Ишемическая болезнь сердца

Введение: 
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), или коронарная болезнь, — два названия одного 
и того же заболевания. Они означают, что у больного имеется функциональное нарушение 
(ишемия) или анатомическое повреждение (заболевание) коронарных артерий. Патогенез ИБС сложен, в нем участвует множество факторов, которые в отдельности и в различных комбинациях приводят к возникновению клинических проявлений ИБС. 
Факторы, такие как - функциональная перегрузка сердца, атеросклероз венечных артерий, депрессия антисвертывающей системы крови, недостаточность коллатерального кровообращения, гистологический эффект катехоламинов, иммунологические сдвиги в организме, гипертония гипертрофия миокарда, гиперлипидемия, курение, стрессовые состояния, сахарный диабет. 
Кроме указанных  в последние годы появились подтвержденные данные об 
участии в патогенезе ИБС и инфекционных факторов (бактерии, вирусы, хламидии). 
Существует много классификаций ИБС. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Историческая  справка 
Антропология располагает убедительными доказательствами того, что ИБС люди страдали еще в древнем мире. Только тогда не знали ни о существовании болезни, ни о ее природе. 
ИБС в те далекие времена представляла загадку. Тело египтянки по имени Тейе, умершей 
в 50-летнем возрасте, почти через 3 тыс. лет после мумификации оказалось в Университете Буффало в нью-йоркском Метрополитен-музее, откуда ее сердце, величиной с куриное яйцо, хорошо сохранившееся, было передано в патологоанатомическое отделение Университета. Считается, что Геберден (1772 г.) первым дал описание стенокардии. Однако существуют исторические сведения о том, что и до Гебердена были сделаны клинические описания болезни, во многом напоминающие стенокардию. 
Так, Гиппократ в своей знаменитой книге «Причины» указывает, что «боль в области 
сердца, которая повторяется с определенной частотой у старых людей, является предзнаменованием внезапной смерти». 
Философ Сенека так описывает свои болезненные ощущения: «Приступ очень короткий 
и подобен грозе. Обычно завершается в течение одного часа. Я пережил все телесные страдания и муки, но ни одно из них не было таким болезненным. Почему? Потому что иметь любую болезнь - значит быть больным; иметь это заболевание - значит умирать». 
Можно еще упомянуть диссертацию Иогана Бернтейфела, немецкого лекаря, служившего 
у российского царя, «О кардиологии» (1757 г.) и диссертацию Осипа Христоновича, 
старшего врача польского пехотного полка, «О грудной жабе» (1812г.). 
Геберден впервые применяет термин «angina pectoris» и дает классическое описание 
клинической картины заболевания: «Те, которые больны ею, бывают застигнуты (особенно при быстром подъеме в гору, после принятия пищи) сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке. Они, кажется, задушат жизнь, если и дальше будут продолжаться и усиливаться, но в тот момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение исчезает». 
В истории медицины существовали различные гипотезы, объяснявшие возникновение 
ангинозной боли. Может быть, первой была гипотеза Гебердена о спазме коронарных артерий. Zatham (1846 г.), а за ним и Osier (1910 г.) это подтвердили. Однако в то время уже существовали сведения об анатомических нарушениях в коронарных артериях. 
Позднее Peterson (1936 г.) делает попытку объяснить возникновение вазоконстрикции 
во время приступа злости и эмоционального стресса, считая, что они способствуют появлению мелких геморрагии в интиме и образованию тромба. Таким образом, устанавливается взаимосвязь между функциональным и структурным звеньями в патогенезе ангинозной боли. Из-за отсутствия доказательств гипотеза была надолго оставлена. Патогенез коронароспазма сложен и не до конца ясен. Только в 1959 г. Принцметал вновь возобновил 
изучение механизма спазма коронарных артерий. Впрочем, и сегодня существует много 
гипотез, которые пытаются дать объяснение этому явлению. 
Разработка основ современного понимания механизма возникновения боли и связи 
между анатомическими и функциональными изменениями сердца при стенокардии принадлежит 
Jenner, Parry и Burns (1799-1813 гг.). Эти взгляды оказали влияние на Osier 
(1897 г.), назвавшего переднюю нисходящую венечную артерию «артерией внезапной 
смерти», и на Marie (1896 г.), описавшего в своей работе, посвященной инфаркту миокарда, 
все возможные последствия сужения и закупорки коронарных артерий. 
В ряду исторических вех прогресса кардиологии - изобретение в 1816 г. Рене Лаэннеком 
фонендоскопа. В 1900 г. Einhowen первым ввел в клиническую практику электрокардиографическое 
обследование. В 1962 г. Sones и Shirey впервые применили селективную катетеризацию 
коронарных артерий. 
В 1963 г. R. Favaloro начинает оперировать на коронарных артериях, а в 1967 г. проводит 
аортокоронарное шунтирование с помощью подкожной вены. Сообщение об этом было 
опубликовано в 1968 г. [33]. Первая операция маммарно-коронарного шунтирования 
(без ИК) выполнена В. И. Колесовым в 1964 г. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Лечение: 
Лечение ИБС направлено на устранение дисбаланса оксигенации миокарда - улучшение 
доставки кислорода сердечной мышце, снижении ее потребности в кислороде, устранении 
провоцирующих факторов и сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать 
нарастанию ишемии миокарда. 
До назначения медикаментозного лечения необходимо разъяснить пациенту необходимость 
устранения факторов риска атеросклероза: отказ от курения, разумное изменение 
образа жизни, правильное питание , а при необходимости - коррекция ги- 
перхолестеринемии. Медикаментозное лечение зависит от формы ИБС . 
Основной медикаментозной группой остаются нитраты, которые имеют различные 
формы - короткого действия или пролонгированные, различные пути введения - внутрь, 
перкутанно, через слизистую оболочку рта, внутривенно. Потребность в каждой из форм 
определяется тяжестью течения заболевания, преобладанием атеросклеротических или 
спастических факторов, переносимостью нитратов пациентом, остротой момента. Иногда 
удается достичь положительного результата назначением одного препарата. У тяжелых 
больных необходимо назначение нитратов внутрь (в настоящее время предпочтение отдается 
мононитратам), нитромазь или пластырь на кожу, тринитролонг на десну. Для избежания 
привыкания следует при улучшении состояния делать перерывы в приеме нитратов 
на 10-12 ч (в некоторых случаях и более), что может повысить эффективность воздействия 
препарата. При невозможности перерыва в лечении приходится увеличивать дозу. 
Вторая группа медикаментов для лечения преимущественно тяжелого контингента больных 
- бегпа-адреноблокаторы. Они уменьшают частоту приступов и повышают толерантность 
к физической нагрузке. Преимущество следует отдать кардиоселективным средствам 
(атенолол, метопролол). Препараты, обладающие и альфа-адреноблокаторными свойствами 
(лабеталол, карведилол), показаны при ИБС, сочетающейся с артериальной гипертонией . 
Доза бета-блокаторов подбирается индивидуально с активным участием врача и пациента. 
ЧСС обычно не должна быть ниже 50 в мин. Особенно следует помнить о возможнос- 
ти побочных явлений (появление признаков сердечной недостаточности, бронхоспазма, 
изменения психики). Внезапная отмена бета-блокаторов чрезвычайно опасна - существует 
угроза внезапной смерти. 
Антагонисты кальция часто назначали как препарат монотерапии либо в сочетании 
с другими группами антиангинальных препаратов. Однако появление исследований, в которых 
как будто выявлена большая смертность среди принимавших кальциевые блокаторы. 
привело практически к полному отказу от их назначения. Антагонисты кальция, в частности 
нифедипин или пролонгированные формы - амлодипин (норваск), мощные коронаро- 
литики, должны применяться у больных с выраженным спастическим компонентом или 
при неэффективности другой терапии. 
Антиагреганты - непременный компонент лекарственной терапии ИБС. Эффективность 
аспирина не зависит от увеличения дозы его приема. Для каждодневного приема достаточно 
100 мг 1 раз в день после еды. При наличии язвенной болезни или другой патологии 
желудка и пищевода используют тиклодипин (тиклид). 
В некоторых случаях, когда все вышеперечисленное не дает полного эффекта, состояние 
пациентов-мужчин значительно улучшается при назначении курса ретаболила. 
Несомненный лечебный эффект при тяжелых формах стенокардии, в частности при 
нестабильной стенокардии, оказывает внутривенное капельное введение неотона в доступной 
дозировке (1-2 г ежедневно, курсом 10-30 капельных введений). 
Иногда удается вывести пациента из тяжелого состояния в/в назначением «легких» глико- 
зидов (коргликон). Эффект, по-видимому, связан со снижением КДЦ левого желудочка. В последние 
годы активно пропагандируется триметазидин (предуктал), хотя он еще не прошел 
проверку временем. При упорном течении стенокардии и неэффективности лечения часто помогает 
курс внутримышечного введения гепарина по 15 000-30 000 ед. в течение 7-10 дней. 
За последние 50 лет предлагалось множество медикаментозных средств и методов лечения 
ИБС. Большинство из них полностью забыто. Многие существуют только в памяти старых врачей. 
Некоторые по разным причинам вдруг всплывают в назначениях. Сейчас применяют в основном 
упомянутые группы препаратов. По-видимому, возникнут и появятся еще более эффективные 
медикаменты. Однако основная глобальная задача - первичная профилактика ИБС. 
Мы преднамеренно не касались острых форм ИБС, сердечной недостаточности при 
ИБС и ее лечения, нарушений коагуляционных свойств крови и се коррекции, как и коррекции 
липидного обмена, показаний к ангиопластике и коронарному шунтированию. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Хирургическое и эндоваскулярное  лечение 
При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения показана экстренная КЛГ с последующей транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛБАП) или коронарное шунтирование (КШ). 
Операционная летальность при дисфункции ЛЖ составляет 6%, при ее отсутствии - 2%. 
У женщин операционная летальность в целом выше, проходимость шунтов нарушается 
быстрее, состояние улучшается в меньшей степени, чем у мужчин. 
Проблема хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) является одной 
из важнейших и актуальных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии, что 
обусловлено рядом факторов, прежде всего большой клинической и социальной значимостью этой болезни. А на сегодняшний день ИБС - одно из самых распространенных заболеваний. 
По данным Секции по сердечно-сосудистой хирургии Ученого совета МЗ РФ, она составляет 
30% в структуре заболеваемости населения РФ и 36% в структуре причин общей 
смертности.

История разработки хирургических методов лечения  ИБС 
Идея хирургического лечения ИБС была высказана 100 лет назад французским физиологом Франсуа-Франком, предположившим, что резекция шейно-грудных симпатических ганглиев может привести к устранению стенокардии. На практике эта идея была реализована в 1916 г. Т. Jonnesco. В дальнейшем были предложены и другие методики, направленные на устранение стенокардии путем прерывания афферентных болевых импульсов, 
Впервые Л. Moritz и С. Hudson в 1932 г. предложили в этих целях использовать 
перикард. Beck С. в 1935 г. [12] выполнил скарификацию эпикарда, 
полагая, что в результате образования сращений между перикардом и эпикардом произойдет прорастание перикардиальных сосудов в миокард. Наибольшее распространение получил метод S. Thompson, который заключается в распылении талька в полости перикарда с целью образования сращений . Эти вмешательства были названы кардиоперикардиопексией. В 1937 г. L. O'Shaughnessy [34] впервые использовал тканевой трансплантат дляреваскуляризации миокарда. Он подшил к эпикарду лоскут большого сальника на ножке. Эта операция, названная оментокардиопексией, привела к разработке целого ряда подобных методов. С целью создания дополнительного источника кровоснабжения сердца хирурги использовали ткань легкого, грудные мышцы, медиастинальный жир, кожный лоскут и даже участок тонкой кишки. Другим способом стимуляции окольного кровообращения 
в миокарде была операция двусторонней перевязки внутренних грудных артерий 
(ВГА), предложенная итальянским хирургом D. Fieschi в 1939 г. По мере накопления опыта стало ясно, что операции непрямой реваскуляризации не оправдывают 
возлагавшихся на них надежд. В специальных исследованиях было показано, что 
эффективность операции Фиески не выше, чем эффективность операции-плацебо. Неудачи непрямой реваскуляризации были обусловлены тем, что авторы 
не учитывали размеров дефицита миокардиального кровотока при ИБС, строгой локализо- 
вашюсти этого дефицита, а также того факта, что уменьшение перфузии возникает главным образом в глубоких (субэндокардиальных), а не в поверхностных слоях миокарда.  
Можно отметить еще несколько довольно остроумных методик, направленных на улучшение кровоснабжения миокарда. Прежде всего следует вспомнить идею, высказанную М. Fauteux (1944 г.) и заключающуюся в перевязке вен сердца. Аналогичную процедуру при ишемии нижних конечностей предложил еще в 20-х годах русский хирург В. Оппель.

В 1964 г., русский хирург В. И. Колесов выполнил первую в мире успешную 
операцию маммарно-коронарного анастомоза (МКА) . В настоящее время приоритет 
В. И. Колесова признан во всем мире, и знаменитый американский хирург D. Eggeer 
назвал его «пионером коронарной хирургии». Операция Колесова имела серьезные теоретические и экспериментальные основания. Таким образом, его методика явилась не только первой в мире успешной операцией обходного коронарного шунтирования, но и прообразомсовременных миниинвазивпых вмешательств на коронарных артериях. 
 
За прошедшие 30 лет в коронарной хирургии произошли существенные изменения как 
в количественном, так и в качественном отношении. Хотя число операций АКШ, выполняемыхв нашей стране, значительно ниже, чем в большинстве стран Запада, и явно не соответствуетпотребности в них, тем не менее имеется большой прогресс в качестве выполняемыхопераций и в их результатах. 
 
В настоящее время эндоваскулярная хирургия является широко распространенным методом лечения больных ишемической болезнью сердца. При этом наблюдается постоянный количественный рост выполняемых вмешательств. Так, в 1991 г. в мире было выполнено около 500 000 эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях, в 1995 г. - 900 000, а в 1997 г. их число возросло до 1 200 000.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Другие  немедикаментозные  методы лечения

Гирудотерания.

Пиявка - наиболее универсальное средство, не только разжижающее кровь, но и восстанавливающее  эластичность сосудистой стенки. В слюне пиявки содержатся ферменты - коллагеназа и эластаза.

Врач гирудотерапевт приставляет пиявки на специальные зоны, которые связаны с бассейнами кровообращения внутренних органов и головного мозга, а также на  анатомические магистрали, служащие для транспортировки пиявочных биологически активных веществ, которых на сегодняшний день выявлено более 100. В отличие от лекарств, пиявки ставятся непосредственно в зону пораженного органа, в очаг заболевания. В этом секрет успеха лечения гирудотерапией большинства заболеваний. 

Врач гирудотерапевт  выявляет не только причину высокого артериального давления, но и определяет зоны для воздействия на  измененные внутренние органы.  Лечение гирудотерапией предполагает строго индивидуальный подход - это  составление индивидуального плана лечения, с учетом тех или иных проявлений заболевания у конкретного больного.  Все это требует от врача больших знаний и опыта. С началом курса лечения, лекарства,  назначенные  пациенту ранее, не отменяются,  но дозы постепенно понижаются. В практике нередки случаи, когда  по достижению положительного результата, таблетки вообще удается отменить.

Данный метод  является альтернативным и не проходил клинические испытания на соответствие требованиям доказательной медицины. В настоящее время в России используется относительно редко, не входит в стандарты оказания медицинской помощи при ИБС, применяется, как правило, по желанию пациентов.  

Лечебная  физическая культура

Больные  госпитализируются  и проходят систему этапного лечения  и реабилитации с использованием большого комплекса медицинских  и социально-гигиенических мероприятий. Основным средством реабилитации является лечебная физическая культура, которая применяется на всех этапах лечения. 
В настоящее время организована трехэтапная система реабилитации: I этап — больничный, II этап — санаторный (местный реабилитационный центр), III этап — поликлинический. 
В зависимости от тяжести инфаркта больничный этап реабилитации продолжается от 3 (при мелкоочаговом неосложненном инфаркте) до 6 (при обширном, трансмуральном инфаркте) недель. 
В процессе лечения, последовательно применяя двигательные режимы, Постоянно расширяют двигательную активность больного: на I этапе — строгий постельный, расширенный постельный, палатный (полупостельный), общий (свободный), на II и III этапах— щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий. Данные режимы являются типовыми и применяются при всех других заболеваниях сердечно-сосудистой системы. 
 

Санаторно-курортное  лечение

История санаторно-курортного лечения в кардиологии берет отсчет лишь с начала XIX века, поскольку долгое время болезни сердца и сосудов считались противопоказанными для курортного лечения. Впервые об успешном курортом лечении сердечных больных и благотворном действии углекислых вод сообщил врач немецкого курорта Наугейм Ф. Бенеке в 1872 г. Он считал, что теплые углекислые ванны успокаивают сердечную деятельность, содействуют компенсации расстройства кровообращения, а также существенно улучшают общее состояние больных. Благодаря его работам курорт  Наугейм получил мировую известность как «Мекка для сердечников».

В комплексное  санаторно-курортное лечение кардиологических больных кроме углекислых, железистых, соляных ванн бальнеологи советовали с особой осторожностью включать гимнастику. Этот метод, получивший название Наугеймского, особенно пропагандировали братья А. и Т. Шотт.

В конце XIX в. практически  на всех кардиологических курортах в  качестве средства, укрепляющего ослабленную сердечную деятельность, применяли Oertel’евский способ восхождения на горы. Метод профессора Мюнхенского университета М. Эртеля хорошо известен сегодня как терренкур. В России первый маршрут терренкура был проложен вокруг горы Железной в 1900 г., а на следующий год врач Н.Н. Оболонский впервые в России применил его для лечения сердечных больных в Курортном парке Кисловодска.