Гастродуоденит

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского

Кафедра детских болезней лечебного факультета

                                                                                               Зав. кафедрой – д.м.н., проф. Утц И.А

История болезни

Больной: Яковлевой М.А., 13 лет

Диагноз основной: хронический гастродуоденит, фаза обострения.

Сопутствующий: реактивный панкреатит.

Осложнения: нет.

                                                                                                     Куратор: студент 6 курса

                                                                                                     лечебного факультета 4 группы

                                                                                                     Федоренко А.В.

                                                                                                     Преподаватель: к.м.н., асс Костина М.Л.

                                                                                                    Дата курации 16.12.11 – 21.12.11 г.

                                                                                                     Оценка

                                                                                                     Подпись преподавателя

Саратов 2011 год

I Паспортные данные

Ф.И.О. ребенка    Яковлева Мария Александровна

Возраст     13 лет

Дата и год рождения   08.01.1998 г. 

Адрес    Саратовская область, Краснопартизанский р-н, Горный пгт, ул.Чапаева, д.2

Дата и время поступления в клинику   11.12.2011 г. 11:05

Каким учреждением направлен    поликлиника по месту жительства

Направительный диагноз    хронический гастродуоденит

Диагноз клинический (окончательный):

Основной – хронический гастродуоденит, фаза обострения.

Сопутствующий – реактивный панкреатит.

Осложнения – нет.

II Анамнез

Анамнез заболевания

Жалобы при поступлении – на ноющие боли в животе через 1,5 ч после еды, тошноту, послабление стула.

Сведения о развитии настоящего заболевания

Считается больной с 2006 года, когда стала отмечать периодически возникающие ноющие боли в эпигастральной области, появляющиеся через 1,5 – 2 ч после еды, послабление стула на фоне погрешности в диете. Отмечалась сезонность ухудшения состояния – весенне-осенний период. Не обследовалась и не лечилась. Впервые обследована в октябре 2010 г. в ОДБ г. Саратова, выставлен диагноз хронический гастродуоденит и реактивный панкреатит. На фоне проведенного лечения – положительная динамика (стойкая длительная ремиссия). Соблюдала рекомендации врача, придерживалась назначенной диеты. В декабре 2011 г. на фоне погрешности в диете вновь появилась боль в эпигастральной области через 1,5 ч после еды, тошнота, послабление стула. Врачом поликлиники по месту жительства направлена в ОДБ г. Саратова для обследования и назначения терапии.

Анамнез жизни

1) Антенатальный этап

Ребенок родился от второй беременности, вторых срочных родов без осложнений. Беременность протекала на фоне анемии. Гестоза, инфекционных заболеваний, угрозы выкидыша не регистрировалось. Профессиональные вредности мать отрицает.

2) Период новорожденности

Ребенок родился доношенным в срок, масса при рождении 3400 г, длина при рождении 51 см, закричала сразу, асфиксии не было, желтушности кожных покровов и слизистых оболочек не отмечалась (билирубин общий 57 мкмоль/л). Родовой травмы не было. Выписан домой на 5 сутки с массой 3450 г. Перенесенные заболевания в период новорожденности мать отрицает.

3) Вскармливание ребенка

Грудное вскармливание до 3 месяцев, регулярное, частота 8 – 9 раз в сутки.

4) Сведения о динамике физического, психомоторного развития ребенка

В настоящее время масса тела 50 кг, рост 162 см.

Со слов матери: начала фиксировать взгляд на предметах около 20 дней, держать голову около 1 месяца, сидеть – 6 месяца, первые слоги 5,5 месяцев, первые слова – 11 месяцев, первые предложения с 12,5 месяцев.

Детские ясли и детский сад не посещала.

Пошла в школу с 6 лет, успеваемость в школе хорошая.

5) Сведения о профилактических прививках

Профилактические прививки по календарю.

ОРВИ, ветряная оспа, бронхит, протекали без осложнений. Перенесенные операции отрицает.

7) Аллергический анамнез

Аллергоанамнез не отягощен.

8) Жилищно-бытовые условия

Санитарно-гигиенические условия роста и развития соответствуют санитарно-гигиеническим нормам. Материально обеспечена, взаимоотношения в семье хорошие.

9) Сведения о семье больного ребенка

Мать и отец считают себя здоровыми, профессиональные вредности отрицают. У дедушки по материнской линии язвенная болезнь желудка, у родной сестры хронический гастродуоденит.

III Объективное исследование

Общее состояние ребенка

Масса 50 кг, рост 162 см, окружность головы 49 см, грудной клетки 76 см. Физическое развитие среднее, гармоничное.

Кожные покровы обычные по цвету, умеренной влажности, теплые на ощупь, чистые. Пролежней, сыпи, расчесов,  «сосудистых звездочек» нет. Тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, без кровоизлияний, язвочек и высыпаний. Форма пальцев не изменена. Ногти бледные, ровные, патологической ломкости и исчерченности нет. Состояние ногтевого ложа в норме.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет. Лимфатические узлы,  доступные пальпации – затылочные,  подчелюстные,  шейные, подбородочные, над- и подключичные,  локтевые, паховые, подмышечные не определяются. Развитие мышц хорошее, тонус нормальный, болезненности нет.

Деформации костей, позвоночника и суставов не обнаружено, при пальпации кости, позвоночник и суставы безболезненные. Подвижность суставов безболезненная, в полном физиологическом объеме.

Система дыхания.

Осиплости голоса, гнусавости, афонии нет.

Своды зева бледно-розового цвета, налета, пленок нет. Состояние глотки в норме, миндалины не выходят за границы дужек, налета и гнойного отделяемого нет, глотание свободное. Форма грудной клетки нормальная, переднезадний размер меньше бокового. Расположение лопаток и ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Угол Людовика не выражен. Вдавлений в грудине нет. Направление ребер косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Искривлений позвоночника нет.

При дыхании движения обеих половин грудной клетки синхронные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Дыхание через нос, свободное, выделений из носа нет. Тип дыхания грудной, дыхание ритмичное с частотой 20/мин.

Пальпация грудной клетки.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой над симметричными областями легких.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии  над симметричными полями легких одинаковый перкуторный звук, ясный легочный.

При топографической перкуссии:

верхние границы легких

нижние границы легких по опознавательным линиям

подвижность нижнего края легкого