Мочекаменная болезнь. Камни обеих почек. Камень правого мочеточника. Гидронефроз справа 2-3 степени. Пиелонефрит

n="center">План  обследования и лечения:

Лабораторные  исследования:

1. Клинический анализ крови. Назначен для выявления острого воспаления (лейкоцитоз), или выявления признаков хронического воспаления.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, показатели аминотрансфераз, количество сахара, электролитов, время свертываемости, определение группы крови и Rh – фактора для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде.
3. Анализ мочи назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы.
4. ЭКГ. Назначаем с целью выявления патологий в работе сердца, т.к. больному предстоит большая нагрузка на ССС во время операции.
5. Коагулграмма – суммированные результаты тромботеста и тромбоэластографии, характеризующая состояние свертывающей системы крови.

     План лечения: планируется проведение оперативного вмешательства в экстренном порядке – люмботомия справа, пиелолитотомия.

   Диета №15. Режим III.

   Анализы: ВИЧ, RW, HBsAg, ВГС, Биохим. крови, ФОГК, проба Реберга, группа крови, Rh – фактор.

   Консультация  терапевта.

   Подготовить на операцию:

   — побрить область паха

   — осмотр анестезиолога 

   Премедикация  на столе:

1. Atropini sulfatis 0,1% - 3,0
2. Dimedroli 1% - 1,0
3. Sibasoni 0,5% - 2,0

Основной: Propofoli 200,0 внутривенно, струйно, медленно.

Внутримышечно:

Sol. Promedoli 2% - 1,0

Sol. Promedoli 1% - 1,0

Sol. Atropini sulfatis – 0,5

Внутривенно:

Sol. Papaverini hydrochloridi – 4,0

Sol. Dimedroli – 1,0

Sol. Clecsani – 0,4

Sol. Oflocsacini – 100,0 x 2

Sol. Lazix

Vit. B₁, B₆ 1,0 ml. 

Предоперационный  эпикриз.

   Больной Толоконников Игорь Васильевич 1952 г.р. находится на стационарном лечении  в хирургическом отделении, с 14.10.10. по поводу мочекаменной болезни, конкремент лоханки, гидронефроз 2ст.

   Поставлен клинический диагноз: слева в  чашечке конкремент до 13 мм. МКБ конкремент лоханки правой почки. Гидронефроз  справа 2 ст. вторичный пиелонефрит. Латентное течение. ХПНО.

   Показания к операции: прогрессирующий характер заболевания ведущий к гибели почки.

   План  операции: люмботомия справа. Пиелолитотомия. Нефростомия. Ревизия ЛМС справа.

   Люмботомия  – это хирургический доступ к  органам забрюшинного пространства (почки, лоханки, мочеточнику, надпочечнику и т.д.). Как самостоятельная операция, люмботомия применяется редко. В  урологической практике наиболее часто  используемыми видами люмботомии для  доступа к органам мочевой  системы являются разрезы Федорова, Бергманна-Израиля, Симона, Пеона. После  введения в наркоз больной укладывается на здоровый бок, под который подкладывается валик. Нога на оперируемой стороне  сгибается в колене, а на здоровой – выпрямляется. Люмботомия может  быть осуществлена межмышечным доступом, когда мышцы не рассекают, а расслаивают  и раздвигают ранорасширителем.

   Пиелолитотомия  – хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении почечного  конкремента через разрез лоханки. Оптимальным вариантом является задняя пиелолитотомия, когда после  люмботомии и выделения почки  задняя поверхность лоханки мобилизуется, вскрывается и инструментом удаляется  камень. При пиелолитотомии после  удаления камня, ревизия полостной  системы и проходимости пиелоуретрального  сегмента, а при необходимости  и промывание лоханки, накладывают  на ее рану, кетгутовые швы без захвата  слизистой. Операция заканчивается дренированием забрюшинного пространства.

   Нефростомия - дренирование мочи из почки с помощью  специальной трубочки (катетера), вводимого  в почку через прокол задней брюшной  стенки. Часто нефростомия является временной мерой после операций на почке. Длительное дренирование почки  с помощью нефростомии может  привести к возникновению осложнений, связанных с развитием инфекции или закупоркой катетера продуктами распада мочи. Нефростомия также  выполняется для облегчения введения в почку нефроскопа.

   Метод анестезии:

   Внутривенная  с интубацией трахеи. 

   Протокол  операции.

   21.10.10

   Операция: люмботомия, пиелолитотомия, нефростомия.

   По  плану.

   Общий анализ мочи (ОАМ).

   Кол-во: 150 мл.

   Цвет: соломенно-желтый.

   Прозрачность: прозрачная.

   Удельный  вес: 1010

   РН: кислая

   Белок: 0,057 гр.

   Микроскопия: Le 9-10, Er 5-6 

   ЭКГ

   (14.10.10)

   ЧСС – 68 уд. в мин. Ритм синусовый. Резкое отклонение ЖС влево. Замедление внутрипредсердной проводимости. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. 

   УЗИ почки.

   (28.10.10)

   Контуры: четкие, ровные. Положение не изменено. Дыхательная экскурсия сохранена.

   Размеры: правая – длина – 122,0 мм; ширина – 66,0 мм.

   Толщина паренхимы: справа – 2,5 мм. Лоханка не расширена. 

   Биохимия  крови.

   (15.10.10).

 

   Анализ мочи по Нечипоренко.

   Le – 25000

   Er – 7000

   Ц – 0 
 

   Проба Реберга (исследование клиренса креатинина).

Количество  мочи 105мл

Креатинин крови: 0,112

Креатинин мочи: 6,4

Минутный  диурез: 1,75

Клубочковая фильтрация: 100,0

Канальцевая реабсорбция: 98,2 

Биохимия  крови.

(22.10.10)

АЛТ – 0,61

АСТ – 0,47

Билирубин общ. – 41,0

Билирубин прямой – 6,4

К⁺ - 4,3

Na⁺ - 141

Ca²⁺ - 1,2

Креатинин – 0,133

Мочевина  – 6,8

Сахар – 6,51 

Общий анализ крови (ОАК).

(27.10.10)

Hb: 93 г/л

Er: 3,11х10¹² л.

Le: 6,1х10⁹ л.

СОЭ: 45 мм/h\ч

Лейкоформула: Ц.П. – 0,89

П – 2

С – 63                                                          Ht 26,3%

Э – 2

Л – 24

М – 9  

Ретроградная  нефропиелография.

   На  фистулограммах определяется затек  контрастного вещества в забрюшинное  пространство – околопочечную клетчатку справа. Размер озерца до 6,0 х 3,0 см, со сужением в центре, контуры затека нечеткие, неровные. 

   Ретроградная  пиелография.

   На  уретеропиелограмме определяется расширения нижней трети правого мочеточника  до 1,2 см. Лоханка и чашки справа расширены, катетер лоханки правой почки.

   Кровь на Rw, Вич, HbsAg – отрицательны. 

   Дневник.

   21.10.10  В ОАРИТ.

   Поступил  из операционный: состояние соответствует  характеру оперативного вмешательства, средней тяжести с интубационной  трубкой. Дыхание ритмичное. ЧД 18 в  мин. Проводится во все отделы. SpO₂ – 95 %. Открывает глаза, поднимает голову, мешает трубка, Экстубирован (была проведена декураризация: атропин, прозерин). ЧДД 18 в мин. ритмичные при аускультации, дыхание везикулярное, хрипов нет. SpO₂ – 95-97%. АД: 135/80 мм.рт.ст. ЧСС – 84 в мин., ритм синусовый. По дренажам: сукровичное отделяемое диурез: 300 мл (по уретральному катетеру).

   21.10.10 Реаниматолог 

   Сознание  ясное, адекватное. Жалоб нет. Температура 37,5 С. Состояние стабильное, средней  тяжести. АД 135/85 мм.рт.ст. ЧСС 92 – 100 в мин., тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧДД 18 в минуту, дыхание проводится во все отделы, везикулярное. SpO₂ 95% везикулярное.

   По  дренажу – нефростома 500 мл сукравичного отделяемого. Диурез +200 мл (по катетеру розового цвета).

   21.10.10 Совместный осмотр

   Состояние больного соответствует характеру  тяжести проделанной операции. Сознание ясное.

   21.10.10  Реаниматолог

   23:50 t°- 37,8

   Состояние стабильное, средней тяжести, жалоб  нет. АД: 125/77 мм.рт.ст. ЧСС 104 в мин. Сердечный ритм – синусовый. ЧДД 18 в минуту. Дыхание свободное. SpO₂ - 94%. Диурез +450 мл (по катетеру) розового цвета. По нефростоме +500 мл (сукровичное отделяемое)

   22.10.10     03:00 t°-37,3

   Состояние стабильное. АД: 135/85 мм.рт.ст. ЧСС - 92 уд в мин. ЧДД – 16 в мин., свободное. SpO₂ – 96%.

   22.10.10     06:40  t°-36,8 Реаниматолог.

   Жалоб нет. Ночью спал хорошо. Состояние  средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической  важности, ногтевые ложи розовые. Язык влажный. Сердечные тоны – ритмичные, приглушены. АД: 140/90 мм.рт.ст. ЧСС 92 удара  в минуту. SpO₂ – 94 - 97%; ЧДД – 18 в мин., ритмичные при аускультации везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен засчет подкожно – жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, периферических отеков нет.

   09:30 Совместный осмотр.

   Состояние больного средней тяжести, соответствует  тяжести перенесенный операции, t – 36,8. Сознание ясное. Жалобы на умеренные боли в области операционный раны. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. ЧДД – 18 в мин. Дыхание аускультативно-везикулярное, ослаблено в заднее нижних отделов, хрипов нет.