Гнойные заболевания кисти

     5.2. Флегмоны возвышения V пальца.

     Не  сопровождаются явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отёк, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации. Движения V пальца приводят к усилению болей.

     5.3. Комиссуральная флегмона.

     Локализуется  в дистальной части ладони. Входными воротами инфекции являются трещины  грубой, омозолелой кожи в области  пястно-фаланговых сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон - мозольные абсцессы, "намины". Воспалительный очаг формируется, как  правило, в комиссуральных пространствах II – IV пальцев. Флегмоны сопровождаются значительными болями, отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным  очагом несколько разведены и  согнуты в межфаланговых суставах. Разгибание их болезненно из-за натяжения  воспаленного ладонного апоневроза. Возможно непосредственное распространение  гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность  кисти. Кроме того, возможно вовлечение сухожилия глубокого сгибателя  пальца, находящегося в непосредственной близости от гнойно-некротического очага. Распространение инфекции может  происходить и в проксимальном  направлении по каналам червеобразных  мышц. В этих случаях к основному  очагу присоединяется воспаление срединного ладонного пространства.

     5.4. Флегмона срединного ладонного пространства.

     При этих флегмонах гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом  и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев – подапоневротическая  флегмона срединного ладонного пространства. Гнойный процесс между фасцией  выстилающей с ладонной стороны  межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей приводит к формированию подсухожильной флегмоны. Клинически очень трудно дифференцировать эти заболевания. О локализации  гнойного экссудата и его распространении  можно правильно судить лишь во время  оперативного вмешательства. Поэтому  целесообразнее называть гнойно-воспалительные очаги в центральной части  ладони - флегмонами срединного ладонного  пространства. Воспалительный процесс  указанной локализации сопровождается повышением температуры тела, головными  болями, изменениями периферической белой крови. Центральная часть ладони выбухает. Кожа со сглаженной складчатостью напряжена, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления, больные страдают от сильной боли. Значительно выражен отек тыла кисти; II – IV пальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах. Попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли. Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тенара, а также распространением накопившегося гноя по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

     5.5. Перекрестная, или U – образная, флегмона.

     Является  наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Она представляет собой совместное поражение синовиальных сумок ладони – локтевой и лучевой. Заболевание  является следствием гнойного тендовагинита I или V пальца. При способствующих инфекции условиях происходит распространение  гнойного экссудата на синовиальную сумку лучевой или локтевой стороны  кисти. Слабые неспецифические иммунобиологические  возможности организма, запоздалое, нерациональное лечение, способствуют генерализации инфекции и переходу ее на противоположную сторону. Возникает  гнойное воспаление обеих синовиальных сумок. U – образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией, повышенной температурой тела, головной болью, слабостью. Кисть отечна, сине-багрового цвета, пальпация ее крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют. Попытка к пассивному разгибанию их значительно усиливает боль. Пальпаторно  выявляется наиболее выраженная болезненность  в зоне проекции сухожилий I и V пальцев  и в проксимальной части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумок. При прорыве гноя в пространство Пирогова появляется разлитая болезненность  иотек в дистальной части предплечья. Опасность U – образных флегмонзаключается и в том, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-клетчаточные пространства кисти: срединное ладонное пространство при прорыве гноя из локтевой или лучевой синовиальных сумок, щель тенара или гипотенара при  гнойных тендобурситах I и V пальцев. В последующем гной по каналам  червеобразных мышц переходит на тыльную поверхность кисти, образуя  здесь обширный гнойно-некротический  очаг. Даже при самом благоприятном  течении U – образных флегмон в  отдаленном послеоперационном периоде  функция кисти оказывается значительно  сниженной.

     5.6. Подкожная флегмона тыла кисти.

     Относится к числу более легких форм гнойного воспаления жировой клетчатки кисти. Отек и гиперемия тканей носят  разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление об очаге гнойного размягчения клетчатки.

     5.7. Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

     Возникает в результате попадания инфекции глубоко под апоневроз при  колотых ранах. В сравнении с  предыдущим видом воспаления проявления подапоневротической флегмоны носят  более четкий характер. Определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности  кисти. Иногда гнойные поражения  тыла кисти могут носить вторичный  характер. Лимфатические сосуды ладонной поверхности кисти несут лимфу  на тыл кисти. При гнойных процессах  ладонной поверхности кисти возможен занос инфекции на ее тыл. Кроме того, продвижение гнойного экссудата  с ладонной поверхности на тыл  кисти может происходить по каналам  червеобразных мышц. В этих случаях  к отеку тыла кисти, который, как  правило, сопровождает воспалительные явления ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи, появляется разлитая болезненность при пальпации  тыла кисти. 

6. Хирургическое лечение флегмон.

     Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают по методу Илезина разрезом в центральной части ладони по ее средней линии. Рассекают кожу и апоневроз. Последний, как правило, отечный, тусклый. Резко измененный некротизированный апоневроз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей. После рассечения гнойника и последующей  фиксации пальцев в положении  легкого сгибания рана зияет, и это  обеспечивает хороший дренирующий  эффект. В последующие сроки заживление гранулирующей раны идет от дна к  периферии.

     Глубокие  флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным  образом. После рассечения ладонного  апоневроза манипуляцию необходимо осуществлять тупым путем, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. При наличии гнойных затеков  по каналам червеобразных мышц, после  пересечения межпальцевой складки  зажимом проходят по каналу червеобразных  мышц под сухожилиями сгибателей пальцев. Вслед за этим, как правило, изливается гной. Раны необходимо дренировать  для предупреждения склеивания краев.

     Недостатком вскрытия флегмон по методу Изелина  является невозможность обеспечить хороший отток гнойного отделяемого, особенно при локализации некротического очага в проксимальной части  ладони. При способе Пика, когда  разрезы для вскрытия флегмон  срединного ладонного пространства проводят у внутреннего края возвышения I и V пальцев, достигается хороший  дренирующий эффект, однако не исключается  повреждение двигательной ветви  срединного нерва и глубокой артериальной дуги.

     Вскрытие  флегмон срединного ладонного пространства по А. Канавелу в зависимости от течения  и локализации гнойно-некротического процесса представляется линейным разрезом, 3-4 см., который, проводят на уровне головок  пястных костей. После рассечения кожи и апоневроза манипуляции проводят тупым путём. При необходимости  параллельно первому проводят для  достижения лучшего дренирования второй разрез.

     При тяжёлых флегмонах срединного ладонного  пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы. Канавел рекомендует зигзагообразный  разрез, который позволяет дренировать  не только гнойные затёки в срединном  ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова после  рассечения ладонной поперечной связки запястья.

     Флегмоны  фасциально-клетчаточного пространства гипотенара при соответствующей  клинической картине вскрывают  линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической  полости необходимо дренировать  её узкой турундой.

     При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения ветви  срединного нерва, пересечение которой  значительно ограничит функцию  кисти. С этой целью применяют  разрез по Изелину длиной 3-4 см., проходящий по первой межпальцевой складке. После  рассечения кожи и клетчатки, тупым  путем осторожно проникают по межкостной мышце в пространство тенара, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально  выгодном положении с некоторым  отведением I пальца. Эвакуация гнойного содержимого при разрезе Изелина  вполне удовлетворительная. К недостаткам  метода следует отнести образование  грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения  отведения I пальца.

     По  методу Канавела флегмоны тенара вскрывают  разрезом, проводимым несколько кнаружи  от кожной складки, отграничивающей  тенар от срединной части ладони. Протяженность разреза зависит  от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница не доходит 2-3 см. до дистальной кожной складки. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции  осуществляют тупым путём. Осторожно  проникая пальцем в глубину к  мышце, приводящей I палец, ликвидируют все гнойные затёки и карманы. Флегмону можно вскрыть и с тыльной поверхности кисти, из-за опасности повреждения лучевой артерии разрез проводят в непосредственной близости от I пястной кости. Осторожно расслаивая межкостную мышцу, проникают к мышце, приводящей I палец, и опорожняют гнойную полость. Флегмону тенара можно вскрыть тыльным разрезом параллельно лучевому краю середины II пястной кости. Пинцетом или пальцем проникают в клетчаточное пространство тенара и опорожняют его от гнойного содержимого. Эвакуация гнойного содержимого при тыльных доступах несколько ограничена из-за препятствия, которое создают мышцы первого межпальцевого промежутка.

     Комиссуральные  флегмоны располагаются в дистальных отделах кисти. Воспалительный процесс  возникает и локализуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует  «подушечкам»дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными  разрезами  соответствующих процессу межкостных промежутков.

     Разрез  длиной около 2-3 см. проводят параллельно  кисти. При необходимости следует  сделать дополнительный разрез в  соседнем комиссуральном пространстве. В случаях распространения воспалительного  процесса через комиссуральные пространства на тыльную поверхность кисти  необходимо дополнительным разрезом дренировать  гнойные затеки. При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в проксимальном  направлении, рассечь апоневроз  и ликвидировать гнойные затёки.

     Комиссуральные  флегмоны можно также вскрывать  полудугообразными разрезами в  дистальном отделе ладони у основания  пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

7. Заключение.

   Профилактика  гнойных заболеваний кисти состоит, прежде всего, в предупреждении микротравм и рациональном их лечении. Основными  причинами травм, в том числе  и микротравм, являются:

• нарушение техники безопасности при работе с движущимися механизмами;
• отсутствие спецодежды, рукавиц;
• недостаточная освещенность рабочих помещений, спортивных залов, низкая температура воздуха в них;
• неподготовленность мест занятий по физической культуре и спорту, неудовлетворительное состояние спортивного инвентаря, площадок, дна бассейна;
• отсутствие страховки при гимнастических упражнениях, неосторожность при выполнении различных работ.

   Не  менее существенным является предупреждение развития инфекции в ране, что во многом зависит от степени загрязненности кожи, времени и качества оказания первой помощи при микротравмах. Поэтому  после микротравмы пальца всю  его поверхность следует очистить от загрязнения, сделать теплую ванночку для всей кисти с дезинфицирующим  раствором, затем кожу всего пальца и рану смазать 2% настойкой йода.

   Медицинские работники обязаны обеспечить немедленное  оказание первой и последующих видов  медицинской помощи пострадавшим при  всех видах травм. Врачи должны знать  возможные причины микротравм пальцев  и кисти, требования официальных  указаний и инструкций, предусматривающих  практические меры профилактики травматизма, гнойных заболеваний пальцев  кисти.