Гнойные заболевания кисти

     3.5. Костный панариций

     При костном панариции в воспалительный процесс вовлекается костная  ткань. По сути, костный панариций  является остеомиелитом фаланг пальцев. Чаще всего эта форма панариция  является следствием плохого лечения  подкожного панариция. Развитие костного панариция, как и подкожного, сопровождается интенсивной пульсирующей болью в пораженной фаланге. Палец находится в полусогнутом положении, движения в межфаланговых сочленениях резко ограничены, болезненны.

     При пальпации отмечается болезненность  всей фаланги (в отличие от подкожного панариция). Общее состояние больного страдает в большей степени, чем  при других видах панариция. Иногда появляется озноб, температура тела повышается до 39-40®С.

     Если  в ранней стадии заболевания лечение  оказалось безуспешным и гнойно-некротический  процесс прогрессирует, появляются гнойные свищи. В этой стадии заболевания  боль становится менее интенсивной, температура тела снижается до нормальных цифр, но дальнейшее течение воспалительного  процесса характеризуется упорным  выделением гноя из ранее сделанного разреза или самопроизвольно  образовавшегося свища. Лечение  таких больных затягивается на продолжительное  время (2-3 мес.), при этом гнойный процесс  может также распространяться на соседнюю фалангу и дистальные отделы кисти. Такие больные подвергаются многократным, порой безуспешным, оперативным  вмешательствам.

     Лечение. Основным методом лечения костного панариция в настоящее время  считается оперативный. Операция должна рассматриваться, как срочная и  не может быть отложена до следующего дня. Оперативное вмешательство  необходимо и после самопроизвольного  вскрытия панариция с образованием свища, так как образовавшийся свищевой ход является совершенно неадекватным в плане дренирования гнойника. Оперативное  лечение костного панариция целесообразно  сочетать с регионарным применением  антибиотиков широкого спектра действия и обязательно дополняется рентгенотерапией с самого раннего дня после  операции.

     3.6. Суставной панариций

     В воспалительный процесс при суставном  панариции вовлекаются мягкие околосуставные ткани пальца, капсула межфаланговых  и пястно-фаланговых суставов. В  ряде случаев воспалительный процесс  поражает суставные концы фаланг и тогда развивается костно-суставной  панариций.

     Суставной панариций возникает при непосредственной травме пальца с повреждением капсулы  сустава. Но чаще это заболевание  развивается как осложнение других форм панариция.

     В клинической картине суставного панариция болевая реакция со временем постоянно нарастает и  принимает интенсивный характер. Боль поначалу локализуется в области  пораженного сустава, а затем  распространяется на весь палец и  кисть. Припухлость циркулярно охватывает весь сустав. При появлении в полости  сустава значительного количества серозного или гнойного содержимого  палец принимает веретенообразную форму и фиксируется больным  в полусогнутом положении. Больной  лишается сна, аппетита, появляется слабость, озноб, температура тела повышается до 38-39ОС.

Лечение. Лечение суставных панарициев должно быть преимущественно консервативным. Весьма эффективным является применение регионарного внутрикостного или внутривенного  введения антибиотиков широкого спектра  действия. При значительном скоплении  экссудата в полости сустава  лечение целесообразно дополнить  пункциями его, удалением содержимого  и промыванием суставной полости  раствором фурацилина, или антибиотиков. В случае прогрессирования процесса и отсутствия эффекта от пункции  производят артротомию, дренирование перфорированным дренажом, постоянное или фракционное промывание полости  сустава антибиотиками или антисептиками  с последующим глухим швом капсулы. При суставном панариции целесообразно  применение рентгенотерапии. Суставный панариций ведет к анкилозу.

     3.7. Костно-суставной  панариций.

     Костно-суставной  панариций, как правило, является следствием суставного панариция при неправильном лечении последнего. В диагностике  заболевания одним из важных клинических  признаков является появление патологической боковой подвижности и крепитации в суставе. На рентгенограмме имеются характерные признаки - сужение суставной щели, появление очагов деструкции в сочленяющихся суставных концах. Однако следует помнить, что рентгенологическая картина на 7-10 дней "запаздывает" по сравнению с реальными изменениями в тканях. Доступ при суставном или костно-суставном панариции, как правило, выполняется на тыльной поверхности пальца в проекции соответствующего сустава (Z-образный).

     Лечение. Выполняют артротомию, ревизию полости  сустава и удаляют гнойный  экссудат. При отсутствии очагов деструкции в костной ткани производят санацию  полости сустава растворами антисептиков и дренируют ее перфорированным  микроирригатором, а кожную рану ушивают, если нет острых воспалительных явлений  в мягких тканях. При выявлении  костной деструкции производят выскабливание 

пораженных  участков надкостницы и кости  острой костной ложечкой и полость  сустава также дренируют. Чрезвычайно  важным моментом в лечении этой патологии  является дальнейшая декомпрессия в  суставе, в противном случае возможно прогрессирование деструкции. Декомпрессию осуществляем наложением дистракционного  аппарата или тракцией спицей Киршнера за шелковую петлю, наложенную на ногтевую пластинку. Декомпрессия сустава обеспечивает снижение внутрисуставного давления, достигается диастаз между суставными концами, что способствует купированию  воспалительных явлений и препятствует формированию

внутрисуставных сращений. Наложение дистракционного  аппарата возможно только при отсутствии воспалительных явлений в мягких тканях сочленяющихся фаланг во избежание  развития осложнений, связанных с  проведением спиц через воспаленные  ткани.

     3.8. Пандактилит.

     Пандактилит – это гнойное воспаление всех тканей пальца. При пандактилите нет  преобладания одной из форм острого  воспаления, которые были перечислены  ранее. Клинически картина заболевания  складывается из всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает  тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным  и подмышечным лимфаденитом. Заболевание  развивается постепенно. Причиной его  является вирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани пальца в результате ранения. Наиболее благоприятные условия  для возникновения и прогрессирования воспалительного процесса складываются при узком, длинном раневом канале, который может образоваться при  травме, нанесённой тонким, острым колющим  предметом. Кожа над раневым каналом  быстро «склеивается». Для развития внедрившейся в ткани пальца инфекции создаются благоприятные условия. Значительные по протяжению раны пальца, как правило, не приводят к развитию пандактилита. По – видимому, в этих случаях имеет значение хороший  отток раневого отделяемого и  возможность достаточного дренирования, и подведение антибактериальных  препаратов ко дну и стенкам зияющей  инфицированной раны. Возможно возникновение  пандактилита и из простых форм панариция, в частности подкожного. Боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный, мучительный, распирающий характер. Отёчный палец приобретает сине – багровый цвет. Воспалительный процесс  развивается по типу влажного или  сухого некроза. Пальпация пальца во всех отделах болезненна. Попытка  к движению пальцами вызывает резкое усиление боли. Только немедленное  оперативное вмешательство с  последующей активной, целенаправленной и комплексной терапией способно остановить прогрессирование гнойно-воспалительного  процесса. 
 
 
 
 
 

4. Хирургическое лечение панариция.

Лечение панариция состоит из определенных этапов, пренебрежение которыми неизбежно  усложняет и осложняет течение  воспалительного процесса. Перед  операцией кисть должна быть несколько  раз вымыта водой с мылом и  по возможности выбрита. Наиболее часто  при операциях на пальцах кисти  выполняется проводниковая анестезия  вне очага воспаления. При локализации  гнойного очага на ногтевой или средней  фаланге пальца применяется анестезия  по Лукашевичу - Оберсту, при распространении  процесса проксимальнее показана блокада  соответствующих нервов в нижней трети предплечья или анестезия  по Усольцевой. Обезболивание выполняется 1-2-проц. раствором новокаина или 1,5-проц. раствором тримекаина. При  известных противопоказаниях проводится общее обезболивание.

Оперативное вмешательство у пациентов с  гнойно-воспалительными заболеваниями  пальцев должна выполнять бригада  хирургов при полном обескровливании  операционного поля, что позволяет  определить границы некроза и  дифференцировать анатомические структуры. При локализации патологического  процесса на ногтевой или средней  фаланге обескровливание достигается  наложением резинового жгутика на основание  пальца. При распространенности процесса на основную фалангу или кисть  жгут накладываем на предплечье.

Выбор доступа к гнойному очагу - важный аспект оперативного лечения. Оперативный  доступ, обеспечивая при оптимально выбранном направлении адекватный объем операции, должен максимально  щадить "рабочие" поверхности  кисти в соответствии со схемой J.T.Metzger (1955). Скальпелем следует рассекать  только кожу, все дальнейшие манипуляции  на тканях выполняем путем "раздвигания" тканей под контролем глаза.

После эвакуации гноя и ревизии раны выполняем некрэктомию, полноценность  которой определяет опыт хирурга. Оставшиеся после некрэктомии даже незначительные участки нежизнеспособных тканей могут  явиться причиной затяжного течения  заболевания и повторных операций. В то же время чрезмерный радикализм в такой сложной анатомической  области, как пальцы кисти, может  нанести непоправимый вред как в  косметическом, так и в функциональном отношении. Этап некрэктомии завершаем  вакуумированием и санацией раны антисептиками. Хорошо зарекомендовала  себя обработка раны ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотиков.

Большинство оперативных вмешательств на пальцах  завершаем наложением дренажно-промывной  системы и первичных швов на рану, что позволяет в послеоперационном  периоде выполнять регулярную санацию  очага растворами антисептиков. При  значительных кожных дефектах, полученных при первичной травме или после  некрэктомии, при невозможности  радикальной некрэктомии следует  воздержаться от наложения первичных  швов и вести рану открыто, применяя мази на гидрофильной основе, протеолитические ферменты, антисептики.

Иммобилизацию оперированного пальца в послеоперационном  периоде мы считаем обязательной независимо от формы панариция. Всем больным в послеоперационном  периоде следует назначать антибиотикотерапию, физиотерапевтические процедуры. После  стихания воспалительных явлений пациенты должны начинать активную разработку движений кисти в лучезапястном  суставе и суставах пораженного  пальца.  
 
 
 
 
 
 
 
 

5. Гнойно-воспалительные заболевания кисти (флегмоны).

     Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости  от локализации имеет характерные  симптомы. К местным признакам  воспалительного процесса относится  отёк и гиперемия тканей, нарушение  функции кисти, местное повышение  температуры, болезненность при  пальпации. Степень выраженности указанных  симптомов различна и зависит  от обширности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, его иммунобиологической  реактивности и т.д. Поэтому клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией.

     5.1. Флегмоны возвышения I пальца.

     Сопровождаются  резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, заметное ограничение подвижности  отечных тканей возвышения большого пальца, сглаженность ладонной кожной складки – характерные симптомы воспаления жировой клетчатки этой зоны. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти. В  некоторых случаях наблюдается  гнойное расплавление соединительной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство с инфицированием последнего и образованием гнойно-некротического процесса в срединной  ладонной впадине.