Бронхиальная астма

 НЕБУЛАЙЗЕР-устройство  по преобразованию жидкости в  аэрозоль под действие сжатого  воздуха(струйные) или ультрафиолетовых волн(ультразвукеовые). 

 Небулайзерная  терапия применяется при недостаточном  эффекте или невозможности использования  ингаляторов и при необходимости  целенаправленой доставки высоких  доз лекарственных веществ в  бронхи.Среди донстоинств можно выделить также отсутствие необходимости координации дыхания больного с поступлением аэрозоля,возможность безопасного исполльзования высоких доз препарата. Отсутствие фреона,возможность подключения к аппарату ИВЛ при тяжелом течении БА.  

2 ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ  

 Негормональные  препараты – стабилизаторы мембран  ИНТАЛ (КРОМОЛИН Na ) , ТАЙЛЕД (НЕДОКРОМИЛ Na ) - в 10 раз сильнее интал , ДИТЕК(1/4 беротека и 1 доза интала) ,ИНТАЛ ПЛЮС (1/4 венталина и 1 доза  интала ).Препараты снижают выделение медиаторов воспаления, цитокинов и тучных клеток и тормозят активность эозинофилов,макрофагов,нейтрофилов и тромбоцитов. Также они уменьшают чувствительность эфферентных нервых окончаний бронхов(подавляют рефлекторный бронхоспазм). 
 

 Гормональные препараты – топические(местного применения) ингаляционные, такие как ФЛИКСАТИД , ИНГАКОРТ ,БУДЕСОНИД(обладает противогрибковым эффектом).Преимущество ингаляционных стероидов в снижении системных побочных эффектов практически до минимума.Длительное использование препаратов может осложнится дисфонией,осиплостью голоса, кандидозом ротовой полости,остеопорозом.Для получения большего эффекта глюкокортикоиды следует принимать через 20-40 минут после В-2 агонистов короткого действия. 

 При невозможности  добиться стабилизации состояния больного спомощью ингаляционных стероидов назначаются системные препараты внутрь –ПРЕДНИЗОЛОН ,МЕТИПРЕД , КЕНАКОРТ , ДЕКСАМЕТАЗОН.Суточная доза препарата составляет 20-40 мг преднизолона в день .При стабилизации состояния в течение 10-14 дней дозу постепенно уменьшают на1/4 таблетки в 2-3 дня,доводя дозу до минимальной поддерживающей(0.5-2 таблетки).Принимая таблетки следует запивать молоком.Побочные эффекты при длительном приеме перораль-ных стероидов более многочислены и выражены –это кушингоидный с-м, стероидные язвы ,стероидный диабет ,нарушения полового созревания и менструального цикла, оральный и системный кандидоз ,АГ ,катаракта , нарушения психики , иммунодепрессия и т.д. 

При исследовании динамики иммунного статуса под  влиянием КС терапии выявлено четкое воздействие системных препаратов на лимфоциты, в зависимости от режима их применения : при использовании коротких курсов ударынми дозами возникает относительная лимфопения (депрессивный эффект прямо пропорционально зависит от дозы гормона ). Длительная терапия поддерживающими дозами вызывает подобные изменения , которые ,однако являются более стойкими и выражеными .В первую очередь угнетается популяция Т-супрессоров , снижается биоцидность нейтрофильных гранулоцитов.Поэтому терапия системными стероидами должна сочетаться с применением иммуномодуляторов . 
 

3 МУКОЛИТИКИ 

 Основное  фармакологическое свойство данной  группы препаратов связанно со  способностью деполимеризации и  разжижением мукопротеиновых и  мукополисахаридных волокон.Они способствуют стимуляции образования сурфактанта, нормализуют измененную бронхолегочную секрецию т.к. уменьшают вязкость и адгезивные свойства мокроты,а так же облегчают ее выведение из бронхов. 

 Представителями  муколитической группы препаратов  являются – БРОМГЕКСИН и ЛАЗОЛВАН . 

 Большое внимание  в последнее врмя уделяется  средствам народной медицины: при  БА рекомендуется назначать грудные  сборы ,в состав которых входят  КОРЕНЬ АЛТЕЯ , СОЛОДКИ ,ЛИСТЬЯ  МАТЬ И МАЧЕХИ , ШАЛФЕЯ ,ПОДОРОЖНИКА  ЛАВАНДА , МЯТА ,ЭВКАЛИПТ , ФИАЛКА ТРЕХЦВЕТНАЯ ,ЛИПОВЫЙ ЦВЕТ и др. 
 
 

3. НАТУРОТЕРАПИЯ  (НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ) 
 

 Это применение  в лечебных целях естесственных  и преформириванных природных  факторов , также использование способности  человека к самоисцелению . 

 По характеру воздействия на больного методы натуротерапии делятся на 4 основные группы : -элиминационная терапия –разгрузочно-диетическая терапия, эфферентная терапия-методы гемафереза (гемосорбция ,плазмоферез ,цитаферез ) , постуральный дренаж.  

 Постуральный дренаж – процедура, облегчающая эвакуацию бронхиального секрета путем придания телу специальных ,дренажных положений ,при которых определенные зоны легких находятся выше уровня бифуркации трахеи.В таком положении мокрота продвигается под воздействием силы тяжести по направлению к главным бронхам и трахее соскоростью 1-2.5 см/мин., достиает зоны бифуркации, где максимальна чувствительность кашлевого рефлекса и удаляется с помощью кашля . 

 Оптимальное  дренажное положение для средних  и нижних далей легких – лежа на животе с опущеной головой или лежа на спине с подложеной под таз подушкой в течение 25-30 мин. ,а затем с помощью кашлевых приемов дренирует мокроту . Приемы кашлевой дисциплины- 
 

-кашель “про  себя” имитация кашлевых толчков 

-“ступеньчатый  кашель” после плавного глубокого вдоха – на выдохе 2-3-4 кащлевых толчка . 
 

 Тренирующая  терапия – ЛФК ,носовая дыхательная  гимнастика , 

дыхание с сопротивлением (увеличивает выносливость дыхательной  мускулатуры, улучшает вентиляционно-перфузионное соотношение) 
 

волевая ликвидация глубокого дыхания сэлементами  аутотренинга(носовое дыхание с  плавным неглубоким вдохом ,сдержаным  выдохом и экспираторной паузой в течение 3-5 секунд ) 

гипербаро- и  гипобаротерапия – при понижении  барометрического давления механически облегчается дыхание ,особенно выдох, а воздействие гипоксической среды приводит к гипоксемии ,вызывающей ряд компенсаторных реакций (стимуляция симпатикоадреналовой и гипофизарно- надпочечниковой систем ) что и способствует ликвидации бронхиальной обструкции. При повышении давления окружающего воздуха – облегчается вдох и создается небольшое сопротивление выдоху ,аналогично действию ЛФК ;также оказывается благоприятный эффект на кожные проявления аллергии (эксудативный диатез ,нейродермит).  
 

спелеотерапия – метод лечения ,основанный на положительном  влиянии естесственных и искусственных  пещер .Наиболее важным лечебныи фактором является спелеоаэрозоль,состоящий  из дисперстных частиц с примесью всех составных элементов ,содержащихся в водах горной породы.Наибольшее распространение получила спелеотерапия в условиях микроклимата соляных выработок.Введение в дыхательные пути гипертонического раствора хлорида Na вызывает осмотическую трансудацию в просвет бронха ,а накопление слизи в бронхах вызывает кашлевой рефлекс .  

КВЧ-терапия  –ускоряет процессы регенерации  тканей , повышает резистентность к  бактериальным и вирусным инфекциям ,улучшает микроциркуляцию ,реологические  свойства крови ,снижает пристрастие  к алкоголю и табаку и тд. .  
 

метод специфической иммунотерапии(СИТ)- проводится бытовыми аллергенами отечественного производства. Этот метод высокоэффективен для лечения бронхиальной астмы, особенно если проводится не один, а несколько курсов лечения. Так, при терапии аллергенами дерматофагоидных клещей после первого курса положительный результат наблюдался в 75% случаев, а после второго курса лечения – в 83,3%.Кроме обычно применяемого при специфической иммунотерапии введения аллергена в виде уколов (парентерально), ученые предложили введение аллергенов дерматофагоидных клещей и плесневых грибков в виде капель через нос (эндоназально).Хотя эндоназальное введение аллергенов давало менее выраженный и кратковременный эффект (положительная реакция отмечена в 66% случаев), такое введение аллергенов позволяет отказаться от уколов, уменьшает количество побочных реакций и позволяет использовать этот метод у детей младшего возраста. Для снижения частоты обострения приступов у детей рекомендовано периодически проводить пятидневные курсы специфической иммунотерапии. 

АУФОК крови  – способствует повышению бактерицидной  активности крови ,снижает вязкость крови ,уменьшает адгезию и агрегацию  ее форменных элементов,активирунет  антиоксидантную защиту . 
 

Лазеротерапия – в настоящее время проводятся исследования положительного влияния этого метода на течение БА.Доказано , что использование инфракрасного лазерного излучения в комплексе с базисной терапией способствует более полному купированию симптомов обострения : прекращению приступов удушья ,кашля ,уменьшению потребности в ингаляционных В-2 агонистах короткого действия.Выявлена достоверная зависимость выраженности + эффекта лазеротерапии на состояние бронхиальной проводимости от величины прироста ОФВ1 при исходной пробе с фенотеролом ; по данным реографии отмечено улучшение гемодинамики малого круга кровообращения. 
 

 ЛЕЧЕНИЕ БА  ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ . 
 

 В настоящее  время при лечении БА используется  так называемый "ступенчатый"  подход. Его цель - достижение максимального  контроля симптомов заболевания  путем подбора оптимальных для данного больного препаратов и их доз, которые дают минимум побочных эффектов. Схематически этот подход может быть изложен следующим образом:

1 СТУПЕНЬ - легкое  эпизодическое течение. Легкую  эпизодическую астму следует  лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Такой подход, значимый и для других групп больных, у пациентов с легкой эпизодической астмой в ряде случаев эффективен без использования каких-либо дополнительных лечебных мероприятий.

 При недостаточной его эффективности для снятия симптомов могут быть использованы бета2-агонисты короткого действия, "по требованию". 

 Эти же  препараты или кромогликат натрия  применяются профилактически перед  физической нагрузкой или контактом  с аллергеном.

2 СТУПЕНЬ - легкое персистирующее течение. Для этой группы больных препаратами выбора должны являться ингаляционные противовоспалительные средства (стабилизаторы мембран тучных клеток). Они назначаются на длительный срок и практически лишены существенных побочных эффектов.

 В настоящее  время все большее место среди  препаратов противовоспалительного  действия отводится блокаторам  лейкотриеновых рецепторов (аколат,эриспал).

 Кратковременно  возникающие ухудшения -приступы  удушья или затруднения дыхания  - купируются бета2-агонистами короткого действия, которые назначаются не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в бета2-агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии.

3 СТУПЕНЬ - течение  средней тяжести.

 Терапия больных  этой группы должна быть индивидуализированной, с использованием, в различных комбинациях, практически всего арсенала противоастматических средств.

 Основная  роль отводится противовоспалительным  препаратам - в том числе и ингаляционным  глюкокортикостероидам (ГКС).

 Для контроля над симптомами, особенно ночными, показано использование бронходилатирующих препаратов (b2-агонисты, метилксантины, холинолитики), преимущественно пролонгированного действия. Выбор зависит от эффективности препарата и его переносимости.

4 СТУПЕНЬ - тяжелое течение. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ингаляционным ГКС в сочетании с минимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС, вводимых перорально.

 Основной задачей при лечении больных тяжелой БА является снижение потребления ГКС, особенно системных. Это достигается разумным комбинированием их с различными группами бронхолитических препаратов, преимущественно пролонгированного действия.

 В ряде  случаев снизить дозу ГКС можно применяя их с недокромилом натрия, который обладает высокой противовоспалительной активностью.

 В соответствии  со ступенчатым подходом к  лечению БА при достижении  и сохранении стабильных результатов  (в течение нескольких недель  или месяцев) можно снизить интенсивность медикаментозной терапии до уровня, необходимого для поддержания контроля заболевания ("ступень вниз").