Диагностика печени

В норме  при проведении этого  исследования стенка кишки,  в том числе ее нисходящей  части, огибающей головку  поджелудочной железы,  образует ровный слегка  волнистый контур. При увеличении головки поджелудочной  железы происходит выпрямление,  появляется неровность  контура, дефект от давления  на стенку кишки. Диагностическое  значение имеют следующие  рентгенологические признаки: 

1. увеличение развернутости  петли двенадцатиперстной  кишки, «выпрямление»  внутреннего контура нисходящей  части кишки;

2. ограниченное  вдавление на внутреннем  контуре двенадцатиперстной  кишки;

3. заполнение  барием ампулы фатерова  сосочка, а иногда и общего  желчного и вирсунгова  протоков;

4. увеличение  размеров большого сосочка  двенадцатиперстной кишки; 

5. деформация складок  слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Перечисленные  рентгенологические признаки  неспецифичны для хронического  панкреатита и могут выявляться  в случае увеличения размеров  головки при раке поджелудочной  железы. Рак тела pancreas  вызывает смещение или  прорастание нижней горизонтальной  ветви двенадцатиперстной  кишки. Циркулярная инфильтрация  опухолью нарушает функцию  двенадцатиперстной кишки  и может вызвать длительный  дуоденостаз.

Существенные  изменения рентгенологической  картины при раке поджелудочной  железы обнаруживаются  при проведенииангиографии,  позволяющей получить  прямое изображение поджелудочной  железы. Наблюдается нарушение  регулярности сосудистого  рисунка, сужение и неровность  контура и смещение сосудов,  появление вновь образованной  сосудистой сети, задержка  рентгеноконтрастного  вещества в венозной фазе (А. Н. Михайлов).  Спленопортография выявляет  смещение и компрессию  селезеночной вены и ее  блок.

Большой информативностью  при раке поджелудочной  железы и хроническом  панкреатите обладают  эндоскопическая ретроградная  холангиопанкреатография  (ЭРХПГ) и компьютерная  томография органов брюшной  полости.

Рентгенологическое  исследование поджелудочной  железы

Обычное рентгенологическое  исследование органов  брюшной полости, даже  с использованием дополнительных  методик (пневмоперитонеума  или пневморетроперитонеума  — введения газа, соответственно,  в брюшную полость и в  забрюшинную клетчатку)  редко позволяет обнаружить  тень поджелудочной железы.  Исключение составляют  случаи обызвествления  органа, что хорошо выявляется  даже на обзорных рентгеновских  снимках и особенно на  прицельных томограммах. 

Представляет  интерес  несколько косвенных рентгенологических признаков, выявляемых  при остром и хроническом  панкреатите и раке поджелудочной  железы и указывающих  на увеличение размеров  органа и наличие в ряде  случаев сопутствующих изменений в тонкой и  толстой кишке, в том  числе непроходимости  кишечника. Так, при остром  панкреатите, сопровождающемся  воспалением и отеком  поджелудочной железы,  можно обнаружить:

1.  перегиб желудка и оттеснение  его кпереди и кверху увеличенной в размерах  поджелудочной железой; 

2. разворот двенадцатиперстной  кишки и сглаживание ее внутреннего контура,  что обусловлено отеком  головки поджелудочной  железы;

3. вздутие  отдельных петель тонкой  кишки (симптом «дежурной петли»);

4. вздутие  участков толстой кишки  с нечеткими уровнями жидкости в них, находящимися  преимущественно на уровне  II–IV поясничных позвонков  справа или слева от позвоночника  в зависимости от поражения  головки или хвоста поджелудочной железы;

5. высокое  стояние левого купола  диафрагмы и уменьшение  его экскурсии, иногда  — скопление экссудата  в левой плевральной полости  (А. А. Шелагуров); 

6. затемнение верхнего  этажа брюшной полости  и нечеткость контуров  печени, почек и большой  поясничной мышцы;

7.  регионарный спазм поперечной  ободочной кишки в сочетании с выраженным вздутием  печеночного и селезеночного  угла (симптом «вырезанной  петли») или с ограниченным  вздутием только восходящей  ободочной кишки и печеночного  угла с четкой границей  видимого газа (симптом  «обрезанной кишки»). 

Последние два  признака,  как правило, выявляются  при тяжелых формах острого  панкреатита.

Следует  помнить, что каждый из  приведенных косвенных признаков не является  специфичным только для  острого панкреатита.  Диагностическое значение  имеет лишь сочетание нескольких рентгенологических  признаков, а также соответствие их клинической картине  заболевания.

Хронический  панкреатит также сопровождается  появлением неспецифических  рентгенологических признаков,  указывающих на сдавление  и смещение желудка и  двенадцатиперстной кишки  и нарушение их моторной  функции. Особое значение  придается некоторым признакам,  выявляемым при релаксационной дуоденографии, проводимой  в условиях искусственной гипотонии.

В норме  при проведении этого  исследования стенка кишки,  в том числе ее нисходящей  части, огибающей головку  поджелудочной железы,  образует ровный слегка  волнистый контур. При увеличении головки поджелудочной  железы происходит выпрямление,  появляется неровность  контура, дефект от давления  на стенку кишки. Диагностическое  значение имеют следующие  рентгенологические признаки: 

1. увеличение развернутости  петли двенадцатиперстной  кишки, «выпрямление»  внутреннего контура нисходящей  части кишки;

2. ограниченное  вдавление на внутреннем  контуре двенадцатиперстной  кишки;

3. заполнение  барием ампулы фатерова  сосочка, а иногда и общего  желчного и вирсунгова  протоков;

4. увеличение  размеров большого сосочка  двенадцатиперстной кишки; 

5. деформация складок  слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Перечисленные  рентгенологические признаки  неспецифичны для хронического  панкреатита и могут выявляться  в случае увеличения размеров  головки при раке поджелудочной  железы. Рак тела pancreas  вызывает смещение или  прорастание нижней горизонтальной  ветви двенадцатиперстной  кишки. Циркулярная инфильтрация  опухолью нарушает функцию  двенадцатиперстной кишки  и может вызвать длительный  дуоденостаз.

Существенные  изменения рентгенологической  картины при раке поджелудочной  железы обнаруживаются  при проведенииангиографии,  позволяющей получить  прямое изображение поджелудочной  железы. Наблюдается нарушение  регулярности сосудистого  рисунка, сужение и неровность  контура и смещение сосудов,  появление вновь образованной  сосудистой сети, задержка  рентгеноконтрастного  вещества в венозной фазе (А. Н. Михайлов).  Спленопортография выявляет  смещение и компрессию  селезеночной вены и ее  блок.

Большой информативностью  при раке поджелудочной  железы и хроническом  панкреатите обладают  эндоскопическая 

ретроградная  холангиопанкреатография  (ЭРХПГ) и компьютерная  томография органов брюшной  полости. 

Рентгенологическое  исследование желчного  пузыря и желчных путей

Для  рентгенологического исследования  желчного пузыря и желчных  путей используют несколько  способов контрастирования.  Наибольшей информативностью  обладают холецистография,  холеграфия и эндоскопическая  ретроградная холангиопанкреатография  (ЭРХПГ).

Холецистография  — метод рентгенологического  исследования желчного  пузыря с пероральным  введением рентгеноконтрастного  вещества, содержащего  йод. Таблетки или порошок  контрастного вещества  (например билитраста)  дают пациенту вечером  накануне исследования.  В кишечнике препарат всасывается в кровь,  улавливается клетками  печени и в составе желчи  поступает в желчный пузырь.  При сохранении последним концентрационной способности  содержание в нем рентгеноконтрастного  вещества постоянно нарастает  и через 12–15 часов на  рентгенограммах выявляется  интенсивная тень желчного  пузыря (рис. 5.21). 

Рис. 5.21. Нормальная  холецистограмма.

Нижний  контур желчного пузыря  несколько уплощен за  счет внешнего давления раздутого газами кишечника

Для  оценки моторной функции  пациенту дают специальный «завтрак» (чаще — яичный  желток), вызывающий сокращение желчного пузыря.

Запомните

1.  Пероральная холецистография  позволяет контрастировать  только желчный пузырь,  не выявляя тени желчных  протоков. 
2. Степень контрастирования  желчного пузыря при холецистографии  зависит: а) от всасываемости  контрастного вещества  в кишечнике (она может  быть снижена при диарее,  энтерите и других заболеваниях  кишечника); б) отфункционального  состояния печени, клетки  которой улавливают контрастное вещество из крови (процесс  снижен при паренхиматозной  желтухе); в) отконцентрационной  способности самого желчного  пузыря; г) отпроходимости  пузырного протока.

Внутривенная  холеграфия представляет  собой рентгенологическое  исследование желчных  путей и желчных протоков  при внутривенном введении  йодсодержащего контрастного  вещества (например, билигноста  ), что позволяет создать  гораздо более высокую  его концентрацию в крови  и желчи. Поэтому уже  через 10–15 мин после  введения препарата на  рентгенограммах можно  получить контрастное  изображение вначале желчных  протоков (рис. 5.22, а),  а затем и желчного пузыря  (рис. 5.22,б, в, г).  При этом на серии рентгенограмм можно наблюдать весь  процесс заполнения желчного  пузыря: контрастированная  желчь вначале располагается  в верхней его части (рис. 5.22, б),  образуя «горизонтальный  уровень» на границе со  «старой» (неконтрастированной)  желчью, затем как бы  обтекает последнюю, частично  скапливаясь на дне желчного пузыря (рис. 5.22, в),  и, наконец, заполняет  весь желчный пузырь (рис. 5.22,  г).

Через 2–4 часа  после внутривенного введения  билигноста на рентгенограммах  определяется однородная  тень желчного пузыря,  полностью заполненного  контрастированной желчью. 

Рис. 5.22. Внутривенная  холеграфия: схема последовательного  заполнения желчных протоков  и желчного пузыря контрастным  веществом (а, б, в, г). Объяснение в тексте

Запомните

В  отличие от пероральной  холецистографии внутривенная  холеграфия позволяет  получить тень не только  желчного пузыря, но и  желчных протоков. Исследование  можно проводить даже  при заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания  в кишечнике.

Холангиография  заключается во введении  йодсодержащего контрастного  вещества непосредственно  в желчные пути, например  с помощью пункции желчного  пузыря. Применяют, в частности: 1) чрескожную  пункцию желчных путей  (через переднюю брюшную  стенку); 2) лапароскопическую холангиографию (пункция  желчных путей под контролем лапароскопа); 3) операционную  холангиографию (пункция осуществляется во время  хирургической операции); 4) послеоперационную  холангиографию (введение  контрастного вещества  через дренажную трубку,  оставленную в желчных  путях) (рис. 5.23). 

Рис. 5.23. Холангиография  (через дренажную трубку):  контрастное вещество заполняет систему внепеченочных  и внутрипеченочных желчных  протоков

Запомните

1. Пероральную  холецистографию применяют  в основном в тех случаях, когда достаточно изучить  структуру и функцию желчного  пузыря и при этом отсутствует  диарея или другие заболевания  кишечника, паренхиматозная желтуха или заболевания  печени со снижением ее  функции. 
2. Внутривенная  холеграфия применяется  при необходимости оценить состояние не только желчного  пузыря, но и желчных  протоков и может быть использована при заболеваниях  кишечника, сопровождающихся  нарушением его всасывательной  функции. Метод нецелесообразно  использовать при паренхиматозной  желтухе и диффузных заболеваниях  печени со снижением ее функции. 
3. Холангиография  позволяет достаточно  полно оценить структуру  и функцию всех желчных  путей, включая желчные  протоки, и при необходимости  может применяться даже  у пациентов с паренхиматозной  желтухой и заболеваниями кишечника.