Дифференциальная диагностика артериальных гипертоний

- характерные изменения в анализах мочи;

- наличие в анамнезе острого  Гн или нефропатии беременных;

- результаты анализа нефробиопсий.

Хронический пиелонефрит (ХПн) является наиболее распространенным заболеванием почек и одной из самых частых причин симптоматической АГ. ХПн во многих случаях своевременно не выявляется, частота диагностических ошибок достигает 50%. Сложность распознавания ХПн связана, в первую очередь, с особенностями течения этого заболевания. У значительной части больных (20-30%) ХПн протекает латентно, не проявляясь клиническими симптомами (Пытель А. Я. и соавт., 1977). На ранних стадиях заболевания часто наблюдают длительные клинические ремиссии. АГ зачастую оказывается единственным или ведущим клиническим проявлением патологического процесса. В таких случаях настороженность врача в отношении ХПн и методичность поиска характерных патологических признаков предопределяет успех диагностики.

Целенаправленное  изучение анамнеза позволяет выявить  факторы риска ХПн и его проявлений. Развитие хронического инфекционного воспаления интерстиция и чашечно-лоханочного аппарата почек, по данным ряда ученых, вторично по отношению к различным предрасполагающим факторам и заболеваниям. Некоторые из них могут быть выявлены при расспросе. Сахарный диабет, аденома предстательной железы, воспаление придатков матки, подагра, прием анальгетиков, сульфаниламидов, других нефротоксических лекарств, кортикостероидов увеличивают вероятность ХПн. Даже при скрытом течении это заболевание часто проявляется в детстве в виде так называемого пиелита, цистита, у женщин - при начале половой жизни (дефлорационный цистит) и во время беременности. Анамнестическими указаниями на ХПн могут служить и упоминания о дизурических расстройствах, болях в проекции почек или мочевыводящих путей, о немотивированной лихорадке, сопутствующих изменениях в моче.

Течение АГ у больных ХПн имеет некоторые  особенности. Она часто развивается  в детском или молодом возрасте. Однако гипертензия не является ранним симптомом пиелонефрита. У большинства больных отмечается умеренная стабильная или лабильная АГ, нарастающая при обострении основного заболевания и нередко снимающаяся на фоне антибактериальной терапии. Однако следует помнить, что ХПн обусловливает 15-20% всех случаев СЗАГ, т. е. в 10-20 раз чаще, чем ГБ (Арабидзс Г. Г., 1978).

Объективное исследование мало помогает в диагностике  ХПн. Можно определить односторонний  или двусторонний положительный симптом Пастернацкого.

При повторных анализах мочи и длительном наблюдении выявляются незначительная протеинурия (она не превышает 1 г/л в сутки), лейкоцитурия, реже - зритроцитурия. Для дифференциальной диагностики с ХГн проводится анализ мочи по Нечипоренко. Важным критерием диагноза является бактериурия. При ХПн рано нарушается функция канальцев, главным образом их дистальных отделов, что проявляется гипостенурией, иногда полиурией.

Важны в диагностическом отношении  методы, позволяющие раздельно оценивать функцию почек, поскольку даже при двустороннем ХПн выраженность и распространенность патологического процесса в почках редко бывают одинаковыми. В качестве скринирующего метода может быть использована радиоизотопная ренография с ¹³¹1-гиппураном. При этом максимум изменений выявляется в секреторной и особенно экскреторной фазах.

Экскреторная урография занимает особое место в диагностике ХПн, ибо позволяет раздельно оценить функцию почек, выявить рентгенологические симптомы пиелонефрита и, кроме того, найти в почках или верхних мочевыводящих путях нарушения, лежащие в основе пиелонефрита. Рентгенологические признаки и их выраженность зависят от стадии ХПн. Уже на начальных стадиях заболевания можно обнаружить снижение концентрации контрастного вещества в пораженной почке и замедление выведения из нее. Для этого необходимо проанализировать ранние и отсроченные снимки, т. е. выполненные через 1, 3, 5 и 40-60 мин после введения контрастного вещества. Далее можно обнаружить раздвигание чашечек, спазм их шеек и лоханки - признаки, обусловленные воспалительной инфильтрацией. Позднее развивается гипотония чашечно-лоханочного аппарата и мочеточников, в этом случае на урограммах выявляются умеренное расширение и деформация чашечек и лоханок. По мере прогрессирования деструктивных и склеротических изменений нарастает деформация чашечек и лоханок, увеличивается ренокортикальный индекс (отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки), появляются грубые рубцовые западения наружного контура почек, развивается симптом Ходсона (неравномерность толщины паренхимы почек, связанная с ее рубцеванием).

Экскреторная  урография в ряде случаев позволяет  выявлять заболевания, лежащие в основе вторичного ХПн: пороки развития почек и мочеточников, обструктивные нарушения верхних мочевыводящих путей, патологическую подвижность почек. В план обследования больных ХПн следует включать методы урологического обследования (трансректальное пальцевое исследование предстательной железы, цистоскопия и др.).

После того как у больного с АГ выявлен  ХПн, в ряде случаев возникает  новая не менее сложная диагностическая задача: нужно установить, является ли взаимосвязь между ХПн и АГ истинной, патогенетической или это результат случайного сочетания двух часто встречающихся заболеваний, например ХПн и ГБ. Решение этой задачи необходимо прежде всего для определения показаний к нефрэктомии, которая при одностороннем ХПн приводит к нормализации АД у 46-80% больных. Вместе с тем, важно оценить состояние контрлатеральной почки, ибо при выраженном гипертоническом нефросклерозе в ней удаление пораженной почки может не привести к исчезновению АГ.

В заключение необходимо отметить, что  приходится встречаться с больными, в частности молодого возраста, страдающими высокой и стойкой АГ, у которых отсутствуют какие-либо анамнестические указания на симптоматический характер ее и при тщательном дополнительном обследовании не удается обнаружить соответствующих изменений. Необходимо иметь в виду, что у больных этой группы возможно латентно протекающее паренхиматозное заболевание почек. В этих случаях показана биопсия почек.

Реноваскулярная гипертония (РВГ)

Ведущим механизмом этой формы АГ является стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, но возможен и ренопривный механизм в результате уменьшения интерстициальной ткани почек.

Истинная  частота РВГ неизвестна. Ориентировочно, доля РВГ среди всех форм АГ оценивается в 1-5% (Арабидзе Г.Г., 1978). Тяжелое, часто злокачественное течение и возможность радикального излечения РВГ определяют меру ответственности врача за ее распознавание.

К развитию РВГ может приводить  различная патология:

1. Атеросклеротический стеноз почечных артерий (67% случаев РВГ). Он обычно обнаруживается у мужчин старше 40 лет и чащ бывает односторонним. В большинстве случаев стеноз локализуется у устья и в средней части почечных артерий. О РВГ в результате развития атеросклероза почечных артерий надо думать тогда, когда происходит трансформация мягкой АГ в злокачественную АГ. При этом обычно развивается атеросклероз и других артерий (коронарных, церебральных и др.).
2. Фибромышечная дисплазия почечных артерий — вторая по частоте причина РВГ (10-20%). Чаще обнаруживается у женщин в возрасте 20—40 лет. Обычно это поражение бывает односторонним.
3. Тромбоэмболия магистрального ствола или сегментарных ветвей почечных артерий.
4. Неспецифический аортоартериит (у 30% больных с РВГ). Данное заболевание приводит к стенозированию аорты и магистральных артерий, в том числе почечных, и к ишемии пораженного органа. Чаще им болеют женщины до 40 лет.

      Выделяют десять клинических синдромов, характерных для неспецифического аортоартериита:

- синдром общевоспалительных реакций;

- синдром поражения дуги аорты;

- синдром стенозирования нисходящей  грудной аорты (так называемый коарктационный синдром);

- синдром РВГ;

- синдром абдоминальной ишемии;

- синдром поражения бифуркации  аорты;

- коронарный синдром;

- синдром аортальной недостаточности;

- синдром поражения легочной артерии;

- синдром аневризмы аорты.

Клинически  может проявиться комбинация этих синдромов  или только один из них.

Субъективные  проявления РВГ не имеют характерных  особенностей. Важно отметить, что у 12-40% больных РВГ вовсе отсутствуют какие бы то ни было жалобы. Течение РВГ отличается стабильностью, резистентностью к медикаментозной терапии, сравнительно редким возникновением гипертонических кризов. Характерна высокая, преимущественно диастолическая, гипертония. РВГ протекает злокачественно у 20-30% больных при одностороннем поражении сосудов почки и у 50% больных при двустороннем процессе. РВГ может развиться в любом возрасте, но возникновение ее в детском или молодом возрасте является типичным. Среди физикальных симптомов РВГ существенное диагностическое значение имеет продолжительный систолический или систоло-диастолический шум над проекцией почечных артерий, т. е. в подреберьях, выше пупка слева, или в костовертебральных углах. Частота такого патогномоничного для РВГ признака достигает 50- 60%. Ошибки в выявлении и интерпретации этого синдрома могут быть связаны с тучностью больных, хорошим развитием мышц живота, вздутием кишечника, особенностями поражения артерий (при малых или крайне выраженных степенях стеноза шум может отсутствовать).

У 50% больных вазоренальной гипертензией, обусловленной атеросклерозом и аортоартериитом, выявляется асимметрия АД на конечностях. Значительных изменений в моче при вазоренальной гипертензии не наблюдается.

Для предварительной диагностики стеноза  почечной артерии могут быть использованы методы исследования, позволяющие раздельно изучить рентгеноморфологию и функцию обеих почек. На основании полученных при этом косвенных признаков можно судить о возможности поражения почечных артерий. К этим методам относятся экскреторная урография, радионуклидные ренография и сцинтиграфия почек. Эти методы исследования особенно ценны при одностороннем поражении почечных артерий, так как выявляемая асимметрия размеров (больше 1 см) и функции почек свидетельствует о возможности ограничения почечного кровотока. Другим тестом предварительной диагностики РВГ является проба с каптоприлом, при которой в случае наличия РВГ прием препарата вызывает значительное снижение АД.

Проба с каптоприлом также может  быть полезна для выявления одностороннего поражения сосудов. Она проводится в два этапа:

1. Контрольное исследование активности ренина в плазме из каждой почечной вены и нижней полой вены.
2. Назначение внутрь 25 мг каптоприла, через 30 мин повторяют исследование 1.

Критерии  диагностики РВГ:

- тяжелое течение АГ с диастолическим  АД больше  115 мм рт. ст.;

- резистентность к медикаментозной  гипотензивной терапии;

- наличие сосудистого шума над  почечными артериями;

- асимметрия размеров и функции  почек;

- положительная проба с каптоприлом  (значительное снижение АД).

Аортография позволяет выяснить характер, локализацию, распространенность поражения и степень развития коллатерального кровообращения. Более эффективным методом в диагностике вазоренальной гипертензии является компьютерная томография.

Артериальные  гипертонии эндокринного генеза

Наиболее  частые причины АГ эндокринного генеза: болезнь и синдром Иценко — Кушинга, первичный альдостеронизм, феохромоцитома. Осложняются АГ и некоторые другие формы эндокринной патологии (акромегалия, синдром тиреотоксикоза, гипотиреоз и др.). Эндокринные АГ встречаются нечасто (не более 1% от всех случаев АГ). Для них характерны полисимптомность и яркость клинической картины.