Острая печеночная недостаточность

Показанием  к применению препаратов является интоксикация на почве ПН, что подтверждается показателями токсичности крови, мочи и лимфы.

Препарат  назначается по 5г (растворить в 100 мл воды с добавлением сахара в 3-4 раза выше дозы препарата) в течение 5-8 дней в дозе от 75 до 120 г на курс лечения. У больных улучшается аппетит, нормализуется функция кишечника (усиливается перистальтика, восстанавливается дефекация) уменьшается головная боль. Нормализуются показатели центральной гемодинамики (ударный объем – УО, минутный объем сердца – МОС).

Наиболее  эффективны для удаления токсических  веществ из организма инфузионные препараты на основе низкомолекулярного поливинил-пирролидона (ПВП). ПВП – синтетический полимер, молекулярную массу которого можно варьировать в широких пределах, избирая необходимую для осуществления данного лечебного воздействия. Гемодез создан на основе ПВП с молекулярной массой 12600±2700; с одной стороны, он способствует обезвреживанию, нейтрализации действия токсических веществ непосредственно в кровеносном русле, вступая в процесс взаимодействия с ними, с другой, образуя комплекс с этими агентами, повышает проницаемость почечного барьера для них. ПВП обладает выраженной способностью к образованию комплексов с веществами различной природы, в т.ч. токсичными. В процессе образования комплекса некоторые токсические вещества могут потерять свое токсическое действие. В этих случаях токсичность плазмы снижается очень быстро, а связанный с полимером токсин в короткий срок выводится почками.

Скорость  выведения токсических веществ  определяется молекулярной массой ПВП; чем ниже молекулярная масса, тем скорее проявляется лечебный эффект. Неогемодез имеет молекулярную массу 8000±2000, в результате чего выводится из организма в несколько раз быстрее, чем гемодез, а дезинтоксикационный эффект значительно выше.

В результате нейтрализации и выведения токсинов из организма нормализуется функция печени, почек, восстанавливается проницаемость мембран клеток, обмен веществ, улучшается микроциркуляция.

Коррекция нарушений системы гемостаза. Одним из осложнений и проявлений ОПН является нарушение как в системе гемокоагуляции, обусловленное поступлением в кровоток тканевых, тромбопластических субстанций из поврежденных тканей, так и ухудшение многогранных функций печени. Коагуляционно-литический процесс или тромбогеморрагический синдром начинается с субклеточных структур и клеток в форме перехода золя в гель, свертывания и лизиса коагулогена – предшественника фибриногена. Этот симптомокомплекс, сопровождающий патологию и экстремальные воздействия на организм, обусловлен универсальным и неспецифическим свойством крови, лимфы, тканевой жидкости, клеточных и межклеточных структур обратимо сгущаться вследствие активации их способности к коагуляции и расслаиваться в результате ретракции на компоненты различного агрегатного состояния. Сгущение и расслоение начинается в клетках тканей больного органа и переходит в реакцию "высвобождения" из них, так называемых коагуляционно-литических веществ, которые активируют межтканевую жидкость, сосудистые ткани, лимфу и кровь (I стадия ТГС) и вызывают неполное диссеминированное внутрисосудистое свертывание (переход в III стадию ТГС). Внутрисосудистое свертывание крови нарушает питание здоровых органов, вызывает гипоксию, нарушение обмена веществ и по принуждению вовлекает их в патологический процесс (IV стадия ТГС).

Внесосудистые звенья ТГС М. С. Мачабели делит на три  вида:

1) клеточное внесосудистое  свертывание; 

2) генерализованное  внесосудистое свертывание;

3) локализованное  внесосудистое свертывание. 

Понимание того, что  за геморрагическими явлениями (от петехий до профузных кровотечений) скрываются тромботические процессы (от внутриклеточных сгущений в тканях до внутрисосудистых тромбозов), позволяет, помимо специфического этиотропного лечения, правильно назначать неспецифические патогенетические препараты (гепарин, свежезамороженная плазма, другие регуляторы тканевого обмена). Эти мероприятия способствуют остановке тромбогеморрагических реакций (переход в восстановительную стадию) и таким образом пресекают патологический процесс.

У больных с ОПН  сдвиги в системе свертывания носят фазный характер: в ранние сроки развивается гиперкоагуляция, которая может быть скрытой и обнаруживается низкоконтактными пробами, что позволяет своевременно предупредить ее. В более поздние сроки у нелеченных больных, усиливающаяся гиперкоагуляция свидетельствует о прогрессирующем ДВС и приводит вследствие потребления факторов свертывания к вторичной трудно купируемой гипокоагуляции. Лишь динамический контроль за состоянием свертывающей системы крови и фибринолиза может обеспечить своевременное выявление возможных нарушений гемокоагуляции и их предупреждение.

Учитывая нарушения  в системе свертывания крови, протекающей по типу ТГС, в комплексное лечение больных (коррекция КЩС, водно-электролитного баланса, гемодиализ, гемосорбция – ГС, дренирование грудного протока – ГП) необходимо включать специфическую корригирующую терапию. Наряду с препаратами, улучшающими реологические свойства крови (реополиглюкин, дезагреганты, в частности курантил, трентал) необходимо применять гепарин (от 10 000 до 20 000 ЕД/сут) в зависимости от показателей коагулограммы. При угнетении фибринолиза эффективно внутривенное введение ферментактивированной плазмы (ФАП).

ФАП – плазма крови  внезапно умерших людей. Она содержит комплекс активированных ферментов фибринолитической системы крови, которые обусловливают ее фибринолитическое и тромболитическое действие. В ФАП обнаруживается выраженная гипокоагуляция, обусловленная дефицитом фибриногена, тромбопластин- и тромбинообразующих факторов на фоне активации ферментов фибринолиза и снижения антипротеиназного потенциала по сравнению с этими показателями в донорской плазме.

При незначительном угнетении фибринолиза время  лизиса эуглобулинового сгустка  удлиняется по сравнению с нормой в среднем на 20% после введения 150-200 мл ФАЛ в сутки с активностью 2,8 г фибрина (1,2 ФЕ/мл). Больным, у которых отмечается резкое угнетение фибринолиза ФАП вводится в дозе 150-200 мл с активностью 5-8 г фибрина (2-3 ФЕ/мл). При активированном фибринолизе фибринолитические препараты не назначаются, расценивая естественный фибринолиз как саногенную реакцию. Включение специфической корригирующей терапии (гепарин, ФАП, реологические препараты) в комплекс лечения больных с ПН в течение 3-5 суток приводит обычно к нормализации гемокоагуляционных свойств крови, предотвращению развития ТГС, вызывает более быструю реканализацию сосудов на уровне микроциркуляции, что проявляется улучшением диуреза, стабилизацией гемодинамики, разрешением ПН.

Гипербарическая оксигенация. Гипербарическая оксигенация занимает одно из ведущих мест консервативной терапии ряда заболеваний, в генезе которых существенное место занимает гипоксия (Ефуни С.Н.). Есть данные свидетельствующие о положительном эффекте ГБО на морфо-функциональные параметры печени и почек при их патологическом состоянии. Выявлено, что ГБО улучшает архитектонику поврежденных печеночных долек, способствует восстановлению радиального распределения гепатоцитов, уменьшению явлений печеночной белковой дистрофии, жирового некроза. При ПН одним из повреждающих факторов печеночных клеток кроме гипоксии, является усиление перекисного окисления липидов эндоплазматического ретикулума. В условиях ГБО тормозится перекисное окисление липидов за счет нарастания уровня восстановления эквивалентов в виде НАДФ и усиления бета-окисления жирных кислот в митохондриях. Если ГБО действует на гипоксическую клетку, то интенсивность ПОЛ подавляется и в мозге. Гипербарический кислород нормализует печеночный кровоток, интенсифицирует синтез макроэргических фосфатов, активируя белковосинтетическую, нормализуя синтез отдельных ферментов, ГБО участвует в регуляции обменных процессов. Положительное влияние ГБО проявляется также в стимуляции метаболической системы обезвреживания аммиака, не оказывая токсического влияния на канальцевый эпителий. Доказана его способность активировать защитные силы макроорганизма. Активируя неспецифические факторы иммунитета (фагоцитоз, лейкоцитоз), Т-систему иммунокомпетентных клеток (бластобразование) и В-систему (антителообразование), ГБО способствует увеличению содержания иммуноглобулинов А, М в сыворотке крови вследствие окислительно- восстановительных процессов, активации функциональных структур головного мозга, ответственных за состоянием иммунитета.

К одним  из центральных воздействий ГБО относятся нормализация реактивности и восстановление лабильности кортикальных нейронов при токсической энцефалопатии, а также активация биоэлектрической активности в гипоталамусе и других структурах головного мозга, восстановление содержания макроэргических фосфатов, РНК, ДНК в субклеточных структурах мозга.

Кроме этого, ГБО способствует нормализации работы сердечно-сосудистой системы, оптимизации кровообращения в малом круге при застойных явлениях в легких, что имеет место у больных с ПН.

Абсолютные  противопоказания к проведению ГБО:

1. Наличие  воздухосодержащих полостей в  легких, для выявления которых  проводится рентгенологическое обследование грудной клетки.

2. Эпилепсия

3. III стадия  печеночно-клеточной недостаточности.

Первый пробный сеанс ГБО проводится с целью выявления и индивидуальной переносимости процедуры. После пробного сеанса проводится курс ГБО, состоящий из 6-10, в ряде случаев 10-15 сеансов по 1-2 сеанса в сутки.

В стадии компенсации ГБО терапия начинается с АТИ 0,5 атм. При улучшении состояния после первых сеансов под избыточным давлением 0,6-0,7 атм, но не более 0,8 атм с экспозицией 45-60 мин. В стадии субкомпенсации ГБО проводится при АТИ 0,5-0,6 атм. с постепенно удлиняющейся экспозицией, но не более 45 мин. При декомпенсированной стадии ГБО противопоказано.

Ультрафиолетовое облучение крови. С целью стимуляции различных функций организма с успехом стал использоваться метод ультрафиолетового облучения крови (УФО), который является наиболее изученным методом квантовой терапии. Механизм действия УФО на кровь состоит в том, что молекулы организма адсорбируют лучевую энергию, в результате чего происходит их переход в активное состояние. Значительно меняются свойства облучаемой крови: протеины активно поглощают ультрафиолетовый свет в диапазоне волн от 254 до 280 мм, при этом образуются низко- и высоко-молекулярные продукты реакции. При низких дозах УФО образуются высокомолекулярные малорастворимые агрегаты фибриногена. С повышением дозы облучения агрегаты распадаются, а ферменты легко денатурируются. При УФО эритроциты и тромбоциты подвергаются фотодеструкции. У лейкоцитов значительно повышается фагоцитарная активность. Уже через несколько секунд облучения в крови появляются свободные радикалы и перекисные соединения. Поскольку объем самой облученной крови мал (до 1-2% общего объема), то очевидно, что биологические эффекты могут быть обусловлены лишь веществами, способными играть роль катализаторов. Такими катализаторами являются дипероксидаза и озонгипопероксидаза.

Сторонники  другой теории считают, что основное значение имеет изменение антигенных свойств белков плазмы при фотодеструкции, вследствие чего меняется иммунологический статус организма (Тимофеев К.В., Хологоров В.Е.). Высокой биологической активностью обладают также факторы, высвобождающиеся при разрушении тромбоцитов, и полипептиды.

Как показало изучение иммунологических показателей (иммуноглобулины А и М; Т и  В-лимфоциты, активность комплемента, активированных фагоцитов), после 3-4 сеансов улучшается иммунореактивность организма, свидетельствует о выраженном стимулирующем действии УФО.

К непосредственным результатам действия УФО относится:

а) высокая  степень насыщения гемоглобина  кислородом (94-96%), сохраняющуюся в  течение 4 недель после реинфузии; возбуждение эритропоэза и увеличение числа эритроцитов в крови и, как следствие этого, улучшение доставки кислорода к органам;

б) повышение  способности ткани (в т.ч. ишемизированной) к утилизации кислорода и энергетических субстратов, т.е. нормализация энергетического баланса;

в) повышение  протеолитической активности; активация  фибринолиза, снижение концентрации холестерина  в крови, что улучшает состояние  сосудистой стенки;

г) повышение  концентрации свободного гепарина крови  вследствие роста числа базофильных гранулоцитов; подавление коагуляционной активности; снижение уровня фибриногена;

д) ускорение  кровотока в результате снижения вязкости крови и подавления агрегационной  способности эритроцитов и тромбоцитов.

е) увеличение фагоцитарной активности лейкоцитов на 50%;

ж) детоксикация организма, повышение резистентности к инфекциям, бактерицидный эффект;

э) снижение концентрации пировиноградной кислоты, билирубина и глюкозы;

Таким образом, УФО вызывает положительные  изменения показателей иммунитета, реологических свойств крови, способствует стимуляции биохимических процессов, повышению насыщения крови кислородом, обладает выраженным противовоспалительным эффектом.

Используют  несколько моделей аппаратов  УФО, методика проведения УФО на аппарате МД - 73 М "Изольда" заключается в следующем. С целью профилактики тромбозов перед манипуляцией внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. Кровь забирают роликовым насосом аппарата через катетер, введенный в периферическую или в одну из центральных вен, пропускают через плоскую кювету из кварцевого стекла площадью 35 см² , расположенную над источником УФО -ртутной лампой ДРБ-8. Из кюветы кровь поступает во флакон с консервантом - 20 мл 0,9% NaCl с 5000 ЕД гепарина. По окончании забора крови переключением насоса кровь возвращается в кровеносное русло и облучается при этом повторно (маятникообразный способ облучения).

Методы активной детоксикации организма.

Введение  лекарственных веществ через  пупочную вену.

При ОПН  введение различных лекарственных  средств через пупочную вену относится к одному из активных способов трансфузионной терапии. V. umbilicalis облитерирована лишь в дистальном отрезке, на остальном протяжении проходима и впадает в левую ветвь V.рогtа. При осложненном течении цирроза печени, обычно, через реканализированную пупочную вену осуществляется коллатеральный кровоток портальной крови в систему верхней полой вены. Трансумбиликальная терапия должна подбираться индивидуально, с учетом клинического течения, степени тяжести ПН, данных лабораторно-биохимического, изотопного исследования. Этот метод позволяет создать высокую концентрацию лекарственных препаратов в печеночной ткани.