти

 

Переломы  костей кисти. 
 

ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

(кроме ладьевидной  и полулунной). Наиболее часто  повреждается 

трехгранная кость, затем  гороховидная, кость-трапеция, крючковидная,

головчатая и трапециевидная кость. Чаще переломы бывают изо-

лированными, иногда сочетаются с повреждением ладьевидной

кости. Травма, как  правило, наступает при прямом силовом

воздействии.

Распознавание. Учитывают  механизм травмы. Боль, ме-

стная припухлость  и локальная болезненность при  пальпации в

проекции поврежденной кости, усиление болей при осевой на-

грузке на соответствующие  пальцы, ограничение движений в лу-

чезапяетном суставе, снижение силы кисти.

Лечение: иммобилизация  кисти гипсовой лонгетой в сред-

нефизиологическом положении  от основания пальцев до локте-

вого сустава на 3—4 нед. Функциональное лечение со съемной

гипсовой лонгетой не менее 3—4 нед. Трудоспособность восста-

навливается через 5—6 нед. 

ПЕРЕЛОМ  ЛАДЬЕВИДНОЙ  КОСТИ 

составляет 1,5—4% всех переломов костей скелета, 15—18% переломов

костей кисти и 40—60% переломов костей запястья и возникает

при падении на максимально  разогнутую кисть с лучевым или

локтевым ее отведением, реже при непосредственном ударе  или

сдавлении этой области; может сочетаться с переломом  лучевой

кости в типичном месте, с вывихом костей запястья. Различа-

ют внесуставные, или  бугорковые переломы и внутрисуставные,

или переломы ладьевидной  кости в дистальной, средней и  про-

ксимальной трети.

Чрезбугорковые переломы хорошо срастаются. Ладьевидная

кость имеет вытянутую  форму и обычно ломается в средней

трети пополам. При  этом проксимальный отломок расположен в

первом ряду костей запястья, дистальный перемещается вместе

с костями второго  ряда, и отломки оказываются в  неблагоприят-

ных условиях для срастания. Это обстоятельство усугубляется

отсутствием надкостницы, недостаточностью кровоснабжения,

обусловленной повреждением питающих внутрикостных сосудов.

Сращение возможно при полной и длительной адаптации  кост-

ных фрагментов. Несращение кости, асептический некроз при-

водят к нарушению  конгруэнтности и деформирующему остео-

артрозу.

Распознавание. Учитывают  механизм травмы. Боль в об-

ласти запястья, усиливающаяся  при лучевом или локтевом от-

ведении кисти в положении небольшого тыльного сгибания,

припухлость и болезненность  при пальпации в области анато-

мической табакерки. Осевая нагрузка на I—II пальцы вызыва-

ет усиление болей. Нарушается функция лучезапястного суста-

ва, снижается мышечная сила кисти. Чрезвычайно важна

правильная укладка  кисти при выполнении рентгенологических

снимков; в переднезадней проекции их выполняют при супи-

нации на 15—20°, локтевой девиации и тыльной флексии кисти

(20-25°).

При свежем переломе ладьевидной кости на рентгенограм-

ме видны тонкая зазубренная линия перелома в  поперечном,

реже — в косо-поперечном направлении, нарушение структуры

костных балок. В сомнительных случаях следует повторить рент-

генологическое исследование через 2—3 нед. Выявляется отно-

сительно широкая  линия перелома, обусловленная резорбцией

губчатого вещества отломков. Перелом ладьевидной кости диф-

ференцируют с врожденной аномалией, когда кость состоит  из

двух половин и  контуры фрагментов ладьевидной  кости на рен-

тгенограмме ровные, гладкие, структура губчатой кости  не из-

менена.

Лечение. При свежих переломах осуществляют иммобили-

зацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных ко-

стей до локтевого  сустава с обязательной фиксацией  проксималь-

ной фаланги I пальца в положении отведения. Кисти  придают

положение легкой тыльной  флексии и лучевого отклонения. С

первых же дней показана лечебная гимнастика в свободных от

иммобилизации суставах.

Длительность иммобилизации 8 нед при внесуставных пере-

ломах и 4 мес при  внутрисуставных. По снятии гипсовой по-

вязки обязателен рентгенологический контроль; при сращении

назначают ЛФК, теплые ванны, направленные на восстановле-

ние функции. Трудоспособность при внесуставных переломах

восстанавливается через 2 / 4 — 3 мес, при внутрисуставных  —

через 5—6 мес. При  переломах с вывихом одного из фрагмен-

тов выполняют репозицию с последующей иммобилизацией.

Вид и сроки иммобилизации  и длительность

нетрудоспособности  те же, что и при пе-

реломах ладьевидной  кости без смещения.

Ошибки и о с  л о ж н е н и я . Ошибки: недостаточная и

непродолжительная иммобилизация, длительное консервативное

лечение при явлениях асептического некроза. Осложнения:

несращения, асептический некроз, деформирующий остеоартроз.

При несращении показан  остеосинтез с костной пластикой.

Консервативное лечение  дает много неудовлетворительных ис-

ходов, поэтому показания  к оперативному лечению расширились

и при свежих переломах  Операция обычно выполняется под

внутрикостным обезболиванием. Делают разрез в области ана-

томической табакерки. Фасцию рассекают между сухожилиями

длинного и короткого  разгибателей I пальца. При этом следует

стремиться не повредить  веточки лучевого нерва и лучевой  ар-

терии, расположенные  в нижнем углу раны, ближе к основа-

нию I пальца. Рассекают  продольно суставную сумку. Кисть

отклоняют в локтевую сторону и обнажают ладьевидную  кость.

На дистальном отломке пальпируют бугорок ладьевидной кос-

ти. В этом месте  через оба отломка шилом или  тонким сверлом

создают канал. Удаляют  межотломковую рубцовую или хряще-

вую ткань. В канал  вводят аутотрансплантат, плотно фиксируя

оба фрагмента. Трансплантат не должен выходить за пределы

кости. Рану зашивают наглухо. Фиксируют гипсовой повязкой

так же, как и при  свежих переломах, до костного сращения.

При несросшихся переломах  с наличием небольшого ульнар-

ного фрагмента (меньше трети кости) и выраженном болевом

синдроме показано удаление этого отломка. Получают доступ к

ладьевидной кости  через анатомическую табакерку. При несрос-

шихся переломах ближе  к дистальному отделу ладьевидной  ко-

сти (без явлений  асептического некроза и артроза) выполняют

резекцию шиловидного  отростка лучевой кости, что обычно при-

водит к устранению болевого синдрома, а иногда и к  сращению

отломков.

При асептическом некрозе (обычно проксимального фраг-

мента) удаляют некротизированный  фрагмент. При распростра-

ненных формах асептического  некроза с выраженным прогрес-

сирующим болевым  синдромом выполняется экскохлеация

ладьевидной кости  с последующей пломбировкой костной  струж-

кой или щебенкой полости  пораженной кости или эндопротези-

рование. Реже делают реконструктивно-восстановительные  опе-

рации с удалением  и заменой пораженной кости путем

перемещения головки  головчатой кости. 

ПЕРЕЛОМ  ОСНОВАНИЯ I ПЯСТНОЙ КОСТИ.

Частое повреждение. Возникает при насилии, действующем  по

оси согнутого и  приведенного в ладонную сторону I пальца, т. е.

в положении оппоненции I метакарпальной кости. Различают

внутрисуставной перелом  проксимального конца (перелом Бен-

нета) и внесуставной перелом — обычно на 1 см выше линии

сустава со смещением  дистального отломка. У детей  происхо-

дит эпифизеолиз в  области основания I пястной кости, иногда —

остеоэпифизеолиз, при  котором отрывается треугольный  кост-

ный фрагмент диафиза, связанный с эпифизом.

При внутрисуставных  переломах отламывается треугольный

участок внутреннего  края основания, который остается на мес-

те. Нарушается седловидный сустав с костью-трапецией вслед-

ствие смещения пястной  кости в тыльную и лучевую  сторону

(переломовывих I пястной  кости). При внесуставном переломе

дистальный отломок  смещается и располагается под  углом, вер-

шина которого обращена в тыльную сторону. После репозиции

положение отломков обычно устойчивое. Вследствие разрыва

капсулы сустава и  его анатомических особенностей перифери-

ческий отломок  при внутрисуставных переломах  легко соскаль-

зывает к тылу, плохо  удерживается в правильном положении.

Р а с п о з  н а в а н и е . Учитывают  механизм травмы. Боль,

припухлость, усиление локальной болезненности в области та-

бакерки при пальпации. Здесь же можно прощупать сместив-

шееся основание пястной  кости. Первый палец укорочен, при-

веден и слегка согнут. Активные движения ограничены и

болезненны. Окончательный  диагноз устанавливается рентгено-

логически, при выполнении прямого снимка кисть надо уложить

так, чтобы I палец  тыльной поверхностью касался кассеты. В бо-

ковой проекции он должен касаться кассеты лучевой поверхно-

стью, а локтевой край ладони должен быть слегка приподнят.

Лечение. Под местным  обезболиванием хирург выполняет

одномоментную репозицию: тракция I пальца по длине с отве-

дением в лучевую  сторону, затем надавливает с  лучевой сторо-

ны на основание I пястной  кости, одновременно отводя I палец

еще больше в лучевую  сторону. Достигнутое положение  фикси-

руют тыльной гипсовой лонгетой, которая в дистальной трети

продольно разрезается  на две равные полосы, охватывающие

I палец с боков и соединяющиеся на ладонной стороне дисталь-

ной фаланги. После  выполнения контрольной рентгенограммы

лонгетную повязку  переводят в лонгетно-циркулярную. Длитель-

ность иммобилизации 4—6 нед. С первых дней показаны актив-

ные движения в свободных от иммобилизации суставах конеч-

ности. По снятии повязки  назначают ЛФК, механофизиотерапию

для восстановления функции  первого пястно-фалангового сочле-

нения. Восстановление трудоспособности через 5—7 нед.

При неустойчивом сопоставлении  отломков применяют по-

стоянное вытяжение  за дистальную фалангу I пальца или  дис-