Дифференциальная диагностика артериальных гипертоний

У пожилых больных как систолическая, так и систоло-диастолическая гипертония остается важным прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний и  смертности от них. При этом частота  сердечно-сосудистых осложнений у пожилых тесно связана только с САД. По различным данным в популяции людей старше 65 лет частота выявления изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ) при случайных измерениях АД варьирует от 6% до 18% у мужчин и от 15% до 30% у женщин, а на долю ИСАГ приходится 2/3 больных в возрасте 65-89 лет, страдающих АГ.

О ИСАГ говорят в тех случаях,  когда у лиц пожилого и старческого  возраста повышено только САД, а ДАД не превышает 90 мм рт. ст. Наиболее часто АД находится в пределах 160-200/60-90 мм рт. ст. ИСАГ по определению характеризуется повышенным пульсовым АД. Пульсовое АД определяется растяжимостью сосудов артериального русла,  ударным объемом сердца и в меньшей степени скоростью выброса крови из левого желудочка. Данные ряда исследований (Darne В. et al., 1989 и др.) свидетельствуют о том, что при ИСАГ пульсовое АД является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в то время как среднее АД часто остается нормальным. Основным патогенетическим фактором ИСАГ считают повышенную ригидность склерозированных аорты и крупных артерий.

Клиническая картина ИСАГ в основном совпадает  с таковой при любой АГ, но имеет  определенные особенности. Примерно у  половины больных ИСАГ протекает бессимптомно, у другой половины отмечаются различные субъективные расстройства: головная боль, головокружение, шум и пульсация в голове, ухудшение памяти и др., отчасти обусловленные атеросклерозом сосудов головного мозга. Особенностью АГ у пожилых является высокая частота постпрандиальной (ортостатической) гипотонии  Надо помнить, что артериальной гипотонией у лиц старших возрастных групп считается уровень АД у мужчин ниже 110/70 мм рт. ст., у женщин - ниже 105/65 мм рт. ст..  Величина падения АД при переходе из горизонтального в вертикальное положение варьирует в значительных пределах: от нескольких мм рт.ст. до 40-50 мм рт. ст. Большинство эпизодов постпрандиальной гипотонии остаются «молчаливыми». Однако те немногие, которые регистрируются, проявляются в основном признаками церебральной и/или кардиальной ишемии. К клиническим особенностям АГ у пожилых также относятся: постуральная гипотония, феномен «гипертонии белого халата», частое применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Различают первичную и вторичную ИСАГ.  Первичная ИСАГ диагностируется  при стабильном повышении САД  выше 160 мм рт.ст. без явной причины. Вторичные формы могут быть обусловлены увеличением минутного объема сердца (при тиреотоксикозе,  анемии при Нв менее 100г/л), наложением в систолу прямой и отраженной волн давления (при атеросклеротической облитерации нижних конечностей),  недостаточностью клапанов аорты.

Следует иметь в виду возможность перехода ИСАГ в систоло-диастолическую АГ, который может наблюдаться в случаях развития стеноза почечных артерий вследствие их атеросклеротического поражения.

Больные ИСАГ, как и ГБ, могут страдать гипертоническими кризами. Они характеризуются внезапным повышением АД, что сопровождается рядом субъективных и объективных проявлений, главным образом со стороны головного мозга, реже — сердца. При кризах характер повышения АД бывает различным. У одних больных повышается только САД без ДАД,  либо последнее повышается незначительно по сравнению с обычным для больного уровнем, однако не выше 90 мм рт. ст. У других больных во время криза повышается как систолическое, так и диастолическое АД, но первое в значительно большей степени. У одного и того же больного могут сочетаться различные по характеру гипертонические кризы. Исход гипертонического криза у больного ИСАГ неодинаков. В большинстве случаев криз заканчивается благополучно, однако иногда могут развиться осложнения, в том числе катастрофические.

Ключи диагностики:

- возраст старше 60 лет;

- повышение только САД, ДАД не  выше 90 мм рт. ст.;

- переход у больных систолической  АГ в систоло-диастолическую АГ, указывающий на развитие стеноза почечных артерий. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

АЛГОРИТМ  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

АРТЕРИАЛЬНОЙ  ГИПЕРТЕНЗИИ