Коффердам

Коффердам

Изоляция с  помощью коффердама является стандартом в эндодонтическом лечении. Однако недавнее национальное исследование (в  США) обнаружило, что только 59% стоматологов-терапевтов постоянно используют коффердам  при эндодонтическом лечении, в  то время как среди специалистов по эндодонтии это число достигает 92%. В связи с этим необходимо подчеркнуть: при эндодонтическом лечении зуб всегда должен быть изолирован с помощью коффердама, если клиническая ситуация не делает изоляцию физически невозможной.

Коффердам для  использования в эндодонтии выпускается  различных цветов, толщины, ароматизированный, а также из различных материалов. В связи с участившимися случаями аллергии на латекс, в дополнение к  традиционному латексиому коффердаму выпущен безлатекс-ный. Он выполнен из синтетического, эластичного материала, который не содержит латекса и не покрыт тальком (рис. 6-8). Устойчивость этого материала к разрывам не уступает латексу, срок его хранения минимум 3 года.

При использовании  традиционного латексного коффердама большинство врачей предпочитают материал тонкий или средней толщины, учитывая его достаточную прочность и легкость установки. Цвет также является вопросом персональных предпочтений. Коффердам темного цвета создает четкий контраст между зубом и коффердамом; светлый материал дает возможность видеть устройство для удержания пленки при получении рабочих рентгенограмм. Также выпускается коффердам зеленого цвета (ароматизированный мятой) и голубого цвета, который создает хороший визуальный контраст и приятен для глаз. Независимо от цвета и толщины, коффердам нужно хранить вдали от сильных источников тепла и света, чтобы защитить латекс от высыхания, которое приводит к уменьшению эластичности. Разрыв коффердама при его установке часто свидетельствует о высыхании материала и его непригодности. При замораживании коффердама срок его хранения удлиняется. 
 

Существует огромный выбор зажимов для коффердама, позволяющих изолировать зуб  в различных проблемных ситуациях. Зажим типа пасть тигра (tiger-jaw) (рис. 6-9) используется для фиксации коффердама на разрушенном зубе боковой группы. Предпочтительно

использовать  зажимы с крыльями, т.к. они способствуют лучшей ретракции тканей и облегчают  размещение в полости рта системы  коффердама как единого целого.

Качественная перфорация коффердама необходима для создания ровного отверстия для зуба. Важно проколоть отверстие без надрывов по краю, чтобы избежать случайного разрыва и просачивания жидкости. Мелкие надрывы удобно заклеивать, используя OraSeal, полужидкое, клееподобное вещество в пластиковом шприце (рис. 6-10). Использование рентгенопрозрачной пластиковой рамки избавляет от необходимости снимать рамку при выполнении рабочих рентгенограмм. 
 

Коффердам - стандарт безопасности и качества лечения  в Семейном стоматологическом центре «Диал-Дент»

Стоматологическая помощь, оказываемая в семейном стоматологическом  центре «Диал-Дент», отвечает самым  высоким общемировым стандартам качества. Качество складывается из множества  особенностей и деталей, на первый взгляд, кажущихся незначительными. Об одном таком приспособлении, используемом повседневно на приеме в центре «Диал-Дент», и пойдет речь в этой заметке.

Коффердам в стоматологии (синоним - раббердам) – тонкое эластичное полотно из латекса с приятным запахом, в котором легко можно проделать отверстия различного диаметра, которое можно надеть на зубы, требующие врачебного вмешательства.

Преимущества  коффердама в стоматологии:

•  Защита рабочего поля от влаги. Наложение коффердама позволяет полностью изолировать реставрируемый зуб (или группу зубов) от слюны, крови, десневой жидкости. Полностью защищает процесс реставрации зуба от влаги, выделяемой при кашле, чихании и дыхании пациента. Даже в дыхании содержится влага, которая может уменьшать силу приклеивания пломбы к зубу и приводить реставрации к недолговечности.

•  Защита полости рта (языка, губ, щек и т.д.) пациента. Наложение коффердама полностью защищает от воздействия различных стоматологических реактивов, попадание которых в полость рта не всегда приятно, а порой и вредно.

•  Защита глотки и дыхательных путей пациента от случайного попадания кусочков старых пломб, коронок и т.д. Также, коффердам очень эффективно защищает дыхательные пути пациента от попадания мелкого стоматологического инструментария, такого как боры, инструменты для работы в каналах корней и т.д.

•  Экономия времени. Учитывая, что врач эффективно «отгородил» рабочее поле во рту латексной защитой от слюны, языка и.д. работу можно выполнить намного быстрее. Следовательно, при наложении коффердама пациенту меньше придется сидеть в кресле стоматолога с раскрытым ртом. Экономия рабочего времени иногда может достигать примерно 30% и полностью компенсировать дополнительные минуты, которые врач тратит на установку коффердама.

•  Крайне необходим для лечения пациентов с повышенным рвотным рефлексом. Лечение таких пациентов порой затруднительно. В практике главного врача «Диал-Дент» было несколько случаев, когда единственной возможностью провести качественное лечение, было лечение с наложением коффердама.

•  Сохранение глотательной функции пациента.

Области обязательного применения коффердама:

1.    Лечение каналов зубов. Для долговечного результата очень важно, чтобы в процессе лечения ротовая жидкость, в которой всегда содержатся микробы, не попадала внутрь канала. Также важно, чтобы в процессе промывания каналов зуба, используемые врачом сильные антисептики, не попадали на слизистую полости рта.

! Необходимо отметить, что в настоящее время в стоматологических клиниках многих стран мира запрещен эндодонтический прием (т.е. лечение каналов зубов) без наложения коффердама.  
Источник: стоматологический журнал Dental market № 5 2005.

2.    Установка пломб светового отвержения и выполнение художественной реставрации из материала светового отвержения.

Области необязательного  применения коффердама:

•  Иногда коффердам необходим при отбеливании зубов.

При лечении зубов, которые находятся под мостовидными протезами, или зубов, на которые  установлены брекеты, коффердам не применяется, так как в этих случаях наложить его невозможно. Иногда, по причине индивидуальных анатомических особенностей зубов пациента, наложить коффердам затруднительно. В этом случае врач может принять решение о лечении зуба без коффердама. При незначительных реставрациях или лечении поддесневого кариеса тоже возможно лечение без коффердама. Принятие решения о необходимости коффердама всегда остается за врачом.

Наложение коффердама требует дополнительных рук. Очень удобно применять коффердам при работе в четыре руки, т.е. когда врач работает с ассистентом. В стоматологическом центре «Диал-Дент» врачи ведут прием в четыре руки. Соответственно, если в некоторых других клиниках врачи работают без ассистентов, то в таких клиниках коффердам не применяют, что сказывается на качестве лечения зубов.

Коффердам в стоматологии – это гарант качества работы практикующего стоматолога, занимающегося как художественной реставрацией и лечением зубов с применением современных материалов светового отвержения, так и лечением каналов. Именно поэтому в Семейном стоматологическом центре «Диал-Дент» все врачи и ассистенты специально обучаются работе с коффердамом и рутинно применяют его в своей практике.  

Кофферда́м (нем. kofferdam) или раббердам (англ. rubber dam) — пластина из латекса, предназначенная для изоляции одного или нескольких обрабатываемых зубов от остальной полости рта во время лечения. Другие названия — оптидам и раббердам.

В 1883 году д-р  Ла-Роше (Франция) заявил об использовании  им коффердама уже с 1857 года, поэтому  его считают первым изобретателем  этой техники, несмотря на то, что Сэнфорд  Кристи Бэрним (1836-1885) – нью-йоркский зубной врач 15 марта 1864 впервые применил коффердам. Уже в июне 1864 года на заседании общества дантистов в Нью-Йорке им была устроена демонстрация использования коффердама перед коллегами. В августе 1864 г. было опубликовано первое сообщение. И уже в 1867 году техника коффердама получила широкое распространение.

Чаще всего  коффердам представляет собой кусок резины размером 15 на 15 см, изготовленный, как и латексные перчатки, из сока гевеи бразильской (каучукового дерева). Химически это цис-1,4-полизопрен. Коффердам выпускается различной толщины (5 размеров) и различных цветов (синий, зеленый, бежевый).

[править] Преимущества

Преимущества  использования коффердама:

• Позволяет избежать возможности возникновения перекрестной инфекции.
• Позволяет добиться максимальной сухости рабочего поля.
• Защита мягких тканей (языка, щек, губ).
• Контроль за десневым кровотечением.
• Защита от случайного попадания инструментов в полость рта и дыхательные пути.
• Позволяет избежать множественных полосканий, сплевываний и смены ватных тампонов.
• Исключает попадание химических реагентов в полость рта, которые могут привести к ожогам слизистой.

[править] Наложение коффердама

В зависимости  от работы в латексной пластинке  проделывают от 1 (при эндодонтическом  лечении одного зуба) до нескольких (при лечении кариеса) отверстий. Отверстия проделываются специальным устройством (дыроколом), имеющего 6 отверстий различного диаметра от 1 до 2 мм.

Для фиксации коффердама на зубах применяются различные  устройства. К ним относятся:

1. зажимы (клампы) — они бывают металлические и из пластмассы,
2. клинья,
3. резиновые кольца.

Клампы коффердама закрепляются на зубах специальными щипцами.

Для того, чтобы  создать само операционное поле, используют рамки (металлические или пластиковые). Большинство рамок имеют U-образную форму, так что нижняя часть находится на подбородке, а открытая в области носа.

Существует много  способов наложения коффердама. Основным различием является наложение сначала клампа на зуб, а потом латекса, или же сначала фиксация латекса на клампе, и потом фиксация на зубе. Техника в основном зависит от формы клампа (с крыльями или без крыльев).

Использование коффердам при  лечении зубов

При лечении корневых каналов и установке пломб и реставраций очень важно соблюдать условия, способствующие врачу-стоматологу более качественно провести лечение. Все манипуляции во время приема проводятся в полости рта пациента, которая участвует в акте дыхания. Выдыхаемые пары имеют свою влажность. Кроме того они насыщены микроорганизмами, которые находятся в наших дыхательных путях и легких. Для качественного и надежного лечения и пломбирования корневых каналов, для установки пломб и реставраций необходимо исключить попадание влаги и создать условия для соблюдения стерильности. Для этого в стоматологических клиниках применяется коффердам — тонкая одноразовая резиновая салфеточка, которая специальными креплениями крепится к зубу и надежно предохраняет зуб от слюны и находящихся в ней микробов. Использование коффердама обеспечивает прочность и долговечность устанавливаемой пломбы. Работа с применением коффердама требует от врача специальных навыков и дополнительного времени, поэтому применяется не во всех клиниках города.

 
Изоляция от слюны в эндодонтии = изоляция отдельного зуба с помощью  коффердама и кламмера для коффердама, которые накладываются на изолируемый  зуб одновременно, т.е. используется подходящий кламмер с крыльями, например, для эндодонтической изоляции верхних фронтальных зубов – кламмер № 210. В этом случае в перфорацию со стороны припудренной поверхности вводится одно крылышко. Перфорация немного расширяется, так чтобы было можно ввести второе крылышко и кламмер расположился на припудренной поверхности, а крылышки – на обратной гладкой поверхности. Перфорация в коффердаме раскрывается крылышками таким образом, чтобы можно было хорошо увидеть зуб, на который надо наложить коффердам. Кламмер в некоторой степени под контролем зрения накладывается. В практике это означает, что зафиксированный в коффердаме кламмер при этом поднимается щипцами для кламмеров. 
 
Внимание ! Кламмерные щипцы действуют как телескопические щипцы. 
 
Таким образом, бранши открываются при давлении, соответственно, закрываются при фиксации. При этом кламмер можно без проблем наложить на зуб и после лечения также снять. В случае эндодонтической изоляции во фронтальном отделе верхней челюсти кламмер рекомендуется накладывать вестибулярно под десневой край, а с небной поверхности использовать мощный ретенционный пункт зуба в виде бугорка. Кламмерные щипцы отвести в сторону, наложить коффердам и кламмер. 
 
Кламмерные щипцы наложены и кламмер с коффердамом введены в полость рта в рабочем направлении. При этом соответствующий зуб виден между боковинами кламмера, кламмер раскрывается и потом накладывается на зуб. 
 
С помощью шпателя Хайдеманна можно очень легко расположить коффердам на краю дугообразной стороны, отодвинуть его в стороны от крылышек кламмера, затем коффердам скользит под боковины кламмера и ложится на зуб.  
 
Для натяжения коффердама он протягивается через отверстие клапанной рамки Фит и фиксируется на ней с помощью удобно расположенных удерживающих шипов. Если десневая жидкость выступает на поверхность коффердама, это свидетельствует о недостаточном его проскальзывании под боковины кламмера. Для устранения этого недостатка с палатинальной стороны за кламмером вводится провощенная нить из зубного шелка длиной около 30 см. Оба конца остаются под дугами кламмера и проскальзывают в соответствующие межзубные пространства. Теперь шелк выводится вестибулярно под соответствующую боковину кламмера , концы нити перекрещиваются и тщательно фиксируются. Коффердам лежит полностью на десневом крае, так что абсолютная изоляция от влаги достигнута. Концы нитей обрезаются или полностью выводятся. Можно начинать соответствующее эндодонтическое лечение после окончательного наложения коффердама, при этом при раскрытии канала под водяным охлаждением помощнику врача рекомендуется удалять образующийся спрэй-туман с помощью аспиратора, используя при этом широкий и интактный пелот. (Внимание! Образование острого края на пелоте может вести к разрыву коффердама.) Слюну пациент может почти нормально проглатывать. Лечение продолжается так долго, что можно проводить контрольное рентгенологическое исследование , это возможно благодаря клапанным рамкам Фит. 
 
В качестве вспомогательного средства предлагается держатель пленки emmenix или артериальный зажим (очень хорош также тонкий crown clipper П). 
 
Как правило, в случае эндодонтического лечения необходима полная изоляция зуба от влаги. Поэтому эндодонтические случаи особенно подходят для того, чтобы подружиться с коффердамом. В конце лечения посещения кламмер прежде всего снова зажимается в кламмерных щипцах. Наиболее быстро и просто это удается, если кламмерные щипцы с ретенционными цапфами вначале ввести в видимую перфорацию кламмера, щипцы немного раскрыть и при этом повернуть над зубом, чтобы можно было ввести вторую ретенционную цапфу во вторую перфорацию кламмера. Кламмерные щипцы сжимаются, благодаря чему кламмер раскрывается и без проблем удаляется с зуба. При изоляции одного зуба пациенту можно сказать, что коффердам и рамки удаляются при стягивании. Щадяще и без уколов с этим можно справиться, если правый большой большой палец поместить вестибулярно под коффердам и рамки, правый указательный палец под режущий край зуба, на коффердам наложить средний палец лежит на коффердаме, в это же время безымянный палец и мизинец согнуты под рамкой. Теперь рамка снимается перед лицом пациента, чтобы можно было без уколов снять коффердам с режущего края. 
 
Изоляция от влаги области фронтальных зубов верхней челюсти 
 
Чтобы не сужать видимое и рабочее поле, рекомендуется во время работы во фронтальном участке верхней челюсти накладывать коффердам таким образом, чтобы изолировать зубы 13-24. Кроме того, в этом случае помощник врача в свободное от приема пациентов время должен подготовить пластину коффердама (отметить положение зубов и выполнить перфорации) и поместить ее в холодильник. Одномоментная техника при названном выше показании приводит пользователя к особо быстрому достижению желаемой цели – абсолютной изоляции от влаги, поэтому коффердам, кламмер для коффердама и рамки накладываются одновременно. Берут перфорированную от 13 до 24 пластину коффердама (припудренной стороной наверх) в левую руку, большую металлическую рамку для коффердама накладывают сверху, отступя на 1,5 см от левого края, при этом верхние концы рамки должны находиться на уровне верхнего края. Коффердам и рамка находятся таким образом в левой руке, затем правой рукой коффердам натягивается так, чтобы зафиксировать его на цилиндрических удерживающих шипах рамки. Правая рука теперь удерживает коффердам и рамку, в это время левой рукой коффердам надевается на левую сторону и также фиксируется на удерживающие щипы. Избытки коффердама слева, справа, и с нижнего края можно также сложить в виде маленького кармана. Он может быть полезен во время препарирования для сбора воды, а также для улавливания частей пломб. Зафиксированная пластина должна затем быть сложена с более длинной стороны, так чтобы эта сторона рамки была окутана коффердамом. Рука, в которой находится складываемая сторона, охватывает рамку у нижнего угла, так, чтобы складка не могла развернуться назад. Коффердам и рамка находятся только в этой руке. Свободной рукой захватывают одеваемый конец далее и натягивают его так высоко, чтобы зафиксировать эту сторону на верхнем краю рамки. После этого перечисленные шаги проводятся с противоположной стороны. Так как карман, получившийся в результате сильного натягивания, может ограничивать поле видимости, на середине его верхнего края захватывается кончик коффердама и фиксируется на цилиндрический удерживающий шип, расположенный на середине поперечного крепления. Теперь для зуба 24 берется подходящий кламмер с крыльями для премоляров (например №№ 2, 2А, 209 или 206), фиксируется в кламмерных щипцах и вводится своими медиальными крылышками в четвертое перфорационное отверстие таким образом, чтобы его дистальная дуга была обращена дистально (для первоначального облегчения ориентации можно также отмечать 25. Дуга располагается над этой вспомогательной линией, так что при внесении в полость рта пациента все в порядке). Кламмер накладывается с щечной стороны у десневого края. под легким давлением рабочей руки на щипцы кламмер легко открывается, надевается на окклюзионную поверхность и экватор зуба, после давление прекращается, щипцы фиксируются и кламмер осторожно накладывается также палатинально. Кламмерный зуб 24 располагается теперь уже снаружи коффердама, кламмерные щипцы – с обеих его сторон. Обе руки накладывающего коффердам натягивают последний так, чтобы можно было отвесно установить его в межзубное пространство (как разделительную пластинку). Теперь через перфорацию натянуть коффердам на угол и режущий край и ввести его следующий межзубной промежуток. Вновь латекс со следующим перфорационным отверстием насколько возможно установить отвесно в межзубном промежутке и надеть его через перфорацию на угол и режущий край. И так повторять до тех пор, пока все изолируемые зубы не будут находиться снаружи коффердама. В области 13 коффердам фиксируется с помощью зубного клина, гуттаперчевой нити, петли из зубного шелка, лигатуры или на 13 также накладывается кламмер. Если еще просачивается десневая жидкость и зубы поэтому увлажняются необходимо дополнительно на последнем этапе присоединить так называемую инверсию. Это означает, что края коффердама подворачиваются вокруг шейки зуба. Во-первых они могут так гарантировать абсолютную плотность против влаги. Врач инвертирует с помощью края изогнутой стороны шпателя Хайдеманна таким образом, что эта сторона инструмента подводится под перфорацию и осторожно накладывается на десну. В это же время помощник направляет равномерный поток воздуха в область десневого желобка. Если теперь врач указательным и средним пальцами левой руки легко прижмет коффердам к верхней губе/области десны, используя эффект надувания, и при этом шпатель снова извлечет, край коффердама легко загнется. Если врач предпочитает проводить инверсию с помощью зубного шелка, он протягивает провощенную нить зубного шелка около 30-40 см длиной с обеих сторон в межзубном пространстве, так чтобы она хорошо легла у десневого края с небной стороны. Оба конца нити теперь еще вестибулярно перекрещиваются и легко натягиваются. При этом коффердам подворачивается. Во время инвертирования припудренная сторона коффердама лежит на соответствующем зубе.Если теперь крылышки кламмера на 24 вывести на поверхность коффердама, абсолютная изоляция достигнута. Маленький головчатый штопфер или шпатель Хайдеманна своей, на этот раз поверхностью изогнутой стороны, помещается между латексом и кламмером. Инструмент легко поворачивается влево, затем вправо между пальцами, благодаря чему коффердам, как по мановению волшебной руки, находит свой путь под кламмер. 
1-наложение кламмера вместе с рамкой 
2-коффердам одевается 
3-кламмер выводится на поверхность коффердама 
4-инвертирование (можно только с помощью нитей) 
 
Изоляция от влаги 
-зафиксированных мостовидных протезов 
-при запечатывании фиссур в постоянных молярах у детей 
-для удаления амальгамы 
 
Для этих показаний хорошо использовать третью технику. Перед началом необходимо принять во внимание следующее: чем туже выбирается коффердам, тем лучше он прилежит. При наличии мостовидных протезов нет никаких шансов ввести коффердам в межзубные промежутки, в этих случаях применяется так называемое длинное отверстие. Также при запечатывании фиссур под коффердамом приемлемо использование длинного отверстия. Пластина коффердама накладывается своей гладкой стороной на шаблон, а на припудренной поверхности отмечается область, подлежащая изоляции. Затем в этой зоне с помощью отверстия № 2 щипцами-перфоратором создается длинное отверстие. У детей следует рекомендовать прежде всего следующий метод. Сначала пластина коффердама натягивается на изолируемые зубы. Затем дистально перед последним изолируемым зубом втягивается отрезок коффердама, дам зафиксирован на этой стороне. Затем он должен быть подвернут/закручен вниз через потягивание от 1-2 зубов, в то же время его надо подтянуть вверх. Помощник в это же время должен уже зафиксировать в кламмерных щипцах кламмер для моляра (например: № 7, 8, 200 или 18). С помощью этого метода от слюны изолируется не каждый отдельный зуб, а зафиксированный мостовидный протез или достигается изоляция от, например, 26, 27 для запечатывания фиссур, наиболее желательно накладывать коффердам через перфорацию в виде длинного отверстия дистально на 27 и тянуть медиально до 25, так чтобы в этом длинном отверстии на поверхности коффердама находились 27, 26, 25. Отрезок коффердама втягивается медиально перед 25 для фиксации его на этой стороне. Кламмер для моляров для окончательной фиксации накладывается на 27. В области моляров для лучшей видимости чаще всего желательно кламмер вначале накладывать палатинально у десневого края. Затем рабочей рукой производится давление на щипцы, чтобы раскрытый кламмер наложить через окклюзионную поверхность и экватор зуба до десневого края со щечной стороны. Коффердам зафиксирован и теперь свисающая перед полостью рта пластина должна быть натянута на рамку. Если не получается сложить коффердам в виде кармашка, врачу остается решить: наложить ли рамку для натяжения под коффердам или желательнее на него. 
 
Важно при наложении рамки всегда избегать давления на лицо пациента. После лечения вначале удаляется кламмер. Затем вытягивается обрезок коффердама и могут быть сняты рамка с коффердамом. 
 
Изоляция зубов нижней челюсти 
 
На нижней челюсти используется техника, при которой удается наложить кламмер под контролем зрения. Выбирается подходящий кламмер для моляров без крыльев (например: W7, W8, 18, 28). Для предотвращения аспирации кламмера вокруг его дистальной дуги обвивается отрезок зубного шелка длиной около 40 см. Перед фиксацией кламмера в кламмерных щипцах концы нити 2-3 раза обвиваются вокруг левого указательного пальца (для правшей). Кламмер фиксируется между большим и средним пальцами левой руки. Ретенционные цапфы кламмерных щипцов вставляются сначала в круглое отверстие в плече кламмера, находящемся на большом пальце. Благодаря этому щипцы можно хорошо опереть на большой палец и при этом настолько раскрыть их, что вторую ретенционную цапфу можно вставить в круглое отверстие на противоположном плече кламмера, находящемся на среднем пальце. Теперь с помощью указательного, среднего или большого пальцев правой руки (=рабочей руки) проводится фиксация. Кламмер со страховочной нитью накладывается на зуб 37, начиная с десневого края с язычной стороны. Правой рукой осуществляется плавное давление на щипцы, чтобы раскрыть кламмер как можно больше и протянуть его через жевательную поверхность и экватор. Затем давление на щипцы прекращается и кламмер осторожно накладывается на уровне десневого края со щечной стороны. Необходимо проверить фиксацию кламмера на зубе. Для этого указательным пальцем немного надавить на дистальную дугу. Если кламмер при проверке на стабильность начинает качаться, это означает, что он велик для зуба и необходимо наложить другой. 
 
Изоляция пришеечных полостей (Y класса) 
 
Если лечение должно проводиться в области шейки зуба, желательно провести изоляцию не только этого зуба и двух соседних, расположенных дистально. Выбранная пластина коффердама должна быть плотного или еще лучше экстра плотного качества, чтобы достичь максимально возможной ретракции десны. Далее очень важно, чтобы отверстие для зуба, подлежащего лечению, было пробито примерно на 2 мм отступя апикально по сравнению с отверстиями для соседних зубов. Перфорационные отверстия для соседних зубов создаются по шаблону в соответствии с конфигурацией нормальной зубной дуги. Для зуба, подлежащего лечению, рекомендуется также создавать отверстия на один номер больше, чем для других зубов. Особенно при очень глубоко распространяющихся под десну поражениях необходимо соблюдать обе эти рекомендации.  
 
Рассмотрим теперь изоляцию дефекта Y класса в зубе 11. 
 
В этом случае готовится экстра плотный коффердам для изоляции, начиная от 13-14 (стандартная изоляция области фронтальных зубов на верхней челюсти). Латекс накладывается гладкой поверхностью на шаблон, а на припудренной стороне по шаблону отмечаются зубы 13, 12, 21, 22, 23, 24. Лишь для зуба 11 отметка делается на 2 мм выше положения 11 на шаблоне. Коффердам перфорируется перфоратор-щипцами для зубов 13, 12, 21, 22, 23 с помощью отверстия № 2. Для кламмерного зуба 24 рекомендуется перфорировать с помощью отверстия № 4. Отверстие № 3 выбирается для подлежащего лечению зуба 11. Теперь прежде чем собственно рабочее поле (11) будет освобождено с помощью цервикального кламмера № 214 (Hatch-Cervix Clamp), коффердам натягивается на все изолируемые зубы. На зуб 24 накладывается надлежащий кламмер. Дистальнее 13 для фиксации дама помещается подходящее вспомогательное средство (кленовый клин, обрезок коффердама, гуттаперчевая нить или петля из зубного шелка). Теперь с помощью кламмера № 214 проводится ретракция коффердама и десны, которые отодвигаются апикально. В данном случае обязательно предварительная анестезия.  
 
Цервикальный кламмер Hatch № 214 
 
Большая неподвижная двойная дуга образует маленькую боковину и накладывается вестибулярно или лабиально. Подвижная часть кламмера имеет большую боковину и располагается с язычной или небной стороны. Четыре контактных пункта под легким давлением осторожно вводятся под десну, не повреждая или раня ее, так что десна и коффердам отодвигаются в желаемом положении и фиксируются путем закручивания винта.