Гастродуоденит

Пространство Траубе сохранено.

Аускультация легких.

При аускультации легких выслушивается основной дыхательный шум над легкими – везикулярное дыхание. Над гортанью и в межлопаточном пространстве выслушивается ларингобронхиальное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр.

При осмотре области сердца видимых патологических изменений нет, сердечный толчок и «сердечный горб» отсутствуют. Верхушечный толчок не виден на глаз. При осмотре области сосудов шеи и эпигастральной области, видимых изменений и патологических пульсаций – аорты, легочного ствола и эпигастральной пульсации нет.

Пальпация области сердца.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой сосковой линии. Пульсация аорты и легочного ствола во II межреберье справа и слева от грудины отсутствует. Симптомы «диастолического дрожания» на верхушке сердца и «систолического дрожания» над аортой отрицательные.

При пальпации лучевой артерии на обеих руках пульс синхронный, одинаковой величины, ритмичный, с частотой 96/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. АД на обеих руках 100 и 60 мм рт. ст.

Перкуссия сердца.

При перкуссии сердца границы относительной тупости сердца:

Конфигурация сердца не изменена. Талия сердца сохранена.

Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины

Аускультация сердца.

При аускультации сердца тоны ритмичные, громкие, чистые. I тон на верхушке и над мечевидным отростком громче второго, длительный и низкий, а II тон во II межреберье справа и слева от грудины короткий и высокий. III и IV тоны не выслушивается.

При аускультации сонной, подключичной, бедренной артерий и яремных вен патологические двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье не выслушиваются.

Органы пищеварения и брюшной полости

Осмотр

При осмотре ротовой полости губы влажные, розовые, высыпаний, язвочек нет, слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, язвочек и кровоизлияний нет, неприятный запах отсутствует. Зубы и десны в норме, десны не кровоточат.

Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Состояние глотки в норме, миндалины не выходят за границы дужек, глотание свободное.

При осмотре живота: живот овоидной формы, симметричный во всех областях относительно белой линии живота. Вздутий, западаний, стрий нет. Передняя брюшная стенка в норме – грыжи белой линии, пупочного кольца, расширения вен стенки живота нет.

При осмотре области печени и селезенки видимых изменений нет.

Пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная, отмечается болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне, расхождения прямых мышц живота нет, состояние пупочного и паховых колец в норме. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: 

•сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа безболезненного, диаметром 1,5 см, подвижного, не урчащего;

•слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, эластичная, безболезненная, диаметром 4 см, с гладкой поверхностью, подвижная, при пальпации урчит.

•нисходящая ободочная кишка пальпируется бимануальной пальпацией в левой подвздошной области – плотная, безболезненная, 2 см в диаметре, с гладкой поверхностью, не урчит;

•восходящая ободочная кишка пальпируется также бимануальной пальпацией в правой подвздошной области – мягкая, безболезненная, диаметром 2 см, не урчащая, с ровной поверхностью;

•поперечную ободочную кишку невозможно пропальпировать в связи с наличием болезненности в пупочной области;

•большую кривизну желудка невозможно пропальпировать в связи с наличием болезненности.

При пальпации нижний край печени определяется на 1 см ниже края правой реберной дуги – мягкий, безболезненный, ровный, легко подворачивающийся.

Перкуссия живота.

При перкуссии перкуторный звук тимпанический различных оттенков.

Границы печени по Курлову:

Размеры печени по Курлову:

по правой срединоключичной линии 9 см

по передней срединной линии 8 см

по левой реберной дуге 7 см.

При перкуссии селезенки передний край по X ребру не заходит за левую переднюю подмышечную линию. Поперечник селезенки 5 см, длинник 8 см.

Аускультация живота.

При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, шума трения брюшины нет.

Стул ежедневный, без патологических примесей, 2 р/сутки.

Мочевыделительная система.

Осмотр.

При осмотре области почек и надлобковой области без изменений.

Пальпация области почек.

При пальпации в положении стоя и лежа почки не определяются. Мочеточниковые точки безболезненные.

Перкуссия.

При перкуссии и поколачивании с обеих сторон болезненности нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При перкуссии мочевого пузыря перкуторный звук тимпанический.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, дневной диурез преобладает над ночным.

Нервная система.

Больная не раздражительна, не плаксива, состояние зрения, слуха и обоняния в норме. Зрачки правильной формы с хорошей реакцией на свет. Периферических парезов и параличей нет.

Менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчива.

Предварительное заключение

Предварительный диагноз:

Основной: хронический гастродуоденит, фаза обострения.

Сопутствующий: реактивный панкреатит.

Осложнения: нет.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больной на ноющие боли в животе через 1,5 ч после еды, тошноту, послабление стула.

- анамнеза: больна с 2006 года, когда стала отмечать периодически возникающие ноющие боли в эпигастральной области, появляющиеся через 1,5 – 2 ч после еды послабление стула на фоне погрешности в диете, преимущественно в весенне-осенний период, не обследовалась и не лечилась. При обследовании в октябре 2010 г. в ОДБ г. Саратова выставлен диагноз хронический гастродуоденит и реактивный панкреатит, проводилось лечение с хорошим положительным эффектом. В декабре 2011 г. на фоне погрешности в диете вновь появилась боль в эпигастральной области через 1,5 ч после еды, тошнота, послабление стула.

- данных объективного обследования: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. При осмотре ротовой полости губы влажные, розовые, чистые, слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, чистая. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. При осмотре живота: живот овоидной формы, симметричный во всех областях относительно белой линии живота. Передняя брюшная стенка в норме, при осмотре области печени и селезенки видимых изменений нет. При поверхностной ориентировочной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная, отмечается болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне, расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско пальпация в эпигастральной, пилородуоденальной, пупочной зоне болезненна. При пальпации нижний край печени определяется на 1 см ниже края правой реберной дуги – мягкий, безболезненный, ровный, легко подворачивающийся. Поверхность печени не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Желчно-пузырные безболезненные. Селезенка не пальпируется на правом боку и на спине. При перкуссии перкуторный звук тимпанический различных оттенков. Границы, размеры печени по Курлову, селезенки в норме. При аускультации перистальтика кишечника выслушивается. Стул ежедневный, без патологических примесей, 2 р/сутки.

IV План лабораторно-инструментального обследования

1) ОАК

2) ОАМ

3) Кровь на RW

4) Биохимический анализ крови

5) ЭКГ

6) Паразитологическое исследование

7) УЗИ органов желудочно-кишечного тракта

8) Эзофагогастродуоденоскопия

V Данные лабораторно-инструментального обследования

Общий анализ крови:  11.12.11 г

WBC  10,3 mkl

RBC   5,33 mkl

HGB   13,8 gdl

HCT   40,4%

MCV   75,8 fl

MCH   25,9 pg

MCHC   34,2 gdl

PLT   339 mkl

Лимфоциты   2 mkl

Сегментоядерные   58%

СОЭ   10 мм/ч.

Общий анализ мочи: 11.12.11 г.

Цвет                                   соломенно-желтый

Прозрачность                    прозрачная

Удельный вес                    1018

Реакция                              слабо-кислая

Белок                                  отрицательно

Сахар                                  отрицательно

Ацетон                               отрицательно

Желчные пигменты          отрицательно

Уробилин                           отрицательно

Лейкоциты               4 – 6 в п/з

Эпителий плоский              небольшое кол-во

Кровь на RW         11.12.11 г.

отрицательно.

Биохимический анализ крови: 11.12.11 г.                      

Белок общий              72,0 г/л

Креатинин              0,074 ммоль/л                       

Мочевина              6,5 ммоль/л                                

Холестерин                          3,2 ммоль/л                                              

Глюкоза                4,7 мкмоль/л                                

Билирубин общий              13,5 мкмоль/л                                

α-амилаза              120 Ед/л

УЗИ постпрандиальная проба 12.12.11 г.

Натощак: сумма 46 мм, после физиологического завтрака: сумма 50 мм.

Эхо-признаки реактивного панкреатита, прирост 8,6%.

Эзофагогастродуоденоскопия 12.12.11 г.

Пищевод не изменен, желудок расправляется и удерживает воздух хорошо, перистальтика активная, слизь умеренное количество, желчь есть, складки обычные, слизистая оболочка отечная, выраженно гиперемирована, мелкозернистая в антральном отделе, эрозий нет, язвы нет, полипов нет, привратник не изменен, проходим, слизистая оболочка луковицы 12-перстной кишки отечна, гиперемирована, эрозий нет, язвы нет. Взята биопсия м/о слизистой оболочки желудка антрального отдела на Helicobacter pylori.