Диагностика печени

При отсутствии  в составе камней солей  извести они выявляются только при дополнительном  контрастировании желчных  путей. При этом учитывают  несколько возможных рентгенологических признаков:

1. дефект  наполнения, выявляемый  на фоне тени желчного пузыря или желчного протока  (рис. 5.25);

Рис.  5.25. Холангиография.  "Плавающий" камень в  общем желчном протоке  (по В. А. Романову)

2.  расширение желчного протока  выше места его закупорки камнем;

3. обрыв тени  желчного протока вследствие  его полной непроходимости  для контрастированной  желчи;

4. блокада желчного  пузыря («отключенный»  желчный пузырь) из-за  закупорки пузырного протока  камнем (см. ниже).

«Отключенный»  желчный пузырь. Нередко  при пероральном или внутривенном  контрастировании (холецистографии  и холеграфии) не удается  получить изображение  желчного пузыря — он  не контрастируется. В  этих случаях говорят  об «отключенном» желчном  пузыре.

Рис. 5.26. Основные  причины возникновения  феномена "отключенного"  желчного пузыря.

а - камень  в пузырном протоке; б  - заполнение всего просвета  желчого пузыря конкрементами;  в - нарушение функции  желчного пузыря; г -  прекращение оттока желчи  по желчевыводящей системе  в результате полной обтурации  или сдавления общего  желчного протока

Запомните

Основными  причинами «отключенного»  желчного пузыря являются (рис. 5.26): 
1. Наличие  камня в пузырном протоке  или шейке желчного пузыря. 
2.  Наличие в желчном пузыре  множества камней или  опухоли, полностью заполняющих  его просвет. 
3. Временная  или постоянная утрата  функции желчного пузыря  у больных с острым или  хроническим холециститом,  эмпиемой и другими заболеваниями желчного пузыря. 
4. Полное  прекращение оттока по  желчевыводящей системе  при холедохолитиазе,  раке головки поджелудочной  железы, опухоли большого дуоденального сосочка  или общего желчного протока  и т. п.

Следует  иметь в виду еще две  клинические ситуации,  при которых не выявляется  не только тень желчного  пузыря, но и внутри-  и внепеченочных желчных  протоков:

1. наличие  паренхиматозной желтухи  (снижение функции печени,  способствующее уменьшению  элиминации клетками печени  контрастного вещества); 

2. нарушение всасывания  в кишечнике контрастного  вещества, вводимого per  os (при холецистографии). 

Острый  холецистит.  У больных с острым холециститом  при пероральном или внутривенном  контрастировании тень  желчного пузыря обычно  не выявляется («отключенный»  желчный пузырь), тогда  как тень желчных протоков  сохранена. При деструктивном  холецистите нередко можно  обнаружить косвенные рентгенологические признаки:  ограниченное вздутие  правой половины поперечной  ободочной кишки и вздутие  петель тонкой кишки с  образованием типичных  небольших «арок».

Хронический  холецистит рентгенологически  проявляется нарушением  концентрационной функции  желчного пузыря: при внутривенной холеграфии  замедлено или, наоборот,  резко ускорено заполнение  желчного пузыря. Наполнение  пузыря происходит снизу  вверх, на определенной  стадии контрастирования  отсутствует четкая трехслойность  тени. Имеются также признаки  изменения его двигательной  функции. Объем желчного  пузыря увеличивается,  и его тень становится менее интенсивной. Нередко  наблюдается также утолщение стенок желчного пузыря. 

Дискинезия желчных  путей проявляется нарушениями отведения желчи из печени  и желчного пузыря. Различают  два вида дискинезии желчных  путей. Для гипертонической дискинезии характерно  увеличение тонуса желчного  пузыря и желчных протоков,  спазм сфинктера Одди  или Люткенса, неритмичное  опорожнение желчного  пузыря. После приема желчегонного «завтрака»  желчный пузырь резко  и быстро сокращается  (за первые 5–15 мин до  75%, а в течение 1,5–2  часов — до 90% от исходного  объема), а затем длительное  время не опорожняется,  находясь в состоянии  гипертонуса.

Наоборот,  при гипотонической дискинезии  наблюдается снижение  тонуса и двигательной  активности желчного пузыря  и желчных протоков. Отмечается  увеличение исходных размеров желчного пузыря и замедленное  его опорожнение: за 15  мин после приема желчегонного  «завтрака» объем желчного  пузыря уменьшается на  20–30% и сохраняется  таковым в течение последующих  3–4 часов.