Методы обезболивания

Препараты для ингаляционного наркоза.

Эфир (этиловый, диэтиловый, серный) Оказывает наркотическое, анальгезирующее и мышечно-расслабляющее действие. Вызывает наркоз, характеризующийся выраженной стадией возбуждения.

Стадии эфирного наркоза:

1. Стадия анальгезии – время (3-8 мин.) Характерно постепенное угнетение, а потом и потеря сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижается.

Отмечают 3 фазы стадии анальгезии: 1-я – начало усыпления, когда ещё нет полной анальгезии и амнезии. 2-я фаза полной анальгезии и частичной амнезии. 3-я фаза полной анальгезии и полной амнезии.

2. Стадия возбуждения – время (1-5 мин. сразу после потери сознания). Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением тонуса мышц, частоты пульса и АД на фоне отсутствия сознания.
3. Стадия наркозного сна «хирургическая» – время (через 12-20 мин. после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре ГМ и подкорковых структурах.) Характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мыш. тонуса, умеренной брадикардией и гипотонией.

Выделяют 4 уровня данной стадии: 1-й-медленные кругообразные движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняется мышечный тонус и рефлексы. Пульс и АД в норме. 2-й-глазные яблоки не подвижны, зрачки сужены, реакция на свет сохранена, но роговичный и др. рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильна, дыхание ровное стабильное. 3-й-зрачок расширен, ослаблена реакция на свет. Резко снижен тонус мышц, пульс учащается, АД поднимается, наблюдается преобладание диафрагмального дыхания над рёберным, одышка-до 30 в мин. 4-й-уровень не допускается в клинической практике, т.к. является признаком передозировки анестетика и предвестником летального исхода.

Диапазон  концентрации анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения 1-2 уровня третьей стадии эфирного наркоза  и завершая токсической дозой, называется анестезиологическим коридором. В течении операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня 1-2 третьей стадии.

4. Стадия пробуждения – время (от нескольких минут до нескольких часов). Прекращение подачи анестетика, постепенное восстановление рефлексов , тонуса мышц, чувствительности и сознания.

Фторотан  (флюотан, галотан, неркотан) В 4-5 раз сильнее эфира. Вызывает быстрое введение в наркоз без или с минимально выраженной стадией возбуждения. Оказывает анальгезирующее и слабое миорелаксирующее действие. Блокирует симпатические ганглии, вызывает расширение кровеносных сосудов в коже и мышцах. Повышает тонус блуждающего нерва, вызывая брадикардию. Снижает внутриглазное давление. Оказывает прямое влияние на миокард, снижает систолический объем и сократимость миокарда, повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. Галотан не раздражает слизистую дыхательных путей, не увеличивает секрецию слюны и выделение бронхиального секрета; угнетает кашлевой и рвотный рефлексы; пропорционально интенсивности наркоза ослабляет сократительную способность матки. Не вызывает ацидоз. Течение фторотанового наркоза можно разделить на 3 стадии: начальную , стадию возбуждения и хирургическую.

Закись азота (веселящий газ) применяется только в комбинации с другими препаратами, по той причине ,что вызвать хирургическую стадию наркоза он может только в соотношении с кислородом более чем 5/1, что приводит к гипоксии у пациента. Препарат выпускается в 10-литровых баллонах. Имеет выраженное обезболивающее действие , в обычных дозах 3/1 и 2/1 не имеет побочных действий, усиливает действие всех наркотических средств.

Масочный  наркоз постепенно уступает место другим методам обезболивания: внутривенному, эндотрахеальному наркозам, а также  местной анестезии. Причины- создание более мощных и безопасных препаратов для этих методов.

Внутривенный  наркоз

С открытием  в 1904 г. Н.П.Кравковым и С.П.Федоровым  наркоза гедоналом, путем введения его внутривенно, через шприц, началось развитие нового направления в анестезиологии. Гедонал относится к производным барбитуровой кислоты. В эту группу препаратов входят снотворные и противосудорожные: фенобарбитал, люминал, выпускаемые в таблетках , а также препараты для введения в вену- гексенал, тиопентал натрия, бриетал. В настоящее время для наркоза используются два последних препарата.

Тиопентал натрия -сухая пористая масса или порошок желтоватого или желтовато-зеленоватого цвета со своебразным запахом. Гигроскопичен. Легко растворим в воде. Тиопентал-натрий быстро разрушается (главным образом в печени) и выводится из организма. После однократной дозы наркоз продолжается 20 - 25 мин. Применяют тиопентал-натрий как самостоятельное средство для наркоза, главным образом, при непродолжительных хирургических вмешательствах, а также для вводного и базисного наркоза с последующим использованием других средств для наркоза. Препарат можно использовать в сочетании с мышечными релаксантами при условии проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Тиопентал-натрий вводят внутривенно, а также ректально (главным образом детям). Вводить тиопентал-натрий в вену необходимо медленно (во избежание снижения артериального давления, остановки дыхания). Высшая разовая доза для взрослых в вену - 1 г.Для предупреждения осложнений, связанных с повышением тонуса блуждающего нерва (ларингоспазм, спазм мышц, бронхов, усиление слюноотделения и др.), больному до наркоза вводят атропин или метацин. Форма выпуска: тиопентал-натрий лиофилизированный по 0,5 и 1 г во флаконах вместимостью 20 мл

Бриетал - относительно новый препарат группы барбитуратов, имеет те же свойства, что и тиопентал натрия, отличается более короткой продолжительностью действия и менее выраженными побочными эффектами. Активное вещество - метогекситал натрия. Метогекситал натрия - производное барбитуровой кислоты - средство для в/в наркоза ультракороткого действия .Анальгезия во время наркоза бриеталом (как и другими барбитуратами) умеренная. Метаболизируется в печени По сравнению с другими барбитуратами, метогекситал имеет менее выраженные кумулятивные эффекты, что, по-видимому, связано с меньшим накоплением в жировой ткани. Экскреция осуществляется, главным образом, с мочой. Показания к применению: вводный наркоз; наркоз при кратковременных оперативных вмешательствах (как самостоятельное средство или в комбинации с ингаляционными анестетиками); наркоз при длительных хирургических вмешательствах (применяют в комбинации с ингаляционными анестетиками /например, смесь закиси азота с кислородом/ и наркотическими анальгетиками); -наркоз при кратковременных хирургических, диагностических и терапевтических процедурах, сопровождающихся минимальными болевыми ощущениями; в некоторых случаях используется как снотворное средство. Противопоказания: выраженные нарушения функции печени, в том числе, латентная и манифестная порфирия; тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, шок; острые инфекционные заболевания (за исключением витальных показаний); гиперчувствительность к барбитуратам. Средняя доза для взрослых составляет от 1-1.5 мг/кг. Для поддержания наркоза можно применять струйное введение 1% раствора в разовой дозе 20-40 мг (2-4 мл) с интервалом времени 4-7 мин.

Эндотрахеальный наркоз

При эндотрахеальном  методе наркоза наркотическое вещество поступает в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что онобеспечивает свободную проходимость дыхательных путей; может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства. Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, используется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз преследует осуществление аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ (ингаляционных или неингаляционных). Наркоз проводится на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов.

Этапы эндотрахеальной анестезии

1.Выключение сознания.

2.Обезболивание  (анальгезия).

3.Миорелаксация.

4.Нейровегетативная стабилизация.

5.Инфузионная  терапия.

1.Выключение  сознания.

Состояние сна  пациента можно достигнуть любыми препаратами  для наркоза: как ингаляционными, так и внутривенными

2.Анальгезия.

Основной препарат на данный момент–апиоид короткого  действия фентанил.

Фентанил является синтетическим аналгетиком, производным фенилпиперидина. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) аналгезирующее действие.

После внутривенного введения максимальный эффект развивается через 1 - 
3 мин и продолжается 15 - 30 мин. После внутримышечного введения максимальный эффект наступает через 3 - 10 мин.

Вводят  препарат медленно – внутривенно  из расчета 1 мл 0,005 % раствора на каждые 5 кг массы тела больного. Для поддержания  аналгезии вводят при необходимости  через каждые 10 - 30 мин дополнительно по 1-3 мл 
0,005 % раствора фентанила.

Могут наблюдаться бронхиолоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия. 
Брадикардия устраняется атропином (0,5 - 1 мл 0,1 % раствора).

Применение  фентанила противопоказано при  операции кесарева сечения (до экстракции плода) и при других акушерских операциях (в связи с повышенной чувствительностью к угнетающему действию фентанила дыхательного центра новорожденных).

3.Миорелаксация.

Мышечные  релаксанты с анестезиологической точки зрения, дают возможность уменьшить количество наркотического вещества. Миорелаксанты расслабляют скелетные мышцы, поэтому дозу наркотического вещества можно уменьшить до дозы, при которой выключается сознание и наступает обезболивание, чего можно добиться уже на 1-й стадии. Миорелаксанты по своему действию делятся на две группы: деполяризующие и недеполяризующие.

Дитилин-является основным представителем деполяризующих миорелаксантов. При внутривенном введении нарушает проведение нервно-мышечного возбуждения и вызывает расслабление скелетных мышц. Препарат оказывает быстрое и кратковременное действие. Для длительного расслабления мышц необходимо повторное введение препарата. Быстрое наступление эффекта и последующее быстрое восстановление тонуса мышц позволяют создавать контролируемую и управляемую релаксацию мышц. Главными показаниями к применению дитилина (листенона) являются интубация трахеи, эндоскопические процедуры (бронхо- и эзофагоскопия, цистоскопия и т. п.), кратковременные операции (наложение швов на брюшную стенку, вправление вывихов и др.) Дитилин можно применять при различных видах наркоза.

5.

Краткое описание и преимущества аппаратов для свободной проходимости дых.путей (интубации) и введения анестетиков. 

Многофункциональная ларингеальная маска ProSeal – продукт нового поколения компании LMA™ The Laryngeal Mask Company Limited. Имея ряд индивидуальных преимуществ она представляет собой усовершенствованный аппарат из серии ларингеальных масок (воздуховодов) классического типа. Ларингеальная маска LMA™ ― надгортанное устройство для обеспечения проходимости дыхательных путей, интубации трахеи. Изобретателем данной маски является Dr.Archie Brain.

Функции и преимущества ЛМ ProSeal:

1. обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей (особенно в прогнозируемых и неожиданных ситуациях)
2. устройство может быть использовано для самостоятельного дыхания или ИВЛ во время пла-новых и экстренных анестезиологических пособий у подготовленных (с пустым желудком) пациентов.
3. LMA ProSeal™ применима для неотложного обеспечения проходимости дыхательных путей и ИВЛ во время сердечно–лёгочной реанимации у пациентов в глубоко бессознательном состоянии при отсутствии глоссофарингеальных и ларингеальных рефлексов.
4. Использование ларингеальной маски для неотложного обеспечения проходимости дыхательных путей в тех случаях, когда интубация трахеи невозможна по причинам отсутствия необходимого опыта или оборудования, а также после неудачных попыток интубации трахеи
5. Маска имеет конструкцию, соответствующей нижнему отделу глотки – гипофарингсу: 2 манжеты – основная (герметизирует вход в гортань) и тыловая (герметизация заднего гипофаринкса-глотки). Её дистальный конец гермитизирует просвет пищевода, оставляя свободным вход в гортань.
6. Воздухоносная трубка имеет на проксимальном конце стандартный 15мм. коннектор, что позволяет свободно проводить вентиляцию лёгких с помощью аппаратов для ИВЛ (мешок Амбу).

Дренажная трубка изолирует, в случае регургитации, секреты от респираторного тракта, а также может быть использована для введения желудочного или дуоденального зонда при любом положении пациента, для удаления газов и содержимого желудка. Такое строение устройства маски разграничивает респираторный и пищеварительный пути, предохраняя от аспирации, попадания воздуха в пищевод, предотвращает раздутие желудка. Конструкция устройства позволяет вводить его как с использованием проводника, так и без него (с помощью указательного или большого пальца руки). В своём применении маска не является одноразовой, однако число её использований не должно превышать 40 раз. Компоненты маски не содержат латекса.