Гепатит

     На  более поздних стадиях развития HBV-инфекции происходит интеграция фрагмента ДНК вируса, несущего гены HBsAg в ДНК гепатоцита с последующим кодированием и синтезом преимущественно HBsAg с участием ДНК-полимеразы гепатоцита. Рядом исследователей показано, что вирусная ДНК может быть интегрирована не только в клетки печени, но и в клетки поджелудочной и слюнных желез, кожи, почек. ДНК HBV была выявлена в лейкоцитах периферической крови, в сперматозоидах, мононуклеарных клетках, в слюне, моче  больных хроническими заболеваниями печени как с наличием маркеров репликации HBV, так и с их отсутствием. В эту, так называемую интегративную, фазу полная репликация вируса прекращается. У таких больных становится невозможной ликвидация HBsAg-носительства.

     О переходе репликативной фазы в интегративную  свидетельствует сероконверсия HBeAg в HBeAb, исчезновение из сыворотки крови ДНК HBV, ДНК-полимеразы и HBcAg из ткани печени. Интеграция генома HBV в геном гепатоцита сопровождается наступлением клинической и гистологической ремиссии хронических заболеваний печени вплоть до формирования хронического бессимптомного носительства HBsAg с минимальными измененями ткани печени.

     Заражение вирусом В происходит парентерально, инкубационный период от 40 до 180 дней.

     Патогенез. Входными воротами инфекции является для вируса типа В  место инъекции, при которой возбудитель вводится непосредственно в кровяное русло, мышцу, подкожную клетчатку.

     Клиническая картина. Гепатит В характеризуется постепенным началом заболевания без выраженного повышения температуры тела, а также катаральных явлений; значительной продолжительностью продромального периода – до 10-12 дней (исключение составляют случаи, связанные с переливанием крови или плазмы); наличием болей в суставах. Может отмечаться крапивница на коже. Эти симптомы не встречаются при инфекционном гепатите. Желтушный период сывороточного гепатита  характеризуется большей длительностью, выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, имеющих тенденцию  к постепенному нарастанию. Желтуха достигает максимума лишь на 2-3 неделе. Отличительной особенностью является медленное исчезновение клинических признаков и значительно более продолжительный период выздоровления. Сывороточный гепатит отличается от инфекционного большей степенью тяжести и возможностью развития токсической дистрофии печени.

     Симптомы. Гепатит В  наиболее распространен в среде гомосексуалов. Он может вызвать серьезные и необратимые повреждения печени. Большинство людей, заболевших гепатитом В, не знают об этом. 70% людей, больных гепатитом В, имеют симптомы гриппа или не имеют симптомов вообще. У остальных 30% симптомы появляются в течение недели - 6 месяцев после инфицирования HBV. Симптомы не жизнеугрожающи, но малоприятны. Это усталость, потеря аппетита, тошнота, рвота, повышение температуры тела, боли в области желудочно-кишечного тракта. Острая форма гепатита В бывает смертельной в 1,4% случаев.

     Пути  заражения. Очень легко заразиться при незащищенном сексе. Есть небольшой риск даже при защищенном сексе, т. к. HBV передается гораздо легче, чем ВИЧ. Исследования показали, что при переливании зараженной крови на 20 случаев заражения HBV приходится только один случай заражения ВИЧ. HBV может попасть в организм через слизистые оболочки - прямой кишки, уретры и даже рта. Он распространяется такими же способами, что и ВИЧ: половым путем, при инъекциях, во время беременности от матери к ребенку, при переливании крови. Кроме того, HBV может передаваться при контакте с физиологическими жидкостями, такими как слюна, моча (спорный вопрос), хотя кровь и сперма остаются основными источниками инфекции.

     Иммунизация. Если человек недавно имел сексуальный контакт с тем, кто болел гепатитом В, он может получить временную защиту путем введения гамма-глобулина, который обеспечит организм антителами против инфекции в то время, как организм не успел еще выработать их сам. Но иммунизация является кратковременной (рассчитана на 3 месяца). Она может лишь уменьшить тяжесть симптомов, но не защитить от самого заболевания. Вакцину от гепатита В проводят в 3 этапа. Через месяц после первичной вакцинации производят вторичную, а через 6 месяцев заключительную вакцинацию. Бывают некоторые побочные эффекты после прививки: воспаление, болезненные ощущения в месте прививки в течение дня. Вакцина обеспечивает эффективную иммунизацию у 90% пациентов, не инфицированных ВИЧ, хотя требуется несколько месяцев для выработки защитных механизмов организма.

     ВИЧ и HBV. Если человек ВИЧ-инфицированный, очень важно пройти тестирование и сделать прививку от HBV, т.к. острая форма гепатита В вызывает наиболее серьезные симптомы у ВИЧ-инфицированных по сравнению с не инфицированными людьми. Если человек переболел гепатитом В, вероятность стать хроническим носителем составляет 19-37%. Текущие исследования показали, что, если человек ВИЧ-инфицирован, вакцина обеспечивает достаточный уровень иммунизации. Ученые Нью-Кастла опубликовали результаты исследований по реакции иммунной системы на вакцину против HBV,  которые были оценены как 33%-ный успех. В исследовании участвовало 12 ВИЧ-инфицированных с асимптомным течением болезни. После трехэтапной вакцинации только два пациента получили полную иммунизацию, два пациента - частичную иммунизациию и 8 не получили иммунизацию вообще. Четвертая доза вакцины обеспечила полную иммунизацию одному из пациентов, имеющему ранее частичную иммунизацию.

     Лечение и исследование. В настоящее время не существует специального лечения острой формы гепатита В. Врачи рекомендуют постельный режим, диетическое питание, исключение жиров и алкоголя. Исследования показали, что инъекции по 3-5 млн единиц альфа-интерферона три раза в неделю дают желаемые результаты в излечении и контроле за хронической инфекцией. В США проводятся работы по оценке антивирусных лекарственных препаратов для лечения людей, инфицированных HBV. Изучая иммунную реакцию на вирусы гепатита, ученые надеются выявить точные механизмы, которые приводят либо к выздоровлению, либо к хроническим заболеваниям. 

     ВИРУСНЫЙ  ГЕПАТИТ С 

     После того как в 70-х годах ХХ века были выделены возбудители гепатитов  А и В, стало очевидным существование  еще нескольких вирусных гепатитов, которые стали называть гепатитами ни А, ни В. В 1989 г. удалось идентифицировать возбудитель гепатита ни А, ни В с парентеральным (через кровь) механизмом передачи. Его назвали вирусом гепатита С (HCV).

     Этиология. Вирус гепатита С (HCV), ранее относившийся к группе гепатитов ни А, ни В, в токсономической иерархии принадлежит к семейству тогавирусов, к подгруппе флавивирусов. Интенсивное изучение этого вируса началось в конце 80-х годов, когда удалось проклонировать его геном. Геном представлен одноцепочной РНК, неоднороден.

     Классификация. Типы HCV: 1а,1б,2а,2б,3а,3б,4,5.

тамм HCV - 1б - является наиболее агрессивным  штаммом.

     Клиника сходна с вирусным гепатитом В.

     Диагноз. Во многих случаях диагноз устанавливают при скрининге донорской крови, появлении признаков декомпенсированного цирроза. Определение активности АЛТ в сыворотке и анти-HCV - наиболее важные исследования при HCV-инфекции. Усовершенствованный метод ELISA, разработанный к настоящему времени, является чувствительным и специфичным методом диагностики HCV-инфекции. С помощью этого метода удается выявить маркеры инфекции, которые появляются на более ранних стадиях болезни, что может быть полезно для дифференциальной диагностики острой и хронической инфекции у некоторых больных.

     Методов прямого определения антигена HCV пока не существует, поэтому HCV-РНК остается на сегодняшний день наиболее информативным маркером виремии и возможности  передачи инфекции. Для подтверждения наличия HCV-РНК в сыворотке используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР). С помощью этой реакции выявляют вирусную РНК в крови и других тканях у больных даже с очень низким уровнем репликации вируса.

     Пути  передачи. К настоящему времени точно документированы два пути передачи HCV: парентеральный и вертикальный. По оценкам экспертов более 50% случаев HCV связаны с парентеральным механизмом передачи. У части больных имело место заражение при парентеральных манипуляциях в медицинских учреждениях. Широкое использование гемотрансфузий до введения контроля за донорами способствовало распространению заболевания при использовании крови и ее препаратов. Очевиден риск передачи HCV через инъекционное оборудование. Введение одноразовых шприцев, игл, катетеров - безусловный прогресс в борьбе с HCV. В странах, которые продолжают повторно использовать плохо простерилизованные медицинские инструменты, будет продолжаться распространение HCV.

     После обеспечения полной безопасности донорской  крови большинство случаев гепатита С будет обусловлено несоблюдением  санитарно-гигиенических правил наркоманами, вводящими наркотики внутривенно (повторное использование нестерильных шприцев и игл, нестерильная фильтрация вводимых препаратов и др.). Высокий уровень распространения гепатита С среди наркоманов, которые начали вводить наркотики парентерально совсем недавно, свидетельствует об очень высокой "эффективности" этого пути передачи HCV.

     Описано несколько случаев профессионального  заражения гепатитом С у медицинских  работников с передачей HCV при случайных  уколах использованными иглами, хотя такие случаи наблюдаются весьма редко по сравнению, например, с профессиональным заражением медработников вирусом гепатита В. Серологическое наблюдение за врачами и медсестрами, с которыми произошли такие несчастные случаи, показали, что сероконверсия при заражении ВГС происходит относительно нечасто от 0 % до 10%.

     Вполне  вероятна возможность передачи HCV во время выполнения татуировки, при  акупунктуре и любых повреждениях целостности кожных покровов нестерильными  инструментами.

     Результаты  большинства исследований показывают, что имеется низкая вероятность  передачи инфекции от женщины, у которой обнаружены антитела к HCV, к новорожденному ребенку. Принято считать, что хронический гепатит С может развиться примерно у 10 % детей, которые были рождены HCV - положительными женщинами. Степень риска резко возрастает при наличии у матери сопутствующей ВИЧ-инфекции. Пока остается неизвестным, в какое время осуществляется инфицирование плода или ребенка - в пренатальном периоде, во время родов или в постнатальном периоде. Результаты нескольких специальных исследований не позволили получить убедительных данных о передаче HCV ребенку при грудном вскармливании.

     До  настоящего времени отсутствуют  убедительные выводы о частоте передачи HCV половым путем. Результаты большинства  исследований, проведенных в странах  Европы и Северной Америки, показали очень низкую распространенность гепатита С среди половых партнеров людей, инфицированных вирусным гепатитом С (HCV). Кроме того, исследование методом "случай-контроль" продемонстрировали лишь незначительную повышенную степень риска инфицирования возбудителем гепатита С у людей, имеющих множественных половых партнеров.

     Вероятнее всего, передача HCV половым путем действительно имеет место, но происходит относительно редко. Тем не менее, из-за большого числа половых контактов между партнерами со стабильными и продолжительными сексуальными отношениями общее число новых случаев заражения ВГС половым путем может быть в конечном счете достаточно велико.

     Кроме того, ограниченные исследования, проведенные  в Европе и США, продемонстрировали, что передача HCV от инфицированных родителей к их детям бытовым путем происходит редко или вообще не имеет места.

     Наркомания  и HCV. Вирус гепатита С (HCV) передается через кровь, поэтому вероятность быть зараженным при внутривенном введении наркотиков высока. По данным Всемирной Организации Здравоохранения от 60 до 90% людей принимающих наркотики внутривенно инфицированы HCV. Риск инфицирования во многом зависит от того, как долго человек употребляет наркотики, от чистоты наркотических веществ, от стерильности шприцев, от того, заражены или нет окружающие и ряда других менее значимых факторов.

     Использование одноразовых шприцев хотя и снижает  риск инфицирования, но не исключает  его полностью, так как иногда в наркотические вещества, особенно кустарного производства, вирус попадает при их изготовлении. Например, во время нейтрализации раствора наркотического вещества при помощи сыворотки, полученной из крови, которую сдают наркоманы за бесплатную порцию наркотика. Возможно попадание HCV и на других этапах производства наркотических веществ.

     Чтобы оценить насколько велик риск инфицирования вирусом гепатита С при парентеральном употреблении наркотиков, обратимся к цифрам и  фактам. По данным Минздрава России численность зарегистрированных наркоманов за последние 10 лет увеличилась почти в 5 раз. Но это, образно говоря, видимая часть айсберга, реальное число наркоманов гораздо больше. Употребление наркотиков с помощью инъекций является основным фактором риска передачи HCV, а также ВИЧ, и вируса гепатита В. Гепатит С диагностируется по обнаружению в крови маркеров инфицирования – антител к HCV или вирусной РНК. Часто инфицированные люди не имеют клинических признаков заболевания. С 1994 г. в нашей стране ведется учет заболеваемости гепатитом С. Пока отмечается устойчивый рост заболеваемости. За январь-декабрь 1999 г. по данным Федерального Госсанэпиднадзора России рост заболеваемости острым гепатитом С составил 65,92%, увеличение носительства HCV – 10,80% по сравнению с 1998 г. Также и для нашей страны: большинство инфицированных это люди, употребляющие наркотики внутривенно. Этому способствуют: использование дешевых (часто инфицированных) наркотических веществ, многократное использование одних и тех же шприцев, покупка наркотиков в шприцах, хранение наркотических веществ в общих емкостях и т.п. Но даже у лиц, употребляющих наркотики непарантерально, достаточно часто определяются маркеры гепатита С .