Острая печеночная недостаточность

Кроме того, при этом лекарственные вещества подводятся непосредственно к печеночным клеткам, минуя физиологические фильтры (кишечник, капилляры портальной системы, легких), которые преодолеваются при парентеральном или пероральном введении.

Под местной  анастезией, выше пупка после рассечения кожи, апоневроза, внебрюшинно выделяется, берется на держалке v. umbilicalis вскрывается ее просвет и вводится силиконированный полиэтиленовый или рентгеноконтрастный катетер с одним концевым отверстием. Катетер фиксируется лигатурой к вене.

Дистальной  лигатурой вена перевязывается. Накладывается  провизорная лигатура, выше фиксирующей катетер к вене лигатуры, для лигирования сосуда после удаления катетера, рана послойно зашивается. При помощи флеботонометра Вальдмана измеряется давление, оно достигает 350-500 мм вод.ст. (норма – 80-120 мм вод.ст) и подсоединяется система для инфузионных вливаний. Для контроля правильности расположения катетера можно ввести 3-5 мл водорастворимого контраста и сделать R -снимок. Через пупочную вену вводится 400-800,0 5% или 10% раствора глюкозы с инсулином (из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы), кокарбоксилаза (100-300 мг), витамины группы В, аскорбиновая кислота (500-1000), глутаминовая кислота (4-6 г), гормоны, АТФ. По показаниям применяют реополиглюкин, гемодез. цитохром С, гидрокарбонат натрия, растворы электролитов, антибиотики, свежестабилизированую и свежезаготовленную кровь. Можно применять прямое переливание крови (200-300 мл) от родственников. При тканевой гипоксии переливаются оксигенизированные растворы, кровь.

Трансумбиликальная  инфузнонная терапия способствует нормализации печеночного кровообращения, устраняет циркуляторную гипоксию и стимулирует окислительные процессы в клетках печени.

Осложнения. К ранним осложнениям метода относятся неудачи, связанные с техническими погрешностями при выделении, бужировании и катетеризации пупочной вены. При ревизии предбрюшинной клетчатки и выделении V. umbilicalis, особенно при двигательном возбуждении больного и парезе кишечника, возможно повреждение париетальной брюшины с эвентрацией кишечника, сальника, что необходимо сразу же устранить, ушив дефект в брюшине.

При быстром  введении или инфузии охлажденных  растворов возникают неприятные ощущения и боль в правом подреберье, иногда озноб, повышается и без того повышенное давление ПД. В таких случаях введение растворов, подогретых до t тела (37 С), со скоростью 30 кап/мин, хорошо переносится и не вызывает побочных реакций. Поздние осложнения возникают при длительном пребывании катетера в V. umbilicalis , возможно подтекание инфузионного раствора из раны при ослаблении лигатуры фиксирующей катетер в вене, при смещении или частичном выпадение катетера из вены. В таком случае необходимо извлечь катетер, а вену лигировать превентивной лигатурой, при необходимости повторно катетеризировать. Возможно тромбирование катетера, если в период между инфузиями не вводится гепариновая заглушка из расчета 1000 ЕД гепарина/100 мл 0,9% Sо1. NаCl. Извлечение катетера без лигирования вены может вызвать образование гематомы круглой связки, из-за подтекания крови, с распространением под апоневроз и по подкожно-жировому слою, с последующим нагноением раны. При негерметичности апоневроза может образоваться послеоперационная грыжа, требующая операции.

Сорбционные методы. Сорбционные методы детоксикации в клинической практике нашли широкое распространение при различных патологических состояниях.

Гемосорбция (ГС) – метод, основанный на перфузии крови через угольные или синтетические сорбенты. При ПН, сорбционная детоксикация крови, плазмы эффективно выводит метаболиты средней и крупной молекулярной массы, гиброфобные, жирорастворимые и протеинсвязанные токсические комплексы.

Масса молекул, обусловливающих токсичность  при ПН колеблется от 300 до 5000. По данным литературы, при ПН наиболее выраженный лечебный эффект с благоприятным исходом отмечен при проведении ранней ГС, и, наоборот, в поздние сроки проведения операции, при тяжелой гепатоцеребральной недостаточности наступает лишь временное улучшение состояния больных, и большинство из них, в конечном итоге, погибают. Такие же результаты получены и при лечении молниеносной формы ПН. Прогноз при этом зависит от степени остаточной функции печени (Horak W.). Положительный эффект ГС при печеночной коме связан со значительным удалением из крови связанных аминокислот, фенолов и жирных кислот; желчные кислоты сорбируются в слабой степени, а билирубин выводится из крови мало. Для селективного выведения его показано применение ионообменных смол, так ионообменная смола анионит НСО - адсорбирует билирубин на 95%. Выведение лишь билирубина или аммиака не может решить проблему лечения ПН, только выведение группы веществ с различной молекулярной массой (желчные кислоты, фенолы, индол, жирные кислоты, меркаптаны) может обеспечить благоприятный исход заболевания.

Показания к ГС определяются строго индивидуально  с учетом селективности марки  угля по отношению к метаболитам.

Показанием  к проведению ГС при ПН служит печеночная недостаточность, проявляющаяся поражением ЦНС, желтухой, гиперферментемией. Гепатоцеребральная недостаточность в зависимости от стадии характеризовалась заторможенностью, возбуждением и глубоким сопором, коматозным состоянием. Билирубинемия, уровень ферментов в десятки раз превышал нормальные величины.

При отсутствии селективности выведения метаболитов  внутрь сорбента через его транспортные поры проникают и фиксируются  на его поверхности самые различные  вещества: ферменты, витамины, гормоны (альдостерон, инсулин, тироксин, трийодтиронин). Поэтому, несмотря на создание оптимального варианта сорбента, детоксикация обычно сопровождается нарушением гомеостаза. Поиск мер предотвращающих удаление из крови жизненно важных веществ привел к необходимости обработки активированных углей различными веществами: целлюлозой, белковыми препаратами, синтетическими пленками. Такая обработка снижает сорбционную емкость углей от 5,8 до 36%.

В процессе ГС сорбируются и травмируются и  форменные элементы крови, главным образом лейкоциты и тромбоциты, в меньшей степени эритроциты и лимфоциты, количество которых соответственно снижается на выходе из колонки с сорбентом на 40-70% и 18-25%. Для предупреждения этого, лучшей совместимости с кровью, меньшей агрессивности по отношению к форменным элементам необходимо применять для ГС карбосорбенты с синтетическим покрытием.

У больных  ЦП с асцитом, желтухой, ПН в стадии декомпенсации, где кроме гипербилирубинемии, ферметемии, превалируют явления цитопении, в том числе тромбоцитопении и анемии, гипокоагуляции, ДВС-синдрома, применение ГС чрезвычайно опасно и не всегда оправдано. Она может быть применена у субкомпенсирозанных больных без выраженных нарушений в системе гемостаза и гиперспленизма.

Плазмаферез. Метод заключается в удалении (аферезе) из кровотока определенного количества плазмы после предварительного разделения крови на жидкую часть и форменные элементы, с возвращением в сосудистое русло последних.

Разделение  осуществляется с помощью центрифуг (дискретный метод) или с помощью  мембран (фильтрационный плазмаферез). Условием проведения плазмафереза является коррекция волемических нарушений, связанных с плазмопотерей, восполнением ОЦК. При дискретном плазмаферезе забор крови в пластиковый стерильный контейнер производится из периферической вены. Центрифугирование в режиме 2000 об/мин в течение 15 минут с последующей экстракцией плазмы, ресуспендированием концентрата эритроцитов в 100-150 мл изотонического раствора хлорида натрия и реинфузией эритроцитарной массы больному. Процедура взятия крови в контейнер с последующим центрифугированием проводится 5-7 раз, что дает возможность удалить за весь сеанс плазмафереза от 1000 до 1800-2000 мл плазмы. За время каждого этапного центрифугирования больному инфузируется плазмозамещающий раствор, что, обеспечивая объемное восполнение массы крови, улучшает ее реологию, предупреждает возможные коллаптоидные реакции. Дискретный плазмаферез обеспечивает оптимальный выход плазмы в объеме 55-60% без травмирования форменных элементов. Время работы с удалением 1500-2000 мл плазмы составляет 2-2,5 часа.

Одним из наиболее эффективных методов  разделения крови является фильтрационный плазмаферез, при котором удается удалять большие объемы плазмы в короткий срок, 1000-2000 мл плазмы в течение 30-60 мин. при средней скорости фильтрации плазмы от 30 до 50 мл/мин.

Реакции, осложнения, их профилактика и лечение. Побочные реакции встречаются в 5% случаев, могут быть обусловлены гипокальциемией вследствие введения в кровь цитратного раствора, охлаждением крови и вводимых растворов в экстракорпоральной системе, изменением баланса жидкости (гипо- и гиперволемия) и содержания электролитов. При "цитратной интоксикации" внутривенно вводится 5-10 мл 10% раствора глюконата кальция. Передозировка антикоагулянтов может вызвать геморрагии, а недостаточная доза тромбозы.

Инфузия растворов может быть причиной реакций  и осложнений. Свежезамороженная плазма может быть причиной переноса вирусного гепатита. Протеин, содержащий активаторы прекалликреина, может вызвать глубокую гипотоническую реакцию. Массивный плазмаферез с замещением плазмы раствором альбумина ведет к уменьшению содержания иммуноглобулинов, что может быть причиной снижения общего иммунитета.

Для предупреждения перегрузки правых отделов сердца, расстройств дыхания необходим  постоянный контроль за состоянием больного, адекватностью заместительной терапии, не допуская дефицита.

Противопоказания  к лечебному обменному плазмаферезу: декомпенсированное состояние сердечно-сосудистой системы, острое нарушение мозгового кровообращения, гипертонический криз, нервно-психические расстройства. При грубых электролитных изменениях, геморрагических осложнениях, выраженной анемии, сгущении крови (гематокрит более 60%) следует корригировать нарушенный гомеостаз перед проведением плазмафереза.

В процессе проведения плазмафереза необходимо исследование в динамике сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, пульс, АД, ЦВД), печени (белки сыворотки, билирубин и его фракции, индикаторные ферменты), скорости печеночного кровотока, состояние почек (остаточный азот мочевины, электролиты плазмы, креатинин, анализ мочи), реологии крови.

При ОПН  все более часто находит применение плазмосорбция (ПЛС). Авторы, имеющие  опыт ПЛС считают, что детоксикационная ПЛС имеет преимущества перед  ГС: более выраженный детоксикационный эффект, незначительное влияние на гемодинамические показатели, отсутствие отрицательного влияния на форменные элементы крови.

ЛИМФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ.

Лимфатическая система наиболее физиологична и  приспособлена к обеспечению  активной детоксикации и своевременной коррекции гомеостаза. К лимфологическим методам лечения при ОПН относится дренирование ГП, лимфосорбция, лимфофильтрация, лимфодиализ, лимфоферез. Дренирование грудного протока (ДГП). Наружное лимфодренирование выполнено в 1910 г. при жировой эмболии с благоприятным результатом (Wilms W.). Для детоксикации организма при нарушении функции печени ДГП применено в 1961 г. A . Dumont и соавт.

Грудной проток является основным коллектором  лимфы, выполняет дренажную функцию, выводя в кровь из межклеточного пространства липиды и липопротеиды, антитела, иммунологически активные клетки, а при ПН - недоокисленные продукты клеточного распада, токсины, коллоидные растворы плазменного белка, вазоактивные полипептиды, биогенные амины.

Операция наружного ДГП (НДГП) выполняется под местной анестезией. Технические трудности в идентификации выделении ГП возникают при рассыпном, прерывисто-рассыпном типах его строения, низком или отрицательном угле впадения в венозный угол. Применение разработанных в клинике, описанных в литературе технических способов обычно позволяет выполнить ДГП.

Для детоксикации организма, нормализации гомеостаза и  гидродинамических показателей  необходима достаточная скорость лимфоистечения. НДГП способствует восстановлению микроциркуляции в печени, почках, поджелудочной железе, сердце, уменьшает токсический отек интерстиция, нормализует гемодинамику, тканевой метаболизм и улучшает репаративные процессы.

В норме  скорость лимфотока составляет около 3 мл/мин. Объем циркулирующей лимфы в организме человека в нормальных условиях составляет около 1,5 л. При ПН, на почве осложненного ЦП, дебит лимфы достигает 10-13 л/сутки.

Скорость  и объем выделяемой лимфы, интенсивность  лимфоистечения зависят от многих причин; анатомического строения ГП, техники катетеризации, наличия клапанов, стабильности гемодинамики и внутритканевого давления, гипер- или дегидратации организма, адекватности инфузионной терапии, состояния реологии крови, лимфы.

При НДГП с целью детоксикации при ПН необходимо стремиться не только к восполнению абсолютных белковых потерь, но и компенсации энергетических затрат организма, что в свою очередь снижает катаболизм белка и азота. Внутривенное введение высококалорийных инфузионных сред должно обеспечивать суточную потребность не менее чем в 5000-5500 ккал. Иначе для покрытия энергетических и белковых потребностей за сутки окисляется до 600 г мышечной ткани, что соответствует 130-140 г белка. Применение плазмы, растворов альбумина, протеина нормализует ОЦК, поддерживает на должном уровне коллоидно-осмотическое давление плазмы, но не обеспечивает суточных потребностей в азоте, т.к. период расщепления этих белков до аминокислот и составляет 13-30 дней. Для компенсации необходимых питательных ингредиентов при лимфопотере 1,5 л рекомендуется применение следующих растворов: 10% глюкоза-500 мл, 20% глюкоза - 800 мл, Рингер -Локка 500 мл, гемодез 400 мл, этиловый спирт 33% - 150-200 мл, нативные препараты, белковые гидролизаты (альбумин, протеин) – до 1000 мл, кровь или плазма 350-750 мл, интралипид 20% – 800 мл, инсулин (1 ЕД на 2-3 г глюкозы), витамины группы В – 2-3 г, С – 10 -20 г.