Гепатит

     Согласно  статистическим данным по Москве за период с 1994 по 1999 гг. показатели заболеваемости гепатитом С выросли в 15,5 раз.  Причем заболеваемость у мужчин выше. Среди всех возрастных групп заболевших острым гепатитом С 88% составляют молодые люди 15-29 лет. Основная масса выявленных случаев заболевания гепатитом С приходится на подростков 15-19 лет.

     В Москве было проведено обследование детей и подростков, поступающих в Центр временной изоляции для несовершеннолетних правонарушителей. ГУВД Москвы установлено, что наиболее значимыми факторами риска инфицирования у таких детей являются: парентеральное употребление наркотиков, сексуальная жизнь, проституция.

     В Московской области в 1999 г. доля заболевших гепатитом С составила 24,9%, в то время как в 1999 г. она составляла лишь 1,7% Наиболее интенсивно инфекция распространяется в возрастной группе 15-29 лет. В структуре путей передачи вируса гепатита С преобладает парентеральное введение наркотиков. На него приходится 40,4% случаев заболевания острым гепатитом С, на контактно-бытовой – 28,5%, на половой – 24,9.

     В Свердловской области доля больных  острым гепатитом С, заразившихся при  парентеральном введении наркотиков, составила 82,3%. Авторы отметили зависимость между наличием антител к HCV и продолжительностью употребления наркотиков. У лиц употребляющих наркотики внутривенно более 2-х лет антитела к вирусу выявлялись в 86,8% случаев. ВИЧ-инфицированные наркоманы в 75,5% имели антитела к. HCV. Раньше роль полового пути инфицирования гепатитом С исследователями явно недооценивалась. Теперь установлено, что имеется зависимость между заболеваемостью острым гепатитом С и заболеваниями, передаваемыми половым путем.

     В Калининградской области в 1999 г. отмечен рост заболеваемости гепатитом  С в 5,3 раза по сравнению с 1997 г., что  авторы связывают с началом роста  ВИЧ-инфекции и распространением гепатита С среди наркоманов. Уровень заболеваемости хроническими формами гепатитов в Калининградской области превысил в 1999 г. общероссийский уровень в 5,9 раза. Наиболее часто гепатит С регистрируется в 2-х возрастных группах: 15-19 лет и 25-29 лет. Причем в первой группе основной путь передачи парентеральное введение наркотиков, а во второй – половой.

     В Самарской области было зарегистрировано случаев заболевания гепатитом  С на 189% больше чем в 1998 г. Чаще всего  заболевают молодые люди 15-30 лет. Особенно часто гепатит С регистрируется среди учащихся школ и средних специальных учебных заведений. Основные пути передачи гепатита С по данным авторов в 60% случаев это инъекции наркотиков и в 20% случаев – незащищенные половые контакты с инфицированными людьми.

     Особенности течения острого гепатита С у  лиц, употребляющих наркотики внутривенно, были рассмотрены. В преджелтушном периоде у этой группы пациентов иногда имелись симптомы пищевой токсикоинфекции, что не было характерно для других групп пациентов. В желтушном периоде у людей, употребляющих наркотики внутривенно, чаще отмечались боли в области печени, диарея, тахикардия, гепатомегалия и спленомегалия. У этих пациентов была своеобразная динамика уровня билирубина, которую авторы сообщения назвали “абортивной”. Только у пациентов, принимающих наркотики, наблюдались очаговые некрозы гепатоцитов.

     Резюмируя все изложенное, отметим: 1) наибольший поток больных острым гепатитом  С приходится на людей 15-29 лет, принимающих  наркотики внутривенно; 2) распространение  HCV- инфекции находится в прямой зависимости от роста наркомании; 3) по всем городам и областям Российской Федерации,  отмечается рост заболеваемостью гепатитом С и особенно среди молодых людей.

     Лечение вирусного гепатита С альфа-интерфероном. Эффективность альфа-интерферона при НСV-инфекции обусловлена, в первую очередь, прямым противовирусным эффектом препарата. Основными показаниями к назначению альфа-интерферона являются: наличие клинических симптомов и прогрессирующее течение заболевания, повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более двух раз выше нормы, наличие сывороточных маркеров репликации НСV (анти-HCV IgM и РНК- HCV), возраст моложе 50 лет. В последние годы альфа-интерферон используется в лечении больных острым вирусным гепатитом С в связи с высокой частотой его хронизации.

     Альфа-интерферон при вирусных гепатитах С назначается по 3 млн ЕД 3 раза в неделю на 2 месяца, после чего проводится оценка эффективности препарата по результатам исследования уровня аминотрансфераз. При нормализации активности АЛТ и АСТ лечение продолжается в  той же дозе до 6 месяцев, при снижении (но не нормализации) уровня аминотрансфераз дозу препарата рекомендуется увеличить до 6 млн 3 раза в неделю и проводить терапию до 6 месяцев. При отсутствии эффекта введение альфа-интерферона прекращается, однако лечение может быть возобновлено через 6-12 месяцев, в том числе и после предшествующей преднизолонотерапии. 
 
 

      Рисунок 1.  Жизненный цикл вируса гепатита С. 
 
 
 
 
 
 
 

     ВИРУСНЫЙ  ГЕПАТИТ D 

     Вирус гепатита D - небольшой (35-37 нм) дефектный  РНК-вирус, использующий в качестве оболочки HBsAg вируса гепатита В, локализуется в ядрах гепатоцитов. Его репликация возможна только при наличии HBsAg, даже если последний присутствует в чрезвычайно низкой концентрации. Серологическими маркерами дельта-инфекции являются антитела к дельта-антигену класса JgM и JgG, при этом последние при хронизации процесса длительно определяются в высокой концентрации.

     Выделяют  два основных типа инфекции: коинфекция и суперинфекция. Коинфекцией называют одновременное инфицирование HBV и HDV, например, у наркоманов, пользующихся одной иглой. При этом может развиться тяжелый острый гепатит, однако хроническое носительство наблюдается в таких случаях редко. Суперинфекцией называют инфицирование вирусом гепатита D хронического носителя HBV. В этом случае может развиться острый гепатит с высоким риском его хронизации и развития быстропрогрессирующего ХАГ с переходом в цирроз. Учитывая необходимость наличия HBV для репликации HDV, HBV-вакцина защищает и от HDV-инфекции. Клинические формы хронической HDV-инфекции включают ХАГ Д, цирроз печени и редко ХПГ Д и ПРП.

     Клиника. Заболевание протекает тяжело, с выраженной интоксикацией, симптомами печеночно-клеточной недостаточности, с внепеченочными проявлениями.

     Быстро  прогрессирует, с образованием цирроза.

     Диагностика. Определение АТ к IgB, IgM. 
 
 
 
 

     ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ 

     Хронические гепатиты - полиэтиологические хронические  (длительностью более 6 мес.) поражения печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественно сохраненной  дольковой структурой печени. Среди хронических  заболеваний печени хронический гепатит является наиболее  частым.

     Классификация:

     1.Вирусные: хронизацию вызывают В, С, Д  и редко А.. При постановке диагноза  обязательно определяют фазу  развития процесса (репликация или индукция).

     2.Лекарственно-индуцированный.

     3.Аутоимунный.

     4.Криптогенный.

     Этиология, патогенез. Наибольшее значение имеет вирусное,  токсическое и токсикоаллергическое поражение печени при  вирусных гепатитах, промышленных, бытовых,  лекарственных хронических интоксикациях (алкоголь,  хлороформ, соединения свинца, тринитротолуол, атофан,  аминазин, изониазид, метилдофа и др.), реже - вирусы  инфекционного мононуклеоза, герпеса, цитомегалий.

     Хронический гепатит часто наблюдается при  затяжном  септическом эндокардите, висцеральном лейшманиозе, малярии.

     Хронический холестатический гепатит может быть  обусловлен длительным подпеченочным холестазом  (вследствие закупорки камнем или рубцового сдавления  общего желчного протока, рака головки поджелудочной  железы и т.д.) в сочетании с обычно присоединяющимся  воспалительным процессом в желчных протоках и ходах,  преимущественным первично-токсическим или  токсико-аллергическим поражением холангиол. Он также  может быть вызван некоторыми медикаментами  (производные фенотиазина, метилтестостерон и его аналоги  и т.д.) или возникать после перенесенного вирусного  гепатита.

     Помимо  хронических гепатитов, представляющих собой  самостоятельное заболевание (первичные гепатиты),  встречаются  также хронические неспецифического  характера гепатиты, возникающие  на фоне хронических  инфекций (туберкулеза, бруцеллеза и др.), различных  хронических заболевании пищеварительного тракта,  системных заболеваний соединительной ткани и т. д.  (вторичные, или реактивные, гепатиты).

     Наконец, во многих  случаях этиология  хронического гепатита остается  невыясненной.

     Патогенез: непосредственное действие атиологического  фактора (вируса, гепатотоксического вещества) на  печеночную паренхиму, вызывающее дистрофию и  некробиоз гепатоцитов  и реактивную пролиферацию  мезенхимы. Одним из патогенетических механизмов  перехода острого вирусного и токсического гепатита в  хронический и дальнейшего прогрессирования последнего  являются специфические иммунологические нарушения.

     Симптомы, течение. Характерны увеличение печени, боль  или чувство тяжести, полноты в правом подреберье,  диспепсические явления; реже выявляются желтуха, кожный  зуд, субфебрилитет. Увеличение печени встречается  приблизительно у 95% больных, однако в большинстве  случаев оно умеренное. Увеличение селезенки отсутствует  или она увеличена незначительно. Боль в области печени  тупого характера, постоянная.

     Часты снижение аппетита,  отрыжка, тошнота, плохая переносимость жиров, алкоголя,  метеоризм, неустойчивый стул, общая  слабость, снижение  трудоспособности, гипергидроз. У трети больных  выявляется нерезко выраженная (субиктеричность склер и неба) или умеренная желтуха. Часты, но неспецифичны  увеличение СОЭ, диспротеинемия за счет снижения  концентрации альбуминов и повышения глобулинов,  преимущественно альфа- и гамма-фракции. Положительны  результаты белково-осадочных проб - тимоловой,  сулемовой и др. В сыворотке крови больных увеличено  содержание аминотрансфераз: АлАТ, АсАТ и ЛДГ, при  затруднении оттока желчи - щелочной фосфатазы.  Приблизительно у 50% больных находят незначительную  или умеренную гипербилирубинемию преимущественно за  счет повышения содержания в сыворотке крови связанного  (прямого) билирубина. Нарушается  поглотительноэкскреторная функция печени (удлиняется  период полувыведения из крови бромсульфалеина).

     При холестатическом гепатите обычно наблюдается более  выраженная стойкая желтуха и лабораторный синдром  холестаза: в сыворотке крови повышено содержание  щелочной фосфатазы, холестерина, желчных кислот,  связанного билирубина, меди.

     Выделяют  малоактивный (неактивный), доброкачественный,  персистирующий и активный, агрессивный,  прогрессирующий рецидивирующий гепатит.

     Течение. Малоактивный (персистирующий) гепатит  протекает бессимптомно или с незначительными  симптомами, изменения лабораторных показателей также  незначительны. Обострения процесса нехарактерны.

     Хронический активный рецидивирующий (агрессивный)  гепатит характеризуется выраженными  жалобами и яркими  объективными клиническими и лабораторными признаками. У некоторых больных наблюдаются  системные  аутоаллергические проявления заболевания (полиартралгия,  кожные высыпания, гломерулонефрит и т.д.). Характерны  частые рецидивы болезни, иногда наступающие под  воздействием даже незначительных факторов (погрешность  в диете, переутомление и т.д.). Частые рецидивы приводят  к значительным морфологическим изменениям печени и  развитию цирроза. В связи с этим прогноз при активном  гепатите более тяжелый. Пункционная биопсия печени и лапароскопия позволяют  более точно различить эти две формы гепатита, а также  провести дифференциальную диагностику с другими  заболеваниями печени. Сканирование печени позволяет определить ее размеры; при гепатитах иногда отмечается уменьшенное или  неравномерное накопление радиоизотопного препарата в  ткани печени, в ряде случаев происходит повышенное его  накопление в селезенке.

     Дифференциальный  диагноз в случаях с яркой  клинической  картиной диффузного поражения  печени в первую очередь  нужно  проводить с циррозом печени. При  циррозе более  выражены симптомы заболевания, печень обычно  значительно  плотнее, чем при гепатите; она может быть  увеличенной, но нередко и уменьшенной в размерах  (атрофическая фаза цирроза). Как правило, наблюдается  спленомегалия, часто выявляются печеночные признаки  (сосудистые телеангиэктазии, печеночный язык, печеночные ладони), могут иметь место симптомы портальной  гипертензии.

     Лабораторные  исследования показывают  значительные отклонения от нормы результатов  так  называемых печеночных проб; при  пункционной биопсии - дезорганизация структуры печени, значительное  разрастание соединительной ткани. Фиброз печени в отличие от гепатита обычно не  сопровождается клиническими симптомами и изменением  функциональных печеночных проб. Анамнез (наличие в  прошлом заболевания, которое могло вызвать фиброз  печени), длительное наблюдение за больным и пункционная  биопсия печени (в необходимых случаях) позволяют  дифференцировать его от хронического персистирующего  гепатита.