Мочекаменная болезнь. Камни обеих почек. Камень правого мочеточника. Гидронефроз справа 2-3 степени. Пиелонефрит

Казанский Государственный  Медицинский

  Университет. 
 
 
 

Кафедра общей хирургии. 
 
 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 

ТОЛОКОННИКОВ  ИГОРЬ ВАСИЛЬЕВИЧ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Куратор: студент 3курса

стоматологического  факультета

гр. 4304  
 
 
 
 
 
 

Казань 2010 г.

I. Общие сведения  

1. ФИО: Толоконников Игорь Васильевич
2. Возраст: 58 лет
3. Место работы: Войсковая часть
4. Должность: Начальник команды охраны. Подполковник запаса.
5. Домашний адрес: г. Казань
6. Дата поступления: 14 октября 2010 года.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

II. Анамнез

1. Жалобы больного.

   Поступил  в клинику с жалобами на: боли постоянного характера в поясничной области, справа, боли носят ноющий характер.

   Головные  боли. Нестабильное артериальное давление. Также больной указал на многократное появление крови при мочеиспускании. 

2. История настоящего заболевания.

   Со  слов больного, болеет уже 8 лет. В 1989 г. в левой почке нашли камень – почечная колика, с чего он связывает  начало развития заболевания. По совету знакомых больной принимал настойку, после чего камень в левой почке  исчез. Позже камень появился в правой почке, но настойка уже не помогала. Больного мучали боли ноющего и распирающего характера, особенно с утра при полном мочевом пузыре. В больницы обращался, но все безрезультатно. Был направлен поликлиникой, с целью оперативного лечения в хирургическое отделение. 

3. Перенесенные  заболевания.

   После рождения у больного было воспаление слезного мешочка — принимал уколы пенициллина.

   В детстве  больной часто болел ангиной. В 1972 г. были удалены миндалины. Больной  перенес эпидемический паротит, было воспаление легких.

   Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями  не страдает. Инвалидности нет. Гемотрансфузий не было. 

4. Аллергологический анамнез.

   Аллергологический анамнез не отягощен. Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений, лекарственных средств больной не отмечает. 

5. Семейный  анамнез и наследственность.

   Отец  больного умер в 82 года от кровоизлияния  в мозг.

   Мать  больного умерла в 78 лет (в больнице). 

   

6. История жизни больного.

   Родился в г. Грозный, в срок. Возраст отца и матери при рождении ребенка  — 26 лет. Вскармливался грудью.

   В школу пошел в 7 лет, учился хорошо. От сверстников в умственном и  физическом развитии не отставал. После  окончания школы поступил в Казанское  танковое училище, закончил с красным  дипломом.

   Живет в своем доме со всеми коммунальными  удобствами. Питание в течение  жизни полноценное, регулярное, много употребляет воды, соль в умеренном количестве.

   Отдыхает  не часто, был один раз в санатории  в Германии при гипертоническом  кризе.

   Всю жизнь занимался спортом: футбол, баскетбол, ручной мяч, вольная борьба.

   Трудовая  жизнь началась с 17 лет, работа нервная.

   Период  полового созревания проходил без осложнений. Половой жизнью живет с 23 лет. Женат, имеет 3 детей: 2 дочери 35 и 26 лет, и сын 33года.

   Вредные привычки: курил 46 лет, в 2008 г. бросил. Алкоголем  не злоупотребляет, пьет в умеренных  количествах.

   Наркотические средства не употребляет и никогда  не пробовал. 

   III. Данные объективного исследования

   Состояние больного удовлетворительно. Сознание ясное. Температура тела 37.1 С°. Положение больного активное. Выражение больного не представляющее каких-либо болезненных процессов.

   Телосложение  правильное, крепкое, гиперстенический тип конституции. Рост 175 см, масса тела 100 кг, окружность грудной клетки 104 см.

   Кожные  покровы чистые, физиологической  окраски, кожа умеренной влажности  и эластичности. Ногти не изменены.

   Подкожно-жировой  слой развит избыточно. Ожирение 2 ст. алиментарно-конституциональное.

   Лимфатические узлы при осмотре не видны. При  пальпации, определяющиеся подчелюстные лимфатические узлы, размеры с горошину, эластичны, мягкой консистенции, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

   Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации  мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

   При обследовании костей черепа, грудной  клетки, конечностей болезненность  и деформация не отмечается. 

   Органы  дыхания.

   Носовое дыхание свободное, ритмичное, поверхностное. Форма носа не изменена. Тип дыхания  — брюшной.

   Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково  участвуют в акте дыхания. Ч.Д.-18 в  мин. Грудная клетка безболезненна, эластичность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание одинаково с  обеих сторон. 

   Перкуссия легких.

   При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.

   Данные  топографической перкуссии:

   Высота  стояния верхушек:

   Спереди: справа 3.5 см. выше уровня ключицы. Слева 3.5 см. выше уровня ключицы.

   Сзади: на уровне остистого отростка 7-го шейного  позвонка.

   Нижние  границы правого  легкого:

   По l. parasternalis верхний край VI ребра.

   По l. mediaclavicularis край VI ребра.

   По l. axillaris anterior VI ребро

   По  l. axillaris media VIII ребро

   По  l. axillaris posterior IX ребро

   По  l. scapularis X ребро

   По  l. paravertebralis на остистого отростка XI грудного позвонка. 

   Нижние  границы левого легкого:

   По l. axillaris anterior VII ребро

   По l. axillaris media IX ребро

   По l. axillaris posterior IX ребро

   По  l. scapularis X ребро

   По  l. paravertebralis – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. 

   Подвижность нижнего края легких при вдохе с  обеих сторон.

   По l. mediaclavicularis справа 3 см.

   По  l. axillaris media – 4 см справа и слева.

   По  l. scapularis – 3 см. справа и слева. 

   Аускультация  легких.

   Над всеми точками аускультация выслушивается  везикулярное дыхание. В легких хрипов нет. 

   Сердечнососудистая  система.

   Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в  пятом межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченной, низкий, умеренной силы, резистентный.

   Сердечный толчок отсутствует. 

   Перкуссия сердца.

   Границы относительной тупости  сердца:

   Правая – в V межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

   Верхняя – на уровне III межреберья.

   Левая – в V межреберье на уровне левой среднеключичной линии.

   Границы абсолютной сердечной  тупости:

   Правая: по левому краю грудины

   Верхняя: на уровне IV ребра

   Левая: на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. 

   Аускультация  сердца.

   Тоны  сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 76 в мин. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. 

   Исследование  сосудов.

   Пульс – 76 уд. в мин, удовлетворительного  наполнения и напряжения. Артериальное давление: 160/100  мм. рт. ст. 

   Система пищеварения.

   Запаха  изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, десна бледно – розового цвета.

   Язык  обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.

   Живот округлой формы, увеличен  объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, болезненный  в правых отделах.

   Симптомы  раздражения брюшины отрицательны (симптом Щийкина-Блюмберга).

   Сигмовидная клетка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 11 см в виде цилиндра, с ровной поверхностно, подвижная, гладкая, плотноэластической консистенции, безболезненная, не урчащая.

   Слепая  кишка пальпируется в правой подвздошной  области, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная.

   Остальные отделы толстой кишки не пальпируется.

   Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

   Поджелудочная железа не пальпируется.

   При аускультации живота выслушиваются  перистальтические кишечные шумы.

   Выпячивание и деформации в области печени не выявлены.

   Желчный пузырь не пальпируется.

   При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. 

   Органы  мочевыделения.

   Симптом Пастернацкого слабо (+) справа.

   Исследование  нервной системы.

   Обоняние, вкус не изменен, слух не нарушен.

   Сознание  ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, времени и пространстве. Глотание не нарушено.

   Координация движений не нарушено. Кожный, сухожильный, значковый рефлексы сохранены. 

   Status localis.

   При исследовании, в правой точке имеется  крупный конкремент 2,0 х 1,5 см. В левой  размерами 0,8 х 0,6 см. Почки обычной  формы, размеров, положения. Поясничные мышцы выражены симметрично. Чашечно-лоханочная система расширена, справа лоханка до 4,5 х 2,5 см, слева расширены чашки до 1,3 х 0,8 см. Левый мочеточник обычных размеров. Справа расширен до 0,8 см. Смещаемость почек в пределах нормы. Форма мочевого пузыря обычная.

   Предварительный диагноз:

Мочекаменная  болезнь. Камни обеих почек. Камень правого мочеточника. Гидронефроз  справа 2-3 степени. Пиелонефрит.