Методы обезболивания

План:

1.Историческая  справка

2.Обезболивание  (анестезия и анальгезия) Виды, методы (кр. хар-ка).

3.Компоненты  современного обезболивания

4.Общая анестезия

5. Перспективы в анестезиологии.

6.Местная анестезия

7.Новшенства в обезболивании.

1.

В истории  есть несколько этапов развития методов обезболивания: начиная с Древнейших времён до середины 19 века и с 1846г. по настоящее время. Цивилизация древнего Египта оставила самое старое письменное свидетельство о попытке применения обезболивания при хирургических вмешательствах.В папирусе Эберса (5 век до н.э.), сообщается об использовании перед операцией средств, уменьшающих чувство боли: мандрагоры, беладонны, опия, алкоголя. С небольшими вариациями эти же препараты применялись самостоятельно или в различных сочетаниях в Древней Греции, Риме, Китае, Индии.В Египте и Сирии знали оглушение путем сдавливания сосудов шеи (сонной артерии и сосудисто-нервного пучка) и применяли это при операциях, а также эффект потери сознания достигался употреблением конопли индийского происхождения. Персы и турки для усыпления использовали гашиш. На территории будущей, еще не открытой Колумбом Америки местные индейцы активно использовали в качестве анестезии кокаин из листьев растения Кока. Достоверно известно, что инки в высокогорных Андах использовали коку для местной анестезии: местный знахарь жевал листья, а потом капал насыщенной соком слюной на рану пациента, чтобы облегчить его боль. Далее был испытан смелый метод общего обезболивания путем кровопускания до наступления глубокого обморока вследствии анемии мозга. Авиценна с целью обезболивания применял холод (снег, лед и т.д.) Аурелио Саверино из Неаполя (1580-1639) также рекомендовал для достижения местного обезболивания натирание снегом за 15 мин. до операции. Ларрей,главный хирург наполеоновской армии, (1766-1842) ампутировал конечности у солдат на поле боя без боли, путём обкладывания их льдом. Когда люди научились производить крепкий алкоголь, анестезия стала более доступна. Многие армии стали брать с собой в поход запасы спиртного, чтобы давать его в качестве обезболивающего раненым солдатам. В начале 19-го века, японский врач Ханаока применял для обезболивания препарат, состоящий из смеси трав, содержащих белладонну, гиосциамин, аконитин. Под таким обезболиванием удавалось успешно ампутировать конечности, молочную железу, проводить операции на лице.

19-й  век был веком промышленной  революции и великих научных  открытий. Идея обезболивания в этот период принадлежала не одному человеку. В 1820-е годы английский хирург Генри Хикман проводил опыты на животных, а именно пробовал ампутировать у них конечности, используя в качестве наркоза углекислый газ. Англичанин Генри Хикмен (1800-1830) первым понял, что задача анестезии состоит не только в обезболивании , но и в предупреждении других вредных воздействий операции. В своих экспериментах Хикмен изучал как обезболивающие свойства различных веществ, так и влияния на дыхание, кровообращение, заживление ран. Он применял для восстановления дыхания искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) специальными мехами, а для восстановления работы сердца- электрический ток. Однако его предложения были отвергнуты современниками. Хэмфри Дэйви, изучая закись азота, обнаружил, что она оказывает своеобразное веселящее действие, поэтому он назвал ее «веселящим газом» и высказал предположение, что она может быть использована для обезболивания при хирургических операциях. Хорас Уэлс в 1844 г впервые испытал действие закиси азота на себе. Он провел 15 успешных наркозов при удалении зубов (рис 2). Однако, отсутствие знаний о клинике и механизмах действия наркоза ,а также-обычное невезение привело к тому, что официальная демонстрация этого метода оказалась неудачной. Наркоз закисью азота на долгие годы был дискредитирован. На 2 года раньше Уэлса, наркоз при удалении опухоли головы применил Лонг, однако, он не оценил важности своего открытия и сообщил о нем лишь спустя 10 лет. Использование в анестезии хлороформа началось в 1847 году и стремительно завоевало популярность. В1853 году английский врач Джон Сноу использовал хлороформ в качестве общего наркоза во время родов. В России профессор Н.П. Кравков в 1902г. предложил гедонал-хлороформный наркоз, который был успешно применён в практике в 1903г. Днем открытия наркоза принято считать 16 октября 1846 г., когда другой зубной врач из Филадельфии –Ульям Мортон публично продемонстрировал наркоз эфиром при удалении опухоли челюсти и убедил присутствующих в том, что возможно безболезненное производство хирургических операций (рис 1). Этот день считается днем анестезиолога. 21 ноября 1846г. профессором анатомии и физиологии было введено понятие-анестезия Несколько месяцев спустя эфирный наркоз стали применять в Англии и Франции, 7 февраля 1847 г.он был использован в г. Москве Ф.И.Иноземцевым. Внедрение в хирургическую практику наркоза дало возможность расширить характер и ббьем хирургических вмешательств, теперь оперировать могли и на внутренних органах, а не только на конечностях. Больные от болевого шока умирать не стали. Появилась следующая проблема- инфекционные послеоперационные осложнения (нагноение ран) Это дало толчок к изучению микроорганизмов и способов воздействия на них. Большой вклад в анестезиологию внес Н.И.Пирогов (1810-1881). В июле 1847 года Пирогов первый практиковал эфирный наркоз в полевых условиях во время Кавказской войны, за год он лично провел около 300 эфирных анестезий, а во время Крымской (1853-1856) ни одна из операций не была сделана без хлороформа.. Николай Иванович также разработал методику эфирно-масляного наркоза, сконструировал маску для ингаляционного наркоза и прибор для введения анестезирующего вещества через прямую кишку (см.рис 3).. В конце 47 года он обобщил свои эксперименты в монографии по наркозу, которая была издана во всем мире.Н.И.Пирогов первым указал на отрицательные свойства наркоза, возможность тяжелых осложнений, необходимость знания клиники анестезии. В его трудах заключены идеи многих современных методов: эндотрахеального, внутривенного, ректального наркоза, спинальной анестезии. На рубеже 1870-1880гг. произвёл к себе огромный интерес анестезиологов кокаин. Впервые возможность его использования для местной анестезии обнаружил русский врач Василий Анреп, который провел ряд экспериментов на себе и в 1879 г. опубликовал статью о воздействии кокаина на нервные окончания. В 1884г. психиатром Зигмундом Фрейдом также были опубликованы статьи о кокаине, где он настойчиво рекомендовал использовать кокаин как местное обезболивающее средство, а также как лекарство от астмы, расстройства пищеварения, депрессии, неврозов, депрессии, сифилиса, алкоголизма, морфийной наркомании, сексуальных расстройств, и начал активно применять кокаин в своей психотерапевтической практике . Офтальмолог Карл Коллер один из первых врачей, кто использовал этот лек. Препарат в качестве местной анестезии при операциях на глазах, что дало положительный эффект. В 1891 немецкие хирурги К.Шлейх и Г.Браун предложили инфильтрационную анестезию кокаином, благодаря чему получила развитие местная анестезиология. Спиномозговую анестезию впервые выполнил Август Бир в 1898г. путём введения интраректально 0.5% р-ра кокаина. Однако кокаин обладал значительной токсичностью, что нередко приводило к смертельным исходам. В 1905 А. Эйгорном было найдено менее токсичное средство для местного обезболивания – Новокаин, который получил широкое распространение благодаря деятельности хирурга А.Вишневского, разработавший свой метод местного обезболивания. В дальнейшем в клиническую практику помимо новокакина были введены: дибукаин, тетракаин, лидокаин, хлоропрокаин и др. Неингаляционная анестезия приобрела значение при применении в клинике в 1931-34гг. Джоном Ланди из США препаратов нембутал и пентотал. Далее при появлении новых анестетиков таких как диазепам (1959) лоразепам (1971), мидазолам (1976), пропофол (1989) появилась внутривенная анестезия. 22 января 1942г. канадские анестезиологи Гарольд Гриффит и Эд Джонсон применили миорелаксанты интокострина у 25 больных в состоянии циклопропанового наркоза. Применение миорелаксантов облегчало интубацию трахеи, обеспечивало расслабление мышц для хир.вмешательств и позволяло избегать тспользование больших доз анестетиков.

2.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ—обратимое устранение болевой чувствительности

Различают местное и общее обезболивание.

Местное (местная аналгезия, анестезия) — обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определенной части тела.

Общее обезболивание—обратимая потеря сознания и всех видов чувствительности, намеренно вызванная с терапевтическими целями, во время которой рефлексы угнетаются или исчезают. Обычно достигается введением медикаментов. В качестве синонима общего обезболивания нередко употребляют термин наркоз.

Местное обезболивание используют для безболезненного проведения различных хирургических манипуляций и лечения болевых синдромов. Оно достигается с помощью химических (местные анестетики) и физических (холод, электрический ток, иглоукалывание) методов, препятствующих проведению болевых импульсов по нервному волокну или увеличивающих порог болевой чувствительности Из местных анестетиков чаще всего используют новокаин, тримекаин, ксикаин, пиро-мекаин, дикаин, совкаин.

С помощью холода (криоанесте-зия) достигается местным или регионарным охлаждением. Для этих целей, кроме льда или циркулирующей холодной воды, используют хлорэтил (см.). Из других физич. методов аналгезирующими свойствами обладают выпрямленные синусоидные токи низкой, периодически меняющейся частоты (диадинамические токи или токи Бернара), высокочастотные импульсные токи (токи д'Арсонваля), а также гальванизация и электрофорез. Обезболивающий эффект удается также получить с помощью иглоукалывания. (гипоалгезия).

Местное обезболивание. с помощью фармакологических средств достигается распылением или смазыванием слизистых оболочек различных органов или введением местных анестетиков в ткани и анатомические пространства (субарахноидальное, эпидуральное).

Общее обезболивание-применяется во всех хирургических специальностях. Преобладают комбинированные методики общей анестезии, при которых используют различные фармакологические средства целенаправленного действия. Так, например, ингаляционный анестетик применяют преимущественно для выключения сознания, аналгезия достигается внутривенным введением сильных анальгетических средств, нейровегетативное торможение — с помощью нейролептических средств, мышечное расслабление — посредством миорелаксантов.

Для премедикации, являющейся обязательным этапом к проведению общего обезболивания, чаще применяют транквилизаторы, антигистаминные, анальгетические и вагояитические препараты.

 Среди методов общего О. часто используют нейролептаналгезию на основе применения нейролептика дроперидола и анальгетика фентанила и различные варианты атаралгезии с использованием ата-рактика (транквилизатора) седуксена и анальгетиков — фентанила, пента-зоцина (лексира), дипидолора, декстраморамида (пальфиума).

Внутривенные средства для наркоза (напр., кетамина), не оказывают, как правило, существенного отрицательного влияния на функции жизненно важных органов.

Среди других неингаляционных методов общей анестезии, активно внедряемых за последние годы в клиническую практику, следует упомянуть комбинированное применение электроанестезии и электроиглоаналгезии с различными фармакологическими препаратами противосудорожного, седативного и анальгетического действия. 
 
 
 

3.

Компоненты  современного обезболивания:

1. Наркоз-выключение сознания, уменьшение нейровегетативных реакций и болевой чувствительности; осуществляется применением ингаляционных и внутривенных анестетиков.
2. Аналгезия-обезболивание - достигается применением специальных фармакологических препаратов – анальгетиков, которые оказывают общее или местное действие.
3. Нейровегетативная блокада- частично развивается при наркозе и аналгезии; для её углубления применяют препараты холинолитики и симпатолитики, а также нейролептоаналгезию (НЛА)
4. Миоплегия- расслабление мышц, обездвижение; позволяет проводить хирургическое вмешательство в наилучших условиях, ИВЛ-достигается введением миорелаксантов
5. Поддержание адекватного дыхания- обеспечивается вспомогательным и искусственным дыханием; повышением содержания кислорода во вдыхаемой смеси.
6. Поддержание адекватного кровообращения-осуществляется рациональным использованием анестетиков, анальгетиков, релаксантов, восполнением операционной кровопотери, лечением СС нарушений.
7. Регуляция обменных процессов- осуществляется предыдущими компонентами анестезии и дополнительными методами: управляемой гипотонией, гипотермией, искусственным кровообращением.

4.

Общая анестезия

Общая анестезия-нечувствительность к боли с полной потерей сознания, что  достигается применением анестезирующих средств, влияющих на высшие центры головного мозга. В настоящее время для общей анестезии используются такие вещества, как галотан и пентотал. Их можно вводить ингаляционно, внутривенно, через прямую кишку, путем подкожных или внутримышечных инъекций или через рот. Обычно применяют лишь два первых из перечисленных способов.

Наркоз-выключение сознания, уменьшение нейровегетативных реакций и болевой чувствительности; осуществляется применением ингаляционных и внутривенных анестетиков.

Классификация наркоза.

По факторам, влияющих на ЦНС: фармакодинамический- эффект достигается действием фармакологических веществ, электронаркоз-действие эл.полем, гипнонаркоз-воздействие гипнозом

По  способу введения препаратов: ингаляционный наркоз-введение препаратов через дых.пути (в зависимости от способа введения газов-масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный), неингаляционный-введение препаратов внутривенно или внутримышечно.

По  количеству используемых препаратов: мононаркоз-использование 1 нарк.в-ва, смешанный наркоз-применение 2-х или более нарк.пр-тов, комбинированный наркоз -сочитание наркотиков с в-вами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы)

По  применению на разных этапах операции:

Вводный наркоз-кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения наркоз. Используется для быстрого усыпления пациента, а также для уменьшения кол-ва основного наркотического в-ва, поддерживающий (главный, основной) -наркоз, применяемый на протяжении всей операции, , базисный наркоз – поверхностый наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетик для уменьшения дозы основного нарк.анестетика.

Ингаляционный наркоз

Ингаляционный наркоз - достигается вдыханием парообразных или газообразных наркотических веществ. К парообразным наркотическим веществам относятся эфир, фторотан, метоксифлюран (пентран), трихлорэтилен, хлороформ, к газообразным — закись азота, циклопропан. Наркотические вещества вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим веществом отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.