История метода перкуссии лёгких

История метода перкуссии  легких

• Перкуссия - метод исследования больного посредством постукивания по его телу и оценки возникающих при этом звуков

  
История развития перкуссии

 

• Уже в древности во времена Гиппократа постукивание как способ исследования несомненно применялось, так как имеются указания на то, что таким образом отличали асцит от метеоризма. Но в дальнейшем этот способ, как и многие другие способы исследования, известные в древности, был самым основательным образом забыт. Поэтому разработка этого способа исследования и опубликование его в 1761 г. венским врачом Леопольдом Ауенбруггером (Leopold Aiienbrugger, 1722-1809) было действительно новым открытием, как его и назвал автор(Inventum novum ex percussione thoracis human ut signo abstrasos intern pectoris morbos detegendi). Способ, предложенный Ауeнбpуггepом, это способ непосредственной перкуссии: он постукивал концами сложенных и полусогнутых пальцев правой руки непосредственно по груди.  
   
  Несмотря на то, что способ перкуссии Ауенбруггера был опубликован уже в достаточной степени разработанные (плод семилетних исследований автора) он не нашел отклика и последователей в тогдашней врачебной среде (отчасти, вероятно, потому, что способ перкуссии для своего освоения требует большой тренировки). И почти 50 лет никто не применял этого способа исследования и не вспоминал об его авторе а его книге, пока Корвизар (Corvisart - лейб-медик Наполеона I и профессор Парижского университета) не познакомился с книгой Ауенбруггера. Он оценил ее значение, перевел ее на французский язык (1808 г.), применил, разработал дальше этот метод и стал учить ему своих учеников. Это было началом современного (научного) периода в развитии перкуссии. Главными его этапами были следующие. 

• В 1827 г. французский врач Пиорри (Piorry) ввел плессиметр (от греч. plesso - ударяю и metron. - мера) и предложил вместо непосредственной перкуссии посредственную, производя удары пальцем по плотно приложенному к телу плессиметру и получая при этом более ясные и более отчетливые перкуссионные звуки. С тех пор посредственная перкуссия стала быстро вытеснять непосредственную.  
   
  В 1839 г. венский клиницист Иосиф Шкода (Joseph Skoda) дал теоретическое обоснование метода перкуссии, приложив к объяснению перкуссионных звуков законы акустики.  
   
  В 1841 г. Винтрих (Wintrich) и несколько ранее Барри (Barry) изобрели особые перкуссионные молоточки, после чего самым распространенным способом стала посредственная перкуссия при помощи молоточка и плессиметра.

• В основе метода перкуссии лежат звуковые, т. е. чисто физические явления. Звук - это распространяющиеся в виде волн колебательные движения материи. Способность раличных тел к колебательным движениям неодинакова. Так, эластические тела, т. е. тела, способные легко восстанавливать свою прежнюю величину и форму, звучат и проводят звук хорошо. Сюда относятся, например, слоновая кость, каучук; в нашем теле - кости, сухожилия, эластические перепонки, воздух. Тела пластические, т. е. сохраняющие приданные им величину и форму, звучат и проводят звук плохо. К ним можно отнести свинец, воск, глину; в нашем теле - кожу, жир, мышцы. 

• Физика звука. Распространение звуков в окружающей их эластической среде, если она гомогенна, происходит во все стороны по прямым линиям; сопротивление среды приводит к уменьшению амплитуды звуковых волы и ослаблению или заглушению звука. Уменьшение силы звука происходит пропорционально квадрату расстояния. Если среда, в которой распространяется звук, неоднородна, то при переходе звуковых волн из одной среды в другую с другой скоростью проведения происходит отражение и преломление звука по законам оптических явлений с соответствующей потерей силы звука. 
• Звуки, воспринимаемые нашим ухом (в пределах колебаний от 16 до 38 000 в секунду), большей частью сложные звуки, состоящие из основного тона (с наименьшим числом колебаний) и ряда более высоких добавочных тонов, так называемых обертонов. От примеси последних в значительной степени зависит характер или тембр звука. 

• Звук определяется формой, величиной и частотой колебаний звучащего тела и условиями проведения звука в окружающей среде. Если форма колебательных движений правильная, то соответствующий им звук будет простым, чистым. Таков, например, звук камертона или струны. Звуки, имеющие в своей основе строго периодические колебания, называются музыкальными звуками или токам, а не имеющие определенного периода колебаний - шумами. Смесь тонов носит название звона. Неправильная форма колебательных движений, когда на фоне основного колебания наблюдается большое число вторичных дополнительных колебаний, характерна для сложных звуков. Таким образом форма звуковых колебаний определяет характер или тембр звука. Величина колебаний, их .амплитуда, определяет собой силу звука. Частота колебаний, т. е. число их в 1 секунду, определяет высоту звука. Благоприятные условия для распространения звука в окружающей среде определяют его длительность.

Перкуссия с физической точки зрения

 

• толчок или удар, производимый на определенный участок тела, вызывающий нарушение его равновесия и звуковые колебания. Суть перкуссии сводится к тому, чтобы колебательные волны, вызванные перкуссионным ударом, достигли воздухо-содержащих органов и привели воздух там в колебание. Если перкуссионный удар одинаков, изменение звука можно относить за счет перкутируемой части тела. Таким образом при помощи перкуссии мы определяем только физическое состояние исследуемых частей тела в смысле большего или меньшего содержания в них воздуха, Перкуссия, следовательно, является умением посредством постукивания тела вызывать звуки и по их свойствам судить о физическом состоянии соответственных органов. Заключения же наши об анатомических и патологических изменениях в органах основываются на сопоставлении с данными других методов исследования и логических умозаключениях. 

  
Методика и техника перкуссии 

 

• 1) получение звука - техника и методика перкуссии, 2) оценка получаемого звука - семиотика перкуссии и 3) умение применять перкуссию для решения конкретных диагностических задач, как .исследование сердца, легких и других органов - частная перкуссия.  
   
  Прежде всего, как это видно из исторического очерка развития перкуссии, нужно различать перкуссию непосредственную и посредственную. Непосредственной называют перкуссию, производимую одним или несколькими вместе сложенными пальцами непосредственно по телу больного. Перкуссия называется посредственной, когда перкуссионный удар падает не на поверхность тела, а на специальную подставку (плессиметр), плотно прижатую к телу. Благодаря большей звучности и более широкому кругу применения посредственная перкуссия получила гораздо большее распространение и развитие, чем непосредственная

Непосредственная  перкуссия

 

• перкуссия Ауенбруггера - в настоящее время применяется редко; иногда при определении границ сердца, при сравнительной перкуссии нижних частей легких, при перкуссии по ключицам, хотя в последнем случае мы уже имеем как бы переход от непосредственной перкуссии к посредственной, так как ключица играет при этом роль плессиметра. При непосредственной перкуссии мы имеем очень малую интенсивность перкуссионного звука и трудность разграничения звуков между собой, но зато здесь мы можем полностью использовать чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. Развитие непосредственной перкуссии в этом направлении привело к разработке методов, которые можно назвать методами беззвучной перкуссии: сюда можно, например, до известной степени отнести метод пощелкивания Образцова и метод поглаживания или скольжения. Образцов  пользовался  для  перкуссии  щелчком  (ударом) мякотью указательного пальца правой руки при соскальзывании его с тыльной поверхности среднего пальца. Поглаживающая или скользящая перкуссия производится мякотью трех или четырех пальцев руки по обнаженной поверхности груди. Этим способом можно, как в этом нас убеждает и наш собственный опыт, с достаточной точностью определять границы органов

Посредственная  перкуссия 

 

• в различных ее формах благодаря влиянию плессиметра (которым перкутируемое место сдавливается, делается более плотным и эластичным, а следовательно более способным к колебаниям и проведению звука) имеет два основных преимущества: перкуссионный звук становится более громким и более отчетливым. Кроме того, при посредственной перкуссии имеется гораздо большая возможность приспособления перкуссионного звука для различных целей, преследуемых перкуссией. Исторически первым способом посредственной перкуссии была перкуссия пальцем по плессиметру (Пиорри). Затем вторым классическим способом нужно считать перкуссию молоточком по плессиметру (Винтрих). Применялась также перкуссия молоточком по пальцу. Но самым распространенным в настоящее время, самым простым и удобным способом посредственной перкуссии является перкуссия пальцем по пальцу, на которой мы и остановимся подробнее. 

•   
  Пальце-пальцевой способ перкуссии имеет ряд преимуществ: 1) при нем врач независим от инструментария, 2) плессиметр-палец удобен и легко приспособляется к любой поверхности тела, 3) при этом способе используются для оценки данных исследования одновременно и акустические и осязательные ощущения, 4) при овладении этим методом перкуссии уже нетрудно освоить и другие. 

• Плессиметром служит средний или, реже, указательный палец левой руки. Он для этой цели прикладывается своей ладонной поверхностью к перкутируемому месту плотно, но легко (без особого давления). Для перкуссионного удара пользуются средним или указательным пальцем правой руки. Палец должен быть согнут лучше всего так, чтобы две последние фаланги его или по крайней мере концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. Во всяком случае угол его сгибания всегда должен быть один и тот же. Остальные пальцы не должны с ним соприкасаться (должны быть от него отодвинуты). Движения для удара должны быть свободны и гибки и долины производиться в лучезапястном суставе.  
   
  Удар по пальцу-плессиметру (по его средней фаланге, реже по ногтевой) должен производиться мякотью пальца-молоточка и иметь перпендикулярное направление к перкутируемой поверхности. Это очень важное условие для получения хорошего, сильного перкуторного звука. Далее удар должен обладать еще целым рядом свойств: он должен быть короткий, отрывистый, быстрый и эластичный (палец - молоточек лучше всего тотчас же после удара отнимать от пальца - плессиметра, удар должен быть отскакивающим). Этим достигается большая сила удара и большее его распространение в глубину, чем по поверхности. Для успешной оценки перкуторного звука и в интересах известной суммации слуховых впечатлений следует пользоваться повторными ударами, т. е. на каждом перкутируемом месте производить два или три одинаковых и с равными промежутками удара. 

  
Глубокая и поверхностная перкуссия

 

• 1) глубокую, сильную или громкую 

    2) поверхностную, слабую или тихую. В значительной мере от силы перкуторного удара зависит распространение колебательных движений по поверхности и в глубину, количество приводимого в колебание воздуха и интенсивность перкуторного тона. 

• При глубокой (сильной) перкуссии колебания перкутируемых тканей распространяются по поверхности на 4-б см и в глубину до 7 см. При поверхностной (слабой) перкуссии колебания распространяются по поверхности до 2-3 см и в глубину до 4 см. Другими словами, акустическая сфера действия при сильной перкуссии приблизительно в два раза больше, чем при слабой. В зависимости от обстоятельств - большей или меньшей величины пораженного участка, большей или меньшей глубины его расположения, равно от цели исследования - сравнение звука в разных местах или отграничение друг от друга двух смежных органов - мы пользуемся то более сильной, то менее сильной перкуссией.  
   
  При малой величине патологического очага в легких, поверхностном его расположении, при определении границ органов выгоднее пользоваться слабой (поверхностной) перкуссией. И наоборот, при очагах крупных размеров, глубоком их расположении и для целей сравнения звука лучше применять более сильную (глубокую) перкуссию.  
   
  Разновидностью и дальнейшим развитием принципов тихой (слабой) перкуссии является тишайшая (слабейшая), так называемая предельная или пороговая перкуссия Гольдшайдера (Goldscheider). 

  
Сравнительная и топографическая перкуссия. 

 

• 1) сравнительная перкуссия, имеющая целью сравнение анатомически одинаковых областей; 2) отграничительная   или   топографическая   перкуссия, имеющая своей задачей отграничение друг от друга анатомически различных областей и проекцию их границ на поверхность тела.  
   
  При сравнительной перкуссии необходимо самым тщательным образом следить за равенством (тождеством) условий при выстукивании симметричных мест: одинаковая сила удара, одинаковое, положение и одинаковое давление пальца-плессиметра, одинаковая фаза дыхания и др. Если вообще при сравнительной перкуссии пользуются обыкновенно более сильной перкуссией, то при неясных, сомнительных данных следует испробовать последовательно и сильную, и умеренную, и слабую, и слабейшую перкуссию, и тогда нередко удается получить совершенно отчетливый результат. В интересах более надежного сравнения и в целях самоконтроля следует менять последовательность перкуссионных ударов: так, например, если мы, сравнивая два симметричных места, перкутировали сначала правую, а затем левую сторону и при этом получили некоторую разницу в звуке, то следует перкутировать и в обратном порядке (сначала слева, а потом справа). Нередко при этом приеме кажущаяся разница перкуторного тона исчезает.