Особенности диагностики, клиники развития и профилактики. Вибро-шумовой професиональной патологии

      При пальпации кисти прохладные или  холодные на ощупь, позже – «ледяные», сухие или влажные ладони. При выраженной форме заболевания – болезненные тяжи и крепитация в мышцах надлопаточной области, снижение пульсации на лучевых артериях.

      Б. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации.

      Развивается при воздействии:

      - транспортной (трактора – гусеничные = + локальная вибрация, самоходные машины, комбайны, грузовые автомобили – МАЗы, КРАЗы и КАМАЗы = + локальная вибрация, тягачи, самосвалы, и не только большегрузные, строительно-дорожные машины, катки, грейдера, самоходный шахтный рельсовый транспорт),

      - транспортно-технологической (экскаваторы)

      - и технологической ( станки, кузнечно-прессовое оборудование) постоянной и непостоянной низко (1-4 Гц), средне- (8-16 Гц) и высокочастотной (32-64 Гц) вибрации.

      Учитывается стаж работы (15-20 лет), сменная, годовая  и стажевая вибронагрузка.

      Для ВБ от общей вибрации характерны аналогичные  локальные жалобы, данные осмотра и пальпации, но теперь со стороны нижних конечностей. Жалобы общего характера также носят аналогичный характер. Добавляются жалобы на боли в пояснично-крестцовой области и шейно-грудном отделах позвоночника.

      Имеют место снижение пульсового наполнения и признаки  венозной недостаточности  нижних конечностей, снижение кожной температуры  стоп до 21-23˚ С (норма – 25-27˚ С) у 30,0- 40,0 % больных.

      Со  стороны половых органов у женщин – чаще указания на выкидыши, преждевременные роды, недоразвитие плода, дистопию влагалища и матки (опущение, выпадение), обильные болезненные и продолжительные месячные, хронические инфекционные поражения внутренних половых органов.

      У мужчин – снижение влечения и потенции, преждевременная эякуляция, в тяжелых случаях при воздействии общей или сочетанной вибрации – нарушение сперматогенеза.

Течение вибрационной болезни.

      При продолжении контакта с вибрацией  – прогрессирующее.

      Прекращение контакта с вибрацией при начальных (I степень) и реже при умеренно выраженных проявлениях (II степень) вибрационной болезни приводит к регрессу клинических симптомов. Однако если рациональное трудоустройство вне контакта с вибрацией и сопутствующими неблагоприятными производственными факторами предпринимается в предпенсионном или в пенсионном возрасте регресс заболевания маскируется нарастающими инволютивными (возрастными) изменениями, прогрессированием сопутствующих заболеваний и развитием новых.

Осложнения  вибрационной болезни.

      С определенной долей условности (поскольку  они неполно отражены в классификации  вибрационной болезни) к осложнениям  вибрационной болезни можно отнести осложнения беременности и нарушение специфических функций женского и мужского организма, преходящие, хронические и острые цереброваскулярные и кардиоваскулярные нарушения, гипер- и гипотоническую болезни, гастроэнтерологические нарушения, полирадикулярные нарушения компрессионного и рефлекторного происхождения, сегментарные и проводниковые неврологические нарушения.

Исходы  вибрационной болезни.

      При рациональном трудоустройстве в  стадию функциональных нарушений (I степень, начальные проявления) и молодом возрасте заболевшего возможно выздоровление. В остальных случаях (стадия органических поражений - II и III степень, нерациональное или позднее трудоустройство больного) заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности. Острые кардио- и цереброваскулярные нарушения представляют угрозу для жизни больного.

      В постконтактный период действия локальной  и общей вибрации через 5 лет в  диагнозе вибрационная болезнь меняется на остаточные явления вибрационной болезни от локальной или  от общей вибрации с указанием степени тяжести и синдромов. 

ВОЗДЕЙСТВИЕ  ШУМА

(Пункт 3.5 Приложения № 5 Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14 марта 1996 г.) 

      Определение понятия. Длительное воздействие производственного шума на организм работающих характеризуется специфическим поражением слухового анализатора и неспецифическим поражением нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем и полиморфностью клинической картины.

      Актуальность  вопроса. В России профессиональная тугоухость в структуре профессиональной патологии составляет 9-12 %  и занимает 3-е место после поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата и профессиональной пылевой патологии (в Омском регионе – в среднем за последние 5 лет 15,6 % и 4-е место).

      «Шумоопасные» производства: добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа- и судостроение и др.

      «Шумоопасные» профессии: горнорабочие, проходчики, шахтеры, клепальщики, шлифовщики, полировщики, бетонщики, наждачники, заточники, слесари, испытатели моторов, котельщики, чеканщики, молотобойцы, кузнецы, жестянщики, медники, листоправы  и др. 

Этиология шумовых поражений.

      Действие  шума во многих случаях сочетается с воздействием вибрации, пыли, токсических  и раздражающих веществ, неблагоприятных  факторов микро- и макроклимата, с вынужденным неудобным, неустранимым рабочим положением тела, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие патологии и обусловливает полиморфизм клинической картины. 

      Источниками шума являются двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки, станки и др.

      Различают:

• по частоте:
• низко – 200-2000 Гц,
• средне – 2000-4000 Гц и
• высокочастотные шумы – 4000-8000 Гц;
• по временным характеристикам:
• стабильные - с колебанием интенсивности не более 5 дБ и
• импульсные – с резкими изменениями интенсивности (более агрессивный);
• по длительности воздействия:
• кратковременные и
• продолжительно действующие шумы.

 

      ПДУ шума – 80 дБА в октавной полосе со среднегеометрической частотой 1000 Гц. ПДУ шума для конкретного работника устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от этого может составлять от 60 до 79 дБА.

      При интенсивности производственного  шума в 85 дБА профессиональная тугоухость выявляется у 5 % работников, при 90 – у 10 % при 100 – у 12 %, при 110 – у 34 %.  

Патогенез шумовых поражений.

      Индустриальный  шум, превышающий ПДУ, оказывает  на организм работающего двоякое: специфическое и неспецифическое действие.

      1. Специфическое действие  шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия и, заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало- или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации, в истощающем режиме. Определенный вклад в развитие профессиональной тугоухости вносит 1) механический фактор, 2) центральные нарушения трофики слухового анализатора, 3) сосудистые нарушения.

      Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются  некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывает дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе – отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный синдром. 

2. Неспецифическое  действие шума сказывается на функции:

1. ЦНС – вплоть до эпилептиформных припадков;
2. пищеварительной системы – вплоть до язвенных дефектов;
3. сердца – вплоть до инфаркта миокарда;

        4)   сосудов – вплоть до  острого нарушения кровообращения  в миокарде, мозге, поджелудочной  железе и других органах по  ишемическому или геморрагическому типу.

      Изменения в перечисленных выше и других органах и системах развиваются по нейро-гуморальному механизму. Превышающий ПДУ производственный шум является стрессорным фактором. В ответную реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем деструктивным (мало- или необратимым) изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах и системах с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной слабостью и уязвимостью к «испытанию на прочность» через многократное и длительное нарушение кровообращения в них.  

Классификация шумовых поражений.

      Классифицируются  только изменения, обусловленные специфическим  действием шума на слуховой анализатор, а именно – профессиональная тугоухость. Существует 4-х и 5-и степенная классификация профессиональной тугоухости по В.Е.Остапкович и Н.И.Пономаревой, основанная на выраженности снижения остроты слуха на низкие частоты (диапазона разговорной речи), на высокие частоты и на восприятии шепотной речи.

      В последнее время в оториноларингологической практике выделяют:

1. начальные признаки воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);
2. легкое снижение слуха – I-я степень (III степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);
3. умеренное снижение слуха – II-я степень (IV степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);
4. значительное снижение слуха – III-я степень (V  степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.).

Различают также:

- внезапную тугоухость (развившуюся за 1 сут),

- острую (за 1-2 нед),

- подострую (за 3 нед),

- хроническую (постепенно).

      Примерный диагноз специфического шумового поражения: Двусторонняя нейро-сенсорная тугоухость умеренной степени (заболевание профессиональное).

Клиника шумовых поражений.

      Больные в первую очередь предъявляют  неспецифические жалобы:

1. со стороны нервной системы – на раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти, внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астено-вегетативного и астено-невротического синдромов;
2. со стороны сердечно-сосудистой системы – на вначале колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, лабильность АД, повышенную потливость, зябкость и мерзнутие рук и ног;
3. со стороны пищеварительной системы – на диспептические нарушения.

      Несколько позже появляются специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянной головокружение, неустойчивую походку и др.

      Снижение  слуха происходит вначале на высокие  частоты от 4000 до 8000 Гц, которые в  основном составляют спектр частот индустриального  шума, и не затрагивают частоты от 200 до 2000 Гц, входящие в диапазон частот разговорной речи. В дальнейшем слух снижается и на эти частоты, больной начинает плохо различать слова, затем плохо слышать разговорную речь и начинает предъявлять жалобы на снижение слуха.