Методы обезболивания

Использование ларингеальной маски (ЛМ) при аденэктомиях и аденотонзилотомиях позволяет  отказаться от миорелаксантов, не раздражать подсвязочное пространство и слизистую  трахеи, что обеспечивает наиболее адекватный послеоперационный период.

В итоге можно  отметить, что ларингеальная маска  ProSeal, по словам зарубежных врачей-анестезиологов, обеспечивает лучшие условия при ИВЛ, свободный доступ к верхним отделам ЖКТ, наилучший доступ и контроль воздухоносных путей, эффективно предотвращает синдром аспирации (Синдром Мендельсона), предотвращение заноса инфекции в дых. Пути из вышележащих отделов респираторной системы. В заключении можно отметить надежность, минимальную инвазивность и эффективность в проведении интубации и ЛВ, безопасность и хорошая переносимость данной процедуры пациентами

Устройство  I-Gel – надгортанный воздуховод

I-gel представляет собой надгортанный воздуховод. I-gel изготовлен из медицинского термопластического эластомера. I-gel, не имеющий раздувной манжеты, анатомически соответствует структурам гортаноглотки и обеспечивает герметичный контакт с ними, не оказывая избыточного давления и не вызывая повреждений.. 
I-gel представляет собой зеркальное отражение структур гортаноглотки, и благодаря своему точному анатомическому соответствию, не вызывает их смещения и сдавливания. 
I-gel был разработан как воздуховод, который можно расположить точно над входом в гортань и обеспечить герметичный контакт с окружающими структурами, так что необходимость в раздувной манжете отпадает. Надгортанный воздуховод без раздувной манжеты обладает рядом преимуществ: легкость установки, сведенный к минимуму риск сдавливания тканей, стабильность положения после установки (нет изменения положения после раздувания манжеты). I-gel не содержит латекса .Ротовой стабилизатор представляет собой расширение трубки воздуховода, обеспечивающее хорошую вертикальную устойчивость при установке. Он содержит в себе воздуховодный канал и отдельный желудочный канал. Благодаря плотности трубки и ее естественной кривизне, соответствующей форме ротоглотки, I-gel вводят, удерживая его проксимальный конец и скользя по твердому небу по направлению к глотке. Вся поверхность воздуховода, от проксимального до дистального конца, мягкая и не имеет затрудняющих введение неровностей, что позволяет I-gel легко скользить по твердому небу,вдоль задней стенки глотки и гортаноглотки. 
Встроенный желудочный канал предназначен для отсасывания желудочного содержимого и установки назогастрального зонда. 

   Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка (ПТКТ) Combitube

   Является  специализированным устройством для  экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей. Устройство предназначено для срочного обеспечения проходимости дыхательных путей во всех областях стационарной и внебольничной помощи, включая всю службу скорой помощи, а также бригады службы спасения и медицины катастроф.

   Конструкция трубки Combitube представляет собой (ПТКТ) из термопластичного поливинилхлорида. Проксимальные концы обоих каналов оканчиваются стандартными 15-мм коннекторами и имеют цветовую и цифровую маркировку.

           Плюсы:

• для введения Combitube не нужен ларингоскоп;
• не требуется умение интубировать;
• нет необходимости применения миорелаксантов;
• скорость выполнения (10-15 секунд);
• Combitube может пользоваться любой врач, умеющий вводить желудочный зонд;
• для введения Combitube не нужно удобное или физиологическое положение пациента;
• решает проблему «переполненного желудка»;
• совместимость Combitube со стационарным ИВЛ;
• метод выбора при переломе челюстей и нестабильности шейного отдела позвоночника;
• метод выбора при неудавшейся интубации трахеи.

Минусы: в отличие от интубационной трубки, нельзя вводить лекарства эндотрахеально;

6.

Местная анестезия

АНЕСТЕЗИЯ МЕСТНАЯ (местное обезболивание)— обратимая утрата чувствительности тканей (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, вызванная действием различных химических, физических или механических факторов на образования периферической нервной системы.

Основными отличиями местной анестезии от общей является сохранение сознания и создание препятствия на пути болевых импульсов ниже ГМ (или не выше грудного отдела спинного мозга). Обезболивание и устранение ощущении тепла и холода достигается при действии местного анестетика на тонкие немиелиновые волокна.

Классификация.

1. Поверхностная (терминальная анестезия) – осуществляется на поверхности слизистой гортани, трахеи, бронхов, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
2. Инфильтрационная и региональная –путём выключения рецепторов боли в коже и других органах.
3. Проводниковая – осуществление анестезии по ходу крупного нерва или нервного сплетения
4. Эпидуральная – по ходу нервных корешков за пределами твёрдой мозговой оболочки
5. Спинномозговая – на уровне нервных клеток, проводящих чувствительность в самом спинном мозге

Осложнения местной  анестезии.

Наиболее  вероятно возникновение 3 типов осложнений: поражение ЦНС: тревожное состояние, головокружение, нистагм, судороги и др. , поражение проводящей системы сердца (атония сосудов - брадикардия вплоть до остановки сердца), резкое снижение АД, вплоть до сердечно-сосудистого коллапса, аллергические реакции (такие как аллергический дерматид, приступ бронхиальной астмы, анафилактический шок). Их возникновение и тяжесть осложнений зависят от 1. характера местного анестетика 2. Дозы анестетика 3. Вида местной анестезии 4. Добавления в раствор сосудосуживающих препаратов.

Чем сильнее  местный анестетик, тем он опаснее: сила его уменьшается в следующей  последовательности: тримекаин→лидокаин→бупивакаин→новокаин. Наиболее опасна спинальная, затем эпидуральная и региональная анестезия, осуществляется вблизи крупных сосудов 

Физиологические механизм.

Местная анестезия возникает вследствие прекращения проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам или блокады рецепторов. Анестезирующие вещества, не меняя существенно потенциала покоя нервных волокон, угнетают процессы генерации и распространения потенциала действия. Раздражение перестает вызывать повышение проницаемости для ионов Na⁺ и К ⁺, и происходит своего рода стабилизация мембраны. Этот эффект связан со способностью местных анестетиков проникать в липидные слои клеточной мембраны.

Виды  местной анестезии.

Инфильтрационная  анестезия обеспечивает выключение нервных рецепторов, воспринимающих болевые ощущения. Анестезию начинают с инфильтрации новокаином кожи по линии разреза. Затем инфильтрируют подлежащие ткани постепенно и послойно по мере рассечения отдельных слоев, Для инфильтрационной анестезии применяется 0,25-0,5% раствор новокаина. Под инфильтрационной анестезией можно производить аппендэктомию, грыжесечение, резекцию желудка и другие вмешательства. Инфильтрация тканей новокаином облегчает выполнение операции.

Инфильтрационная  анестезия по методу А. В. Вишневского включает следующие этапы:

1.внутрикожная анестезия по линии разреза с помощью тонкой иглы с образованием «лимонной корочки»;

  2.тугая  инфильтрация подкожной клетчатки;

  3.после  разреза кожи и подкожной клетчатки  введение новокаина под апоневроз;

  4.после  рассечения апоневроза инфильтрация мышц;

  5.после  вскрытия брюшной полости инфильтрация  париетальной брюшины. 

Поверхностная, или терминальная, анестезия возможна только при операциях и манипуляциях на слизистых оболочках, которые смазывают или орошают раствором анестетика. Поэтому этот метод в основном применяется в офтальмологии, отоларингологии и урологии. Для анестезии используют 0,25—3% растворы дикаина, 5% раствор ксикаина, 10% раствор новокаина. Для поверхностной анестезии кожи применяют метод замораживания хлорэтилом.В хирургической клинике поверхностная анестезия наиболее часто применяется при бронхологических исследованиях (бронхоскопия, бронхография, бронхоспирометрия) и лечебных процедурах (эндотрахеальные вливания лекарственных веществ), а также эзофагоскопии, гастроскопии и дуоденоскопии.

Достоинства регионарной анестезии

  1. Надёжная интраоперационная анестезия  за счёт фармакологического контроля  боли на спинальном или периферическом  уровне.

  2. Эффективная вегетативная блокада  с минимальным влиянием на  гомеостаз, эндокринно-метаболическая стабильность, предотвращение патологических рефлексов из операционного поля.

  3. Возможность использования управляемой  седации различной степени, а  не выключение сознания, что обязательно  при проведении общей анестезии. 

  4. Сокращение восстановительного периода после анестезии, повышение комфортности послеоперационного периода (отсутствие тошноты, рвоты, снижение потребности в наркотиках, раннее восстановление ментальной функции и двигательной активности).

  5. Снижение частоты послеоперационных лёгочных осложнений, более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта по сравнению с тем, что происходит после комбинированной общей анестезии.

  6. Уменьшение риска возникновения  тромбоза глубоких вен голени (ТГВГ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).

  7. Сохранение контакта с пациентом  во время операции.

  8. После ортопедических и травматологических  вмешательств, выполняемых в условиях  регионарной анестезии, оптимизированы  условия для иммобилизации повреждённой  конечности.

  9. Ещё более значимым представляется преимущество регионарной анестезии в акушерстве: роженица психологически присутствует при родах в условиях полной аналгезии, отсутствует депрессия плода, возможен ранний контакт матери и новорожденного.

  10. Регионарная анестезия исключает риск развития злокачественной гипертермии, триггером которой являются релаксанты и ингаляционные анестетики.

  11. Регионарная анестезия обладает  меньшим потенциалом индукции  системной воспалительной реакции  и иммунодепрессивным эффектом  по сравнению общей анестезией.

  12. Экологическая целесообразность  применения регионарной анестезии  – снижение «загрязнения» операционных.

  13. При использовании регионарной  анестезии отмечено статистически  достоверное укорочение сроков  пребывания больных в ОИТ и  длительности госпитального лечения.

  В целом следует отметить, что широкое  применение регионарной анестезии  позволяет на рациональной основе ограничить «всепоказанность» комбинированного эндотрахеального наркоза и избежать тем самым нежелательных последствий  этого метода.

Основные  методы регионарной  анестезии

  Периферические  блокады:

  Проводниковая

  Стволовая анестезия

  Анестезия сплетений

  Внутрикостная, внутривенная

  Центральные сегментарные блокады:

  субарахноидальная (спинальная, субдуральная)

  эпидуральная (перидуральная)

  каудальная;

  люмбальная;

  торакальная

  Проводниковая анестезия (стволовая и анестезия сплетений) считается самой безопасной.

Новая методика в обезболивании

Липосома, содержащая анестетик.

В США  медики разработали новый вид  обезболивающего средства длительного действия. С этой целью они заключили в жировые капсулы, так называемые липосомы, небольшие объемы сильного анестетика сакситоксина. В лабораторных исследованиях проверялось два варианта липосом: просто с сакситоксином и с анестетиком, в который добавлен дексаметазон – гормональный препарат, усиливающий его действие. В первом случае длительность действия анестезии составила два дня, а при применении липосом, включающих в себя два препарата, – более чем неделю. В своих комментариях исследователи говорят о том, что преимуществом применения липосом с обезболивающим средством внутри является полное отсутствие случаев возникновения токсических повреждений нервов и мышц, которые зачастую появляются при введении анестетиков. Данное средство может применяться для анестезии во время и после различных хирургических вмешательств, а также при лечении острых и хронических болей. Кроме всего этого новая методика также может быть использована и для введения иных лекарственных препаратов.