Лучевая диагностика и лучевая терапия

        Основными общепатологическими процессами, обусловливающими синдром очага, являются воспаление, опухоль, сосудистые нарушения. Сам факт наличия очага не позволяет судить ни о его морфологии, ни о его причине. Это связано с небольшими различиями удельного веса воспалительного, некротического, фиброзного, опухолевого субстрата очага. Такое тонкое дифференцирование градаций плотности сейчас под силу лишь компьютерной томографии. Однако признаки инфильтративного роста, инкапсуляции, экспансивного роста, некротического расплавления ткани определяются рентгенологически и в совокупности с другими признаками могут свидетельствовать о том или ином заболевании, о фазе процесса и его течении.

        Клинические (особенно физикальные) проявления синдрома в большинстве случаев стерты или отсутствуют из-за малых размеров и ограниченности распространения процесса (очаговый туберкулез, первичный рак, ретенционная киста, аневризма, доброкачественная опухоль). Выраженные явления интоксикации (головная боль, повышение температуры тела иногда до 39—40 °С, слабость), а также жалобы на кашель (сухой или с отделением мокроты), боль в груди чаще наблюдаются при бронхопневмонии. В этом случае чаще определяются и лабораторные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. При очаговом туберкулезе в ряде случаев больные жалуются на слабость, ухудшение аппетита, раздражительность, иногда сухой кашель, боль в груди. Анализы крови чаще без изменений. Диагноз подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза в промывных водах бронхов. При «малом» периферическом раке легкого или солитарном метастазе обычно отсутствуют клинико-лабораторные данные — заболевание обнаруживают случайно при флюорографическом профилактическом обследовании. При инфаркте легкого нередко имеются признаки патологии сердца, иногда — тромбофлебита нижних конечностей, жалобы на боль в боку, кровохарканье. При повреждениях — четкие указания в анамнезе на травму или лучевое лечение.

        Прежде чем приступить к внутрисиндромной дифференциальной диагностике, необходимо убедиться, что очаговая тень (тени) есть объемное образование, занимающее ацинус или группу ацинусов.

        Перекресты сосудистых или патологически измененных бронхиальных или интерстициальных тяжей, а также их ортоградные проекции могут имитировать очаги. Однако при многопроекционном исследовании истинный очаг сохраняет пятнистый характер тени, а псевдоочаги вытягиваются в линейные тени. Симулировать очаги могут также участки плевры, инкрустированной солями кальция. Выведение их на контур грудной стенки при многопроекционном исследовании позволяет отличить эти кальцинаты от внутрилегочных.

        Наиболее часто синдром очаговой тени наблюдается при бронхопневмонии, очаговом туберкулезе и опухолях легких, однако встречаются патологические состояния, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику.

Рентгенологическое  исследование

       Первичным источником информации  о состоянии лёгочного рисунка  являются обзорная флюрограмма  или рентгенограмма в прямой  проекции органов грудной полости.  Повторные флюорограммы или рентгенограммы производят через 2—14 дней при подозрении на застойные или воспалительные изменения. Снимки с прямым увеличением изображения выполняют при обнаружении мельчайшей сетчатости для уточнения деталей рисунка (при пневмокониозе, коллагенозе). Томографию производят при необходимости определения состояния корней легких, крупных бронхов, средостения (например, при саркоидозе, опухолях, пневмокониозе). Бронхография показана при ограниченных односторонних и двусторонних процессах с клиническими проявлениями бронхита, бронхоэктазов. Пробы Мюллера и Вальсальвы назначают при необходимости дифференцирования сосудистых и фиброзных изменений, рентгенопневмополиграфию — для установления природы гиперпневматоза, на фоне которого определяется обедненный легочный рисунок, рентгенокимографию сердца — для уточнения состояния сердца.

3.Лучевые  исследования поджелудочной  железы: методы исследования, лучевая анатомия. Лучевая картина  заболеваний поджелудочной  железы (панкреатиты,  опухоли, кисты). 

       Лучевая диагностика болезней  поджелудочной железы. Внутривенным  вливанием высоких доз (200 мл) разведенного контрастного вещества в надежде на получение «экскреторной панкреатографии». Нередко подобным способом удавалось судить об увеличении железы, выявлять крупные кисты и опухоли. Ныне такие исследования представляют главным образом исторический интерес, а на авансцену вышли современные методы визуализации поджелудочной железы и ее протоковой системы — КТ, УЗИ и вирзунгография.

        КТ поджелудочной железы производят в положении больного на спине или на боку, выделяя поперечные (аксиальные) слои тканей.

        Сравнительно редко удается на одной томограмме получить изображение всей железы; обычно для ее полноценного исследования необходимо выделить 4—8 срезов (рис. 1). Срезы проводят на уровне Thxil и Li—Ln. При необходимости повторяют КТ при введении в вену «болюса» водорастворимого контрастного вещества (методика «усиления»). При этом плотность железы, которая в норме, по данным томоденситометрии, колеблется в пределах 30—55 единиц Хаунсфилда, возрастает до 60—85 единиц. Наряду с денситометрией широко используют сопоставления размеров всех частей железы с величиной позвонков и ретрогастрального пространства.

Рис. 1. Компьютерная томограмма. Вся поджелудочная  железа, особенно ее тело и головка, резко  увеличена, тень ее неоднородна. Процесс распространился на малый сальник и забрюшинную клетчатку.   

Для разграничения  по томограммам головки железы и  крючковидного отростка ее выполняют  контрастирование двенадцатиперстной кишки, для чего больному дают предварительно выпить 250—300 мл разведенного водорастворимого контрастного вещества.

       Компьютерные томограммы дают возможность определить положение, форму, величину, очертания поджелудочной железы и отношение ее к соседним структурам (рис. 1). Головка железы проецируется кпереди от нижней полой вены и позади хвостатой доли печени, а медиально прилежит к двенадцатиперстной кишке. Тело железы расположено позади тела желудка и кпереди от верхней брыжеечной артерии. Хвост железы находится перед левой почкой и вблизи ворот селезенки. Легкая волнистость контуров отражает дольчатое строение железы. Добавим, что сходные изображения поджелудочной железы получают с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) — она сулит много нового в исследовании этого органа.

        Одним из первых рентгеноконтрастных методов для поджелудочной железы была вирзунгография, которую выполняли на операционном столе введением контрастного вещества в проток железы. На смену интраоперационной методике пришли два других метода — канюляция и контрастирование протока в процессе эндоскопии двенадцатиперстной кишки и пункция протока иглой через переднюю брюшную стенку «по лучу» при УЗИ в масштабе реального времени или под контролем КТ. В норме главный щюток поджелудочной железы заполняется на всем протяжении; его просвет постепенно убывает от головки к хвосту (рис. 2). 

Рис.2. Эндоскопическая  ретроградная панкреаторгафия. Контрастное вещество заполнило нормальный главный поток  поджелудочной железы с его боковыми ветвями.  

       Определенную роль в развитии радиологии поджелудочной железы сыграли радионуклидные методы. Первоначально была установлена возможность визуализации железы на сканограммах и сцин-тиграммах после введения внутривенно 758е-метионина. Однако активный захват этой аминокислоты не только панкреатической тканью, но и гепатоцитами приводил к частичной суперпозиции изображений двух органов. Выход был найден в одновременном введении больному колоидного радиофармацевтического препарата, поглощаемого звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами печени, но не накапливающегося в поджелудочной железе. «Вычитание» одного изображения из другого позволило выделить тень железы. Но все же эта методика заметно уступает по разрешающей способности КТ и к тому же сопряжена с немалой лучевой нагрузкой из-за большого периода полураспада 75Se. Некоторый интерес представляет исследование панкреатического сока после внутривенной инъекции селенметионина. Жидкость разделяют на белковую и безбелковую фракции и осуществляют радиометрию проб. Результаты анализа способствуют количественной характеристике выраженности хронического панкреатита.

       Более важное место в изучении инкреторной и экскреторной функций поджелудочной железы заняли радиоиммунные методы, позволяющие определить в крови содержание ферментов и гастро-интестинальных гормонов. Среди последних исследуют уровень инсулина, С-пептида, гастрина, глюкагона, соматоста-тина, ВИП, ПП, тахикининов (серотонин, гистамин, 5-оксииндолилуксусная кислота), а при необходимости также АКТГ, кальцитони-на и других активных веществ. На основании этих тестов строятся диагностика гормонально-активных опухолей железы и распознавание гипогликемического синдрома.

        Специального рассмотрения заслуживает ангиография поджелудочной железы, базирующаяся на широком спектре основных и дополнительных методик.

Рис. 3. Крупные артерии, окружающие поджелудочн^ железу, а — фрагмент целиакограммы (артериальная фаза); б — схема: 1 гастродуоденальная артерия; 2 — задняя верхняя панкреатодуоденальная  артерия; 3 — передняя верхняя пан-креатодуоденальная артерия.   

Обычно  ангиографическое исследование начинают с трансфеморальной цслиакографии (рис. 3). В артериальную фазу устанавливают состояние окружающих железу крупных артерий (чревного ствола, общей и собственной печеночных, гастродуоденальной и селезеночной артерий), а также собственно панкреатических сосудов — задней и передней верхних панкреатодуоденальных артерий (головка железы), дорсальной и большой панкреатических артерий, отдельных артерий тела и хвоста железы. Вариабельность кровоснабжения головки нередко вынуждает также проводить верхнюю мезентери-кографию для изучения системы нижних панкреатодуоденальных артерий. В паренхиматозную фазу определяют характер контрастирования ткани железы, ее размеры и контуры. В возвратную венозную фазу обращают внимание на проходимость селезеночной вены, правой желудочно-сальниковой и воротной вен. 
 

Для уточнения  характера поражения и улучшения  изображения интрапанкреатических артерий выполняют суперселективную арте-риографию: зондирование общей печеночной или гастродуоденальной артерии производят при исследовании зоны головки железы, а селезеночной или дорсальной панкреатической — тела и хвоста. Нередко при этом проводят рентгенографию в косых проекциях и с линейным увеличением изображения. Для более четкой визуализации сосудов применяют фармакоартериографию с сосудорасширяющими препаратами, а для повышения интенсивности тени железы предварительно вводят секретин. Фармакоангиография с адреналином способствует сужению неизмененных артерий и опознанию опухолевых сосудов, которые не меняют свой калибр. Для оценки микроциркуляции в железе прибегают к ангиосканированию после введения в чревный ствол макроагрегата альбумина, меченного радионуклидом.

       В последние годы в диагностике поражений поджелудочной железы, в частности небольших опухолей, получила распространение так называемая субтракционная дигитальная артериография. Она заключается в цифровой обработке серии рентгенотелевизионных изображений, полученных как до, так и после контрастирования сосудов. Посредством вычислительных преобразований устраняют тени костей и мягких тканей и усиливают изображение сосудов. Достоинством дигитальной ангиографии является возможность инъекции малого объема контрастного вещества.

       Особняком стоит исследование вен воротной системы, получившее распространение для диагностики гормонально-активных опухолей. При стволовой портографии и флебографии селезеночной и верхней брыжеечной вен контрастирования панкреатических сосудов обычно не происходит. Для этого требуется последовательное зондирование ряда собственных вен железы. Впрочем, приходится зондировать не все вены, так как смежные отделы хорошо заполняются контрастным веществом по разветвленной сети анастомозов (рис. 4). 

Рис. 4. Кумулятивная схема  панкреатических притоков крупных вен воротной системы.

I — воротная вена; 2 — селезеночная  вена; 3 — нижняя  брыжеечная вена; 4 — первая вена  тощей кишки; 5 —  верхняя брыжеечная  вена; 6 — желудочно-толстокишечный  ствол; 7 — передняя  верхняя панкреатодуоденальная вена; 8 — задняя верхняя панкреатодуоденальная вена; 9 — дорсальная панкреатическая вена; 10 — передняя нижняя панкреатодуоденальная вена; II — задняя нижняя панкреатодуоденальная вена; 12 — нижняя панкреатическая вена; 13 — левая желудочная вена; 14 — нижнеполярная селезеночная вена; 15 — собственные панкреатические вены; 16 — анастомозы вен тела и хвоста железы с дорсальной панкреатической и левой желудочной венами; 17 — правая желудочно-сальниковая вена (часть); 18 — левая желудочно-сальниковая вена (часть); 19 — вены печеночно-двенадцатиперстной связки (в том числе общего желчного протока); 20 — анастомоз вен хвоста поджелудочной железы с нижнеполярной селезеночной и желудочно-сальниковой. 
 

       Заборы крови делают на различных уровнях селезеночной вены, обеих брыжеечных вен, ствола воротной вены (рис. 5). Пробирки с консервантом нумеруют и наносят порядковые номера на топографическую схему воротной вены. В качестве «базального» забора берут пробы крови из чревного ствола. Дальнейшая тактика зависит от индивидуальных особенностей больного. Если подозревают метастазы апудомы в печени или почках, то производят чрезбедренную катетеризацию нижней полой вены и берут пробы крови из нее (на разных уровнях), из обеих почечных и из печеночных вен. Затем последовательно зондируют собственные панкреатические вены, производят флебографию и берут из них пробы крови (пробирки маркируют и сопоставляют с топографией вены). Далее обычно повторяют эту процедуру после введения препаратов, специфически провоцирующих массивный выброс соответствующего гормона. По завершении исследования пробирки направляют в радиоиммунологическую лабораторию. Полученные данные наносят на общую топографическую карту вен. При выраженной гиперпродукции гормона устанавливают его исходный пункт и тем самым точную топографию опухоли.