Гастродуоденит

Цитологическое исследование 12.12.11 г.

Материал: слизистая оболочка желудка антрального отдела.

Пласты цилиндрического эпителия, выраженная лимфоидная инфильтрация, нейтрофилы 7 – 8 в п/зр., Helicobacter pylori 2 ст.

VI Дневники

VII Дифференциальный диагноз

Основной диагноз – хронический гастродуоденит, фаза обострения.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с

VIII Окончательный диагноз

Основной: хронический гастродуоденит, фаза обострения.

Сопутствующий: реактивный панкреатит.

Осложнения: нет.

Обоснование окончательного диагноза

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больной на ноющие боли в животе через 1,5 ч после еды, тошноту, послабление стула.

- анамнеза: больна с 2006 года, когда стала отмечать периодически возникающие ноющие боли в эпигастральной области, появляющиеся через 1,5 – 2 ч после еды, послабление стула на фоне погрешности в диете, преимущественно в весенне-осенний период, не обследовалась и не лечилась. При обследовании в октябре 2010 г. в ОДБ г. Саратова выставлен диагноз хронический гастродуоденит и реактивный панкреатит, проводилось лечение с хорошим положительным эффектом. В декабре 2011 г. на фоне погрешности в диете вновь появилась боль в эпигастральной области через 1,5 ч после еды, тошнота, послабление стула.

- данных объективного обследования: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. При осмотре ротовой полости губы влажные, розовые, чистые, слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, чистая. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. При осмотре живота: живот овоидной формы, симметричный во всех областях относительно белой линии живота. Передняя брюшная стенка в норме, при осмотре области печени и селезенки видимых изменений нет. При поверхностной ориентировочной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная, отмечается болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне, расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско пальпация в эпигастральной, пилородуоденальной, пупочной зоне болезненна. При пальпации нижний край печени определяется на 1 см ниже края правой реберной дуги – мягкий, безболезненный, ровный, легко подворачивающийся. Поверхность печени не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Желчно-пузырные безболезненные. Селезенка не пальпируется на правом боку и на спине. При перкуссии перкуторный звук тимпанический различных оттенков. Границы, размеры печени по Курлову, селезенки в норме. При аускультации перистальтика кишечника выслушивается. Стул ежедневный, без патологических примесей, 2 р/сутки.

- данных лабораторного и инструментального исследований: в общем анализе крови признаки воспаления – лейкоцитоз 10,3 mkl, СОЭ 10 мм/ч, в биохимическом анализе крови повышение уровня α-амилазы (120 Ед/л), при УЗИ с постпрандиальной пробой – реактивные изменения поджелудочной железы (натощак сумма 46 мм, после физиологического завтрака сумма 50 мм, прирост 8,6%), при ЭГДС – признаки рефлюкс-гастрита, дуоденита 1 ст. акт. (в желудке слизь умеренное количество, желчь есть, складки обычные, слизистая оболочка отечная, выраженно гиперемирована, мелкозернистая в антральном отделе, эрозий нет, язвы нет, полипов нет, слизистая оболочка луковицы 12-перстной кишки отечна, гиперемирована, эрозий нет, язвы нет), при цитологическом исследовании биоптата – воспаление средней степени, Helicobacter pylori 2 ст, в копрограмме – умеренное количество непереваренных включений (лейкоциты 2-3 в п/зр, мышечные волокна в умеренном количестве, клетчатка в большом количестве, я/глист и дизентерийная амеба не найдены).

IX Лечение

1. Режим общий, диета щадящая;

2. Ингибитор протонной помпы

Ультоп 20 мг внутрь до еды, 2 раза в сутки утром и вечером;

3. Антибактериальное средство

Амоксициллин 500 мг внутрь 2 раза в сутки;

Трихопол 250 мг внутрь 2 раза в сутки;

4. Ферменты

Панкреатин 25 ЕД по 1 таблетке внутрь 3 раза в сутки;

5. Физиотерапия - лазеротерапия №10.

X Эпикриз

Больная Яковлева Мария Александровна, 13 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение ОДБ г. Саратова 11.12.2011 г. 11:05. Был поставлен диагноз:

Основной: хронический гастродуоденит, фаза обострения.

Сопутствующий: реактивный панкреатит.

Осложнения: нет.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больной на ноющие боли в животе через 1,5 ч после еды, тошноту, послабление стула.

- анамнеза: больна с 2006 года, когда стала отмечать периодически возникающие ноющие боли в эпигастральной области, появляющиеся через 1,5 – 2 ч после еды, послабление стула на фоне погрешности в диете, преимущественно в весенне-осенний период, не обследовалась и не лечилась. При обследовании в октябре 2010 г. в ОДБ г. Саратова выставлен диагноз хронический гастродуоденит и реактивный панкреатит, проводилось лечение с хорошим положительным эффектом. В декабре 2011 г. на фоне погрешности в диете вновь появилась боль в эпигастральной области через 1,5 ч после еды, тошнота, послабление стула.

- данных объективного обследования: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. При осмотре ротовой полости губы влажные, розовые, чистые, слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, чистая. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. При осмотре живота: живот овоидной формы, симметричный во всех областях относительно белой линии живота. Передняя брюшная стенка в норме, при осмотре области печени и селезенки видимых изменений нет. При поверхностной ориентировочной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная, отмечается болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне, расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско пальпация в эпигастральной, пилородуоденальной, пупочной зоне болезненна. При пальпации нижний край печени определяется на 1 см ниже края правой реберной дуги – мягкий, безболезненный, ровный, легко подворачивающийся. Поверхность печени не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Желчно-пузырные безболезненные. Селезенка не пальпируется на правом боку и на спине. При перкуссии перкуторный звук тимпанический различных оттенков. Границы, размеры печени по Курлову, селезенки в норме. При аускультации перистальтика кишечника выслушивается. Стул ежедневный, без патологических примесей, 2 р/сутки.

- данных лабораторного и инструментального исследований: в общем анализе крови признаки воспаления – лейкоцитоз 10,3 mkl, СОЭ 10 мм/ч, в биохимическом анализе крови повышение уровня α-амилазы (120 Ед/л), при УЗИ с постпрандиальной пробой – реактивные изменения поджелудочной железы (натощак сумма 46 мм, после физиологического завтрака сумма 50 мм, прирост 8,6%), при ЭГДС – признаки рефлюкс-гастрита, дуоденита 1 ст. акт. (в желудке слизь умеренное количество, желчь есть, складки обычные, слизистая оболочка отечная, выраженно гиперемирована, мелкозернистая в антральном отделе, эрозий нет, язвы нет, полипов нет, слизистая оболочка луковицы 12-перстной кишки отечна, гиперемирована, эрозий нет, язвы нет), при цитологическом исследовании биоптата – воспаление средней степени, Helicobacter pylori 2 ст, в копрограмме – умеренное количество непереваренных включений (лейкоциты 2-3 в п/зр, мышечные волокна в умеренном количестве, клетчатка в большом количестве, я/глист и дизентерийная амеба не найдены).

Проводимые лечебные мероприятия эффективны, наблюдалось состояние с положительной динамикой. Показано продолжение лечения в стационаре.

XI Прогноз, профилактика у данного больного

Прогноз

При нерегулярном и неэффективном лечении, несоблюдении диеты и рекомендаций врача хронический гастродуоденит рецидивирует, что снижает качество жизни больного и трудоспособность в будущем.

Профилактика

При заболеваниях гастродуоденальной зоны очень важно соблюдать принципы возрастного питания, создать условия для рационального питания, оптимизации режима дня, оберегать ребенка от физических и эмоциональных перегрузок, необходима своевременная санация очагов инфекции, паразитоза. Вторичная профилактика включает своевременную и адекватную терапию, наблюдение и регулярные консультации детского гастроэнтеролога.