Коффердам

Как видно из изложенного, наложение коффердама не представляется сложным. Если эта  методика освоена, можно легко расширить  показания к использованию коффердама. 
Преимущества последнего можно оценить только при его ежедневном использовании в работе. 

Изоляция фронтальных  зубов. 
На рисунках 17—21 продемонстрирована изоляция фронтальных зубов, имеющая большое значение при наложении пластмассовых пломб.

Выводы. 
Исторические и современные аспекты говорят о большом значении изоляции рабочего поля с помощью коффердама. Стандартная техника, представленная в статье, поможет преодолеть страх и неуверенность перед его использованием. Очень важна и помощь медицинской сестры.

Надежность  есть надежность: коффердам.

Быстрое развитие науки и  техники приводит к тому, что некоторые  разработки применяются  очень недолго. Если сегодня они актуальны, то завтра могут оказаться уже пройденным этапом. Особенно это касается сложной технической аппаратуры.

Быстрое развитие науки  и техники приводит к тому, что  некоторые разработки применяются  очень недолго.  
Если сегодня они актуальны, то завтра могут оказаться уже пройденным этапом. Особенно это касается сложной технической аппаратуры. С простой техникой и инструментами легче, они устойчивее в этом отношении. Содержание старых каталогов стоматологических инструментов подтверждает это. Мы находим в них множество прототипов инструментов, с которыми ежедневно встречаемся в работе. Хирургические щипцы и экскаваторы остались прежними, изменился лишь их дизайн.  
В старых каталогах и учебниках по терапевтической стоматологии часто встречается одно вспомогательное средство, имеющее интересную судьбу, - это коффердам - резиновая прокладка для изоляции рабочего поля при терапевтических вмешательствах в стоматологии.  
История развития коффердама известна. Но почему же он был забыт? Это можно объяснить следующими изменениями, произошедшими в 20-е годы нашего столетия. Так называемое учение об очагах заболевания, утверждавшее, в частности, что мертвые зубы представляют опасность для всего организма, привело к отказу от лечения корней зубов, поэтому и перестали использовать коффердам. Улучшение техники препарирования и отсасывания жидкости облегчило просушивание полости зуба. 
Наконец появился пломбировочный материал, который, несмотря на влажные условия в полости рта, хорошо фиксировался в полости зуба. Это амальгама. Ее применение - огромный шаг вперед, обеспечивший ряд преимуществ перед использующейся ранее для лечения зубов золотой фольгой. Учение об очагах заболевания ушло в прошлое; было продемонстрировано, как с помощью компетентного лечения корней можно устранить периапикальные изменения ("очаги"). 
С этого момента стали все чаще проводить эндодонтическое вмешательство и использовать коффердам. Так как при лечении корней зубов это считается обязательным (и с юридической точки зрения тоже) и подчеркивается почти во всех учебниках по стоматологии, необходимо, чтобы здесь произошли, наконец, изменения. Инициатива использовать коффердам, конечно, должна исходить от врача... Остальное - задача медсестры.

 
Медсестра стоматологической практики. 
Медсестра должна полностью отвечать за подготовку рабочего процесса, а при эндодонтическом лечении одного зуба - уметь наложить коффердам. Это не труднее, чем использование слюноотсоса. Медсестра должна выполнять интересную, ответственную работу, облегчая труд врача. Простая техника аппликации Сегодня редкое использование коффердама объясняется сложной методикой его наложения. Существуют 4 способа наложения резиновой прокладки между зубами. Все имеют свои показания. Чтобы не возникало чувство страха перед применением коффердама, представляю серию рисунков, иллюстрирующую правильную методику его наложения . Подготовка Она не занимает много времени, так как при наличии стандартной техники выполнения эндодонтических вмешательств это делается просто и не отнимает много времени ни у врача, ни у пациента. Наложение коффердама длится несколько минут.

 
Расширение стандартной техники. 
После ознакомления с простым методом необходимы лишь тренировка и последовательные действия для перехода к использованию коффердама при изоляции нескольких зубов. На рис.9-16 представлено клиническое наблюдение с наиболее часто встречающимися показаниями: подготовка жевательных зубов для препарирования. Описанная выше стандартная техника расширяется в связи с необходимостью одновременной изоляции нескольких зубов. Изоляция фронтальных зубов. Эта техника изоляции имеет большое значение при работе во фронтальном участке. Как видно из наложения - процесс не является сложным. Если освоить эту методику, можно легко расширить показания к использованию коффердама.

1. Бабин В.Н., Чен Н.В., Кондракова О.А. и др. Уровень летучих жирных кислот в слюне, как показатель состояния эпителия ротоглотки человека // Бюлл. Эксперим. Биол. Мед. — 1995, №5 -С.494 -501.

2. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. — Н. Новгород, 2001.-304с.

3. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. Учебник для медицинских вузов. — М., Медицинское информационное агентство, 2004. 840с.

4. Гланц Н. Медико-биологическая статистика // Из-во Практика, М-ва, 1998.-449с.

5. Грудянов А.А., Фролова О.А. Флуоресцентный диагностический метод и возможности его использования в пародонтологии. — Стоматология. 2006. - Т.85, №1. - С.21-25.

6. Запратьянц  О.В. Современные методы иммуноморфологии и молекулярной биологии в оценке развития стоматологических заболеваний // Материалы 12 и 13 Всерос. науч. — практ. конф. и труды 9 съезда Стоматол. Асс. России. — М ., 2004. С.44.

7. Зеленова Е.Г. Нормальная микрофлора полости рта: роль в возникновении кариеса и болезней пародонта // Нижегород. мед. Ж. —2003. Приложение. - С.40-47.

8. Зеленова Е.Г., Заславская М.Н., Самена Е.В., Рассанов С.П. Микрофлора полости рта: Норма и патология. — Нижний Новгород,2004.- 158с.

9. Ибрагимов Т.И., Воропаева Е.А., Кондракова О.А. и др. Определение микробиоценоза полости рта с помощью летучих жирных кислот // Сб. тезисов: «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». — М., 2001. — С.48-50.

10. Ю.Иванов С.Ю., Царев В.Н., Алешанова К.А. и др. Сравнительные результаты определения чувствительности микрофлоры полости рта к препаратам, содержащим гексидин и хлоргексидин // Росс. Вестн. Дентальной Имплантол. — 2004. — Т.1, №5. — С.30-32.

11. Караков К.П., Гаража С.П., Цеева Р.И. Изменение концентрации иммуноглобулинов в слюне после обработки протезов сверхкритической средой // Сб. науч. тр. "Актуальные проблемы теории и практики в стоматологии". — Ставрополь, 1998. С.45-48.

12. Каргальцева Н.М. Ротовая полость — важный биотоп организма человека // Институт Стоматологии. 2001. — Т. 1, № 10. — С. 18-21.

13. Кисельникова Л.П., Пучнина Е.В. Применение микробиологических тестов при планировании индивидуальных методов профилактики кариеса // Пародонтология. — 2003. №3. — С.78-79.

14. Комарницкий Б.М. // Влияние стоматологических ирригантов на микробиоциноз полости рта: Автореф. дисс. к. м. н. — М., 2005. — 23с.

15. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. — М., ОАО Стоматология, 1997. — 72с.

16. Мартынова Е.А. Регуляция активности каспаз в апоптозе // Биоорг. Химия. 2003. - Т.29, №5. - С.518-543.

17. Маслов В., Булаткина Е., Маслов М., Солонина И. Экспериментальное изучение проницаемости дентина корневого канала для лекарств // Стоматология. 2006. - Т.85, №6. - С.4-5.

18. Международная  классификация стоматологических  болезней на основе МКБ-10. 3-е изд., Женева, 1997. 248 с.

19. Пономарева И.Г. // Экологическая значимость микрофлоры полости рта в плане стоматологической реабилитации: Автореф. дисс. к. м. н. — Волгоград, 1993.-23с.

20. Приказ МЗ  СССР №1179 от 10 октября 1983 г. «Об утверждении нормативов затрат кормов для лабораторных животных в учреждениях здравоохранения», М., 1983.

21. Рабинович О.Ф., Пинегин Б.В., Рабинович И.М., Разживина Н.В. Современные возможности иммунокоррегирующей терапии заболеваний слизистой оболочки рта // Клин. Стоматол. — 2002, №1. — С.68-69.

22. Рабинович О.Ф., Пинегин Б.В., Разживина Н.В. Влияние иммуномодулирующей терапии на иммунный статус и течение заболевания у больных с рецидивирующим герпетическим стоматитом // Стоматология. 2004, №5. - С.20-23.

23. Синяева M.JL, Мамедов А.А., Левкин В.В. и др. Исследование аутофлюоресценции и флюоресценции АЛК-индуцированного пронтопорфирина-9 микрофлоры полости рта при воспалительных заболеваниях тканей // Росс. Биотерапевтич. Ж. — 2003. Т.2, №4. -С.72-79.

24. Яхлакова Г.В., Эйсфелд Д.А. // К методике определения чувствительности к антибиотикам производственных штаммовлактобацилл //Стоматология 21 века: новейшие технологии и материалы: Пермь, 2000. - С.37-38.

Актуальность  темы

Высокий риск контаминации стоматологов вирусными и бактериальными инфекциями, в том числе особо опасными, возникающий при препарировании зуба, снятии зубного камня, эндодонтических и других манипуляциях определил развитие целого научного и практического направления в стоматологии (Discacciati J. et al., 1998). Основной целью этого направления является защита врача от инфекции при создании удобного доступа к операционному полю, комфортных условий для пациента, а также повышение эффективности самого лечения. Этим условиям удовлетворяет система изоляции операционного поля в стоматологии, которая называется коффердам (или раббердам - РД). Впервые этот метод изоляции был применен доктором S.C.Barnum в 1883 г. (Chawla Н., 1998). С тех пор изоляция операционного поля с помощью коффердама является распространенной процедурой, особенно в эндодонтии. За более чем 120 лет истории применения коффердама выполнено большое количество исследований, показавших высокую эффективность изоляции операционного поля при стоматологических вмешательствах, как для пациента, так и для врача. Коффердам снижает частоту аспирации эндодонтических инструментов при обработки корневого канала (Susini G. et al., 2007), исключает контакт корневого канала со слюной, медикаментами и микроорганизмами, защищает от случайного заглатывания мелких предметов и детрита (Minoodt I. et al., 2005), предотвращает ожоги от сильных кислот, гипохлорита натрия и др. (Whiteworth J. et al., 2000). Использование коффердама снижает вероятность контакта пломбировочного материала с жидкостями полости рта, что повышает степень его адгезии с оперативной поверхностью (Ganss С. et al., 1999). Применение системы коффердам обеспечивает оптимальную защиту операционного поля от попадания слюны и конденсации влаги во время дыхания. Коффердам создает надежную защиту пациента от попадания инородных тел в дыхательные пути и пищевод, а также от случайного повреждения инструментом; фокусирует внимание врача на операционном поле; защищает его от воздушно-капельной инфекции (Овсепян А.П., Раввинская А.А., 2006). Коффердам можно использовать для создания новых композитов завесы, содержащие фармакологические вещества, которые могли бы улучшить отдаленные результаты по профилактике кариеса (Маслов В. и соавт., 2006).

В настоящее  время «Система коффердам» приобрела законченный вариант, который рекомендован Европейской и Американской ассоциациями стоматологов как основной метод изоляции операционного поля, обеспечивающий безопасность больного и врача. Составные части системы коффердам, контактирующие со слизистой полости рта, были исследованы на аллергенность и другие виды безопасности в соответствии с международными стандартами. Однако научный и технологический прогресс, наблюдаемый в последние годы в биологии и медицине, позволяет существенно расширить требования к биобезопасности материалов медицинского назначения. Оказалось, что, помино аллергенности, иммуногенности, эмбриотоксичности и канцерогенности, искусственные материалы в полости рта могут оказывать различное влияние на состояние микробиоценоза, свойства клеток слизистой оболочки, иммунную систему, в частности, изменять характер иммунного ответа на вещества антигенной природы. В патентной и научной литературе нет данных по применению современных научных технологий в комплексной оценке биологических эффектов коффердама в отношении слизистой оболочки полости рта и тканей зубов. Актуальность выбранной темы определяется широким использованием коффердама в стоматологии, в частности, в эндодонтии и реставрации и, одновременно, повышением риска возможных осложнений.

Актуальным вопросом является не только оценка биологической безопасности, но также эффективность применения коффердама при лечении кариеса, некариозных поражений и эндодонтическом лечении больных.

Для решения  этих вопросов необходимо проведение лабораторных и модельных экспериментальных  исследований с использованием современных клеточных и иммунологических научных технологий вместе с продолжительными клиническими наблюдениями.

Цель исследования. Повышение эффективности и качества лечения кариеса и его осложнений с использованием коффердама как оптимального метода изоляции операционного поля. Задачи

1 .Определить  на основании анкетирования врачей и пациентов их отношение к применению системы коффердам для изоляции операционного поля в эндодонтии и при реставрации зубов.

2.Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения кариеса и клиновидного дефекта с использованием для изоляции операционного поля системы коффердам и с альтернативными методами изоляции. 3.Оценить на основании лабораторных исследований биологическую безопасность для человека всех элементов системы коффердама по показателям гибели клеток слизистой полости рта и десневой борозды.

4.Провести исследование  клеточных реакций и апоптоза клеток полости рта при контакте с завесой коффердама и при наложении кламмеров.

5.Изучить иммуногенное действие детрита препарированных зубов в модельной системе на животных и оценить защитную роль завесы коффердама при реставрации зуба и эндодонтическом вмешательстве. Научная новизна

Впервые проведена  комплексная оценка биологического воздействия системы коффердам на основные компоненты экосистемы полости рта, включающие ткани зуба, клетки слизистой оболочки и установлена биологическая безопасность системы.

Впервые экспериментально исследован биологический материал пациентов, полученный в результате смывов с завесы коффердама после проведенного лечения. Методом проточной цитометрии проведена оценка состояния клеток, снятых с завесы коффердама и установлена его биологическая безопасность для клеток слизистой оболочки полости рта.

Впервые выявлено, что апоптоз адгезированных на завесе клеток определяется выраженностью патологического процесса (пульпита, периодонтита и т.д.) и не зависит от материала завесы.

Впервые in vivo на животных проведена оценка биологических  свойств детрита зубов и обнаружена его выраженная иммуногенность. Реакция клеток перитонеальной полости мышей на контакт с детритом зуба проявляется лимфоцитарной реакцией и повышением процента гибели клеток. Степень негативного воздействия детрита зубов зависит от выраженности патологического процесса в тканях зуба.

Впервые проведена  оценка отдаленных результатов лечения  кариеса и клиновидного дефекта  зуба с применением системы коффердам  и дана сравнительная оценка их с  результатами лечения с использованием альтернативных методов изоляции и установлено отсутствие существенных различий между группами. Практическая значимость

На современном  научном уровне обоснована биологическая  безопасность, применения системы коффердам  для изоляции операционного поля в эндодонтии и при реставрации зубов.

Доказано отсутствие негативного влияния материала  завесы коффердама на твердые ткани  зуба и слизистую оболочку полости рта.

Учитывая сложные  анатомические особенности строения зубов и зубных рядов при невозможности наложения системы коффердам, обосновано использование альтернативных методов изоляции при лечении клиновидного дефекта или неосложненного кариеса, что не ухудшает отдаленные результаты лечения.

Наложение системы  коффердам исключает контаминацию операционного поля бактериями, защищает от слюны и десневой жидкости, что оптимизирует эндодонтическое лечение.

Положения, выносимые  на защиту:

1. Система коффердам  при контакте с компонентами  полости рта, включая ткани  зуба, клетки слизистой оболочки  и бактериальное сообщество не  оказывает на них неблагоприятного действия, является безопасной для пациента. Завеса коффердама защищает клетки слизистой оболочки от детрита зубов, образующегося при препарировании зуба.

2. Детрит зубов  обладает иммуногенностью, выраженность которой зависит от патологического процесса. Иммуногенность детрита увеличивается при пульпите и периодонтите, что может способствовать развитию воспалительного процесса на слизистой оболочке при препарировании зубов. Коффердам изолирует ткани полости рта от детрита препарируемых зубов.

3. Использование  системы коффердам для изоляции  операционного поля-не ухудшает  отдаленные результаты лечения  кариеса и клиновидного дефекта  по сравнению с альтернативными  методами изоляции операционного  поля. Внедрение результатов исследования

Полученные данные используются в учебном процессе и в дальнейшей научной работе на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава и в клинической практике терапевтического отделения поликлиники ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Апробация результатов  диссертации. Результаты исследований представлены на Всероссийской эндодонтической научной конференции ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (2008, г. Москва), на итоговой научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (2008, г. Москва)- Работа была обсуждена на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова Росздрава, отделении кариесологии, и эндодонтии ФГУ ЦНИИ Стоматологии и ЧЛХ Росмедтехнологий.

Заключение: 

ВЫВОДЫ l.Ha основании  проведенного анкетирования установлено, что только 7% врачей постоянно используют систему коффердама, как метод  изоляции операционного поля при  эндодонтическом лечении, периодически используют этот метод 38% врачей, а 55% врачей не применяют данную систему защиты. По данным анкетирования 96% пациентов положительно относятся к применению коффердама, только 4% из их числа отмечают дискомфорт при его использовании.

2,Отдаленные  результаты лечения кариеса и  клиновидного дефекта не выявили  существенных различий в зависимости  от использования или неиспользования  системы коффердам для изоляции  операционного поля.

3.Все элементы  системы коффердама являются биологически безопасными для человека, не вызывают повышения гибели клеток слизистой полости рта при плотном контакте завесы с десной, не оказывают негативного влияния на клетки десневой борозды.

4.Реакция клеток  полости рта на контакт с  завесой коффердама не носит воспалительного характера и не требует применения дополнительных мер защиты. Система коффердам не повышает процент апоптоза клеток полости рта ни после применения завесы, ни при наложении кламмеров.

5.Детрит зубов  в модельной системе на животных оказывает выраженное негативное влияние на клетки иммунной системы, что требует обязательной защиты полости рта с помощью системы коффердам от контакта с детритом, образующимся в результате препарирования зубов и эндодонтического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Коффердам должен  быть рекомендован для изоляции  операционного поля во всех  случаях эндодонтического лечения  за исключением известных противопоказаний, которые включают: аллергические  реакции на завесу из латекса,  наличие на зубах брекет — системы, потеря осевых ориентиров при раскрытии полости зуба. Абсолютным противопоказанием к наложению коффердама является психомоторная реакция пациента.

2.При затруднениях  в наложении системы коффердам  возможно использование альтернативных  методов изоляции в том случае, если диагностируется клиновидный дефект или неосложненный кариес.

3.При наложении  системы коффердам необходимо  строгое соответствие формы инструментов  анатомическим особенностям строения  зубов и зубных рядов. 

4.В случае  возможного возникновения аллергической реакции на материалы завесы коффердама рекомендуется проведение теста на аллергическую реакцию пациента на латекс согласно общепринятым иммунологическим рекомендациям. При аллергической реакции на латекс возможно использование завесы из резины.

ерапевтическая  стоматология

Автор Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т.

риапикаль-ную  ткань. Можно описать причины, обуславливающие  необходимость сухости рабочего поля. Однако, в данном разделе они  не рассматриваются, так как под-робные разъяснения приведены при описании отдельных терапевтических мероприятий.

При надлежащем сотрудничестве пациента можно успешно  провести экскавацию кариозных тканей с последующим пломбированием при  обеспечении относительной сухости  с помощью ватных валиков. Ватные валики, в зависимости от ситуации, вкладываются в преддверие верхней челюсти или в преддверие и подъязычное пространство нижней челюсти. Пропитанные слюной или водой ватные валики подлежат замене. Сухие ватные валики прилипают к слизистой оболочке рта (например, у пожилых людей, больных ксеростомией). При удалении ватных валиков у этих пациентов можно повредить слизистую оболочку полости рта, поэтому вначале их необходимо увлажнить водой.

При многочисленных восстановительных мероприятиях рекомендуется  применение коффердама (обеспечение абсолютной сухости).

В 1864 году коффердам  впервые применил в стоматологии С. К. Барнум (S. С. Barnum). Методика создания абсолютной сухости с помощью  коффердама в практике немецких стоматологов нашла незначительное число сторонников. Однако, она создает стоматологу хорошие условия для манипуляций, обеспечивая, с одной стороны, чистоту обработки пломбировочных материалов при оптимальной видимости, с другой - предохраняет пациента от вдыхания и заглатывания инструментов.

Предполагаемые затраты времени на закрепление коффердама в сравнении с размещением и заменой ватных валиков значительно меньше. Врачу необходимо время, например, на фиксацию мелкого эндодонтичного инструмента, на замену ватных валиков, на перерывы при лечении «разговорчивого» пациента. Достаточные знания инструментария и методики применения позволяют использовать коффердам в повседневной врачебной практике.

Преимущества  обеспечения абсолютной сухости  рабочего поля при помощи коффердама: Сохранение характерных свойств применяемого материала, при работе с которым необходима абсолютная сухость (например, сцепляемость ковкого золота, которая достигается только при абсолютной чистоте и отсутствии слюны). Адгезивная методика пломбирования с применением композитных материалов. С одной стороны композитные материалы чувствительны к влажности вдыхаемого воздуха, с другой - протравливамый образец, как это происходит при применении методики протравливания эмали, необходимо предохранять от загрязнения кровью и слюной. Только при этих условиях возможно надлежащее сцепление между композитом и эмалью. Эндодонтическое лечение или лечение пациента с инфекционным заболеванием. При лечении первостепенное значение имеет стерильность рабочего поля, т. е. отсутствие или незначительное присутствие микробов. Одновременно коффердам предохраняет от вдыхания и заглатывания мелкого эндодонтического инструмента. При лечении пациента с инфекционным заболеванием при использовании вращательного инструмента коффердам является наиболее эффективной защитой врача от попадания капель слюны. Также и при пломбировании (например, жидким наполнителем) применение коффердама - это гарантия долговечности пломбы.

Основной инструментарий (рис. 5-7) при использовании данной методики состоит из прокладки (коффердама), дырокола, шаблона с отверстиями, зажимодержателя, зубной нити, шпателя Хайдемана, ножниц, натяжной рамки.

Коффердам поставляется в виде готовых изделий или  рулонами 4 цветов (бежевого, коричневого, зеленого, голубого) и 5 видов толщины (тонкий: 0,15 мм, средний: 0,20 мм, прочный: 0,25 мм, очень прочный: 0,30 мм и особопрочный: 0,37 мм). Подготовленный для использования коффердам должен иметь длину не менее 15 см. Темная прокладка более контрастна на фоне зубов, бежевая - малоконтрастна и сквозь нее просвечиваются мягкие ткани полости рта. При этом облегчается удаление коффердама после применения без опасности повреждения губы или языка. Тонкую и среднепрочную прокладку легче накладывать, однако она быстрее разрывается, чем более прочная. Прочная прокладка лучше облегает зубы и крепче удерживается на деснах, чем тонкая. Обычно в повседневной лечебной практике применяют коффердам толщиной 0,25 мм.

При подборе  коффердама используют шаблоны с  отверстиями, на которых обозначены зубные ряды верхней и нижней челюстей. Накладывая коффердам на шаблон, отмечают расположение зубов, для которых необходимо вырезать отверстия на прокладке. С этой целью используют также готовые штемпели, с помощью которых на прокладку наносят отпечатки зубов верхней и нижней челюстей.

Если расположение зубов пациента не позволяет применить такой метод, то можно натянуть прокладку на натяжной рамке и непосредственно отметить расположение зубов пациента. Затем дыроколом пробивают отверстия соответствующей величины. Дыроколы имеют барабан с пятью разными отверстиями. Наибольшее по величине отверстие соответстует молярам, премолярам, меньшее - клыкам и верхним резцам, третье по величине отверстие - верхним боковым и нижним Центр