Бронхиальная астма

Для оценки степени  тяжести БА и планирования терапии  используется функциональная проба  с бронхолитиком b2-агонистом. Хорошая обратимость бронхообструкции в ответ на b2-агонист является характерным клиническим симптомом астмы. Однако, при тяжелом обострении заболевания утрачивается чувствительность адренергических рецепторов бронхов к b-агонистам и только назначение противовоспалительной терапии кортикостероидами восстанавливает такую чувствительность. Прирост ПОСвыд, ОФВ1 на 15% и более спонтанно, после ингаляции бронходилататора или проведения курса кортикостероидной терапии подтверждает диагноз БА. 

  

  

  

 Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:  

· определить обратимость  бронхиальной обструкции;  

· оценить тяжесть  течения заболевания;  

· прогнозировать обострение астмы;  

· определить профессиональную астму;  

· оценить эффективность лечения.  

ИЗУЧЕНИЕ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА 

Изучение аллергического статуса включает исследование анамнеза, проведение кожных проб с аллергенами, исследование специфического и общего сывороточного IgE. Кожные тесты с  аллергенами являются первичным инструментом для диагностики аллергий. . Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови. Морфологические исследования мокроты, бронхоальвеолярного смыва, биоптата слизистой бронхов , аннализы крови дают возможность выявить характерную для астмы эозинофилию. 

 Бронхоскопия .  

 Мнения о  целесообразности проведения бронхоскопии у больных бронхиальной астмой расходятся . 

Одни авторы, придавая большое патогенетическое значение эндобронхиальному воспалению и уже с 60-х годов достаточно широко используя бронхоскопическую  санационную терапию, указывают на высокую эффективность метода. Другие - осторожно подходят к решению этого вопроса, ссылаясь на небезопасность бронхоскопии при бронхиальной астме. Наряду с этим, с позиций современного понимания бронхиальной астмы как хронического персистирующего воспаления дыхательных путей, чрезвычайно важно своевременное распознавание и адекватное лечение воспалительного процесса в бронхах. Все это обосновывает необходимость четкого определения роли и места бронхоскопии, пределов и перспектив ее диагностических и терапевтических возможностей при бронхиальной астме. Бронхоскопия относится к наиболее информативным методам диагностики патологического процесса в нижних дыхательных путях. Более чем 30-летний опыт бронхологических исследований при бронхиальной астме позволяет сформулировать показания к бронхоскопии при определении которых выделяются диагностические и терапевтические аспекты. Диагностическая бронхоскопия показана:  

при терапевтически резистентном обструктивном синдроме, когда следует исключить наличие дополнительного препятствия вентиляции необратимого характера (инородное тело, новообразование, пороки развития трахео-бронхиального дерева)  
 

при откашливаний гнойно-слизистой мокроты для  уточнения характера и степени  эндобронхиального воспаления.  

  

  

  

Использование бронхоскопии с целью диагностики  бронхиальной астмы - постоянным эндоскопическим  признаком атопической бронхиальной астмы является отек слизистой оболочки бронхов; он выявляется у 94% обследованных . Наибольшая интенсивность отека  отмечается в приступном периоде заболевания, и, как показали гистологические исследования, экссудация не ограничивается только собственно слизистой оболочкой, она проникает глубоко в стенку бронха, расслаивая мышечные пучки.Покраснение слизистой оболочки обусловлено присоединением инфекции. Секреторные нарушения зависят от фазы течения заболевания и определялись у 88% больных. Видимое сужение просвета бронхов наблюдается у 70% обследованных . 

Помимо визуальной оценки, решающими являются результаты лабораторных исследований, получаемых во время эндоскопии. Обнаружение в аспирате большого количества светлого без примеси гноя секрета, содержащего в большом количестве эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, позволяют говорить об аллергическом воспалении.  

Лечебная бронхоскопия при бронхиальной астме имеет  целью улучшение вентиляционной функции бронхов и легочного  газообмена и проводится:  

у больных с  обильной секрецией, когда есть риск застоя содержимого бронхов и  обтурационной непроходимости; 2) при ателектазах легких; 3) при гнойном эндобронхите; 4) при резистентном к терапии астматическом статусе с угрозой асфиксии.  
 

Основными задачами бронхоскопии при лечении бронхиальной астмы являются:  

1) ликвидация  обтурационных нарушений бронхиальной  проходимости;  

2) подавление  активности инфекционно-воспалительного  процесса в нижних дыхательных  путях путем прямого воздействия  антибиотиками на этиологически  значимую микробную флору.  

Тактика лечебного  воздействия, объем и характер бронхологического  пособия зависят от фазы течения заболевания, степени выраженности обструктивного синдрома и обусловленной им дыхательной недостаточности. При обострении бронхиальной астмы легкой и средней тяжести иногда осуществляют бронхиальный лаваж (БЛ) - промывание бронхов дробными введениями теплого физиологического раствора в долевые и сегментарные бронхи с последующей аспирацией содержимого.  

Противопоказанием к проведению бронхоскопии являются острые воспалительные и инфекционные заболевания, сердечная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, непереносимость анестетиков и препаратов для общего обезболивания. Однако эти противопоказания могут быть относительными, если бронхоскопия применяется при угрозе асфиксии, обусловленной трахеобронхиальной непроходимостью (инородные тела, опухоли, врожденные пороки развития легких).  

Ренгенография грудной клетки - дает возможность  выявить воспалительные, неопластические  процессы в легких, эмфизему, пневмосклероз. 

  

 ТРУДНОДИАГНОЗЦИРУЕМЫЕ  ГРУППЫ- 

1Астма детского  возраста-является сложной проблемой,поскольку эпизоды свистящих хрипов,кашель-наиболее частые симптомы простудных заболеваний ,особенно у детей до 3-х лет.Чем младше ребенок,особенно до 5 лет,тем выше вероятность того,что повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов астмой не являются.альтернативные диагнозы : муковисцидоз,с-м первичной цилиарной дискинезии,врожденные пороки развития и т.д.До 5-ти лет диагнозтика БА должна опираться на результатах клинического,физикального обследований.Детей с 4-5 лет можно обучить пользоваться пикфлоуметром(под контролем взрослых). 

2Астма пожилых-  в пожилом возрасте затруднена  как диагнозтика БА на фоне  ХНЗЛ, легочной эмфиземы,ИБС, и  др., так и оценка степени ее  тяжести,вследствие адаптации к  образу жизни. 

3Профессиональная  астма-благодаря своему мягкому течению с редкими обострениями в дебюте,часто диагнозтируется как ХОБ и неправильно лечится.Для подтверждения БА следует провести специфические провокационные тесты с последующим измерением ПИФ на и вне рабочего места 

4Сезонная астма-обычно связана с аллергическим ринитом и может проявлятся только периодически,чаще в период цветения. При постановке диагноза большое значение имеет анамнез и углубленное аллергологическое обследование, а также измерение показателей ФВД и проведение ингаляционных тестов с бета-2-агонистами в период обострения.  

5Кашлевой вариант.  Кашлевой вариант астмы представляет  значительную трудность в диагностике  данного заболевания. Кашель практически  является основным , а иногда и  единственным симптомом. У этих больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При постановке диагноза бронхиальной астмы необходимо аллергообследование с проведением кожных тестов и определением уровня общего и специфического IgE, а также определение ФВД с проведением теста с бета-2-агонистами. 
 
 

 ПРИНЦИПЫ  КОМПЛЕКСНОГО ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ  БОЛЬНЫХ БР. АСТМОЙ. 
 

 Основные  задачи терапии БА основаны  на правильном построении индивидуального  лечения ,которое зависит от : 

-фазы заболевания (фактическая терапия в фазу обострения и стратегическая- в фазу ремиссии) 

-тяжести течения  заболевания 

-клинико-патогенетического  варианта 

-возрастных  особенностей и сопутствующих  заболеваний. 

 Комплексное  лечение больных БА состоит  из 4-х частей : 

элиминационная  терапия,направленная на устранение причиннозначимых факторов внешней среды. 
 

патогенетическая  и симптоматическая терапия 

натуротерапия,включая  саногенетическую тренирующую терапию. 
 

обучение больных  БА.  
 

 Фармакотерапия  имеет основное значение в фазу обострения БА . Поддерживающая,минимальная и достаточная терапия должна проводиться в фазу ремиссии.Основное значение поддерживающей терапии и натуротерапии – профилактика обострения в фазу ремиссии и уменьшение дозы лекарственного препарата. 
 

1. ЭЛИМНАЦИОННЫЕ  МЕРОПРИЯТИЯ.ПИТАНИЕ. 
 

 Термин “элиминация  происходит от латинского –  eliminare – изгонять, исключать.Элиминация  аллергена является обязательным  условием при лечении БА .  

 В первую  очередь нужно позаботиться о  создании гипоаллергенности быта.Пребывание в среде ,свободной от домашней пыли в течение нескольких часов может значительно облегчить состояние больного .Особенно нужно обратить внимание на спальню,т.к. она представляет опасность по нескольким причинам : здесь сосредоточено много мягких вещей и создаются условия для скопления пыли.клещи домашней пыли также часто обитают именно в спальне, где для них оптимальный температурно-влажностный режим .Следует : 

-исключить ковры,мягкие  игрушки,накидки 

-проветривать  помещения квартиры ежедневно в течение 1-2 часов 

-перед сном  производить влажную уборку в  спальне  

-для минимального  контакта с книжной пылью-регулярно  чистить книги , иметь застекленные  книжные полки. 

 При содержании  в квартире домашнего животного  в первую очередь следует исключить возможную связь БА с аллергией на своего питомца.  
 

 При пыльцевой  аллергии основные элиминационные  мероприятия сводятся к : 

-избегать открывания  окон в период цветения без  натянутых приспособлений из  марли или др. материала. 

-уменьшить до минимума поездки вместа сповышенным содержанием пыльцы растений в воздухе (дачи,пригороды)  

-соблюдение  диеты для избежания перекрестных  реакций с пыльцевыми аллергенами  
 

 При установлении  лекарственной аллергии необходимо  исключить препараты,вызывающие аллергическую реакцию, информировать больного о недопустимости употребления данного препарата в будущем и ознакомить с названиями препаратов, в состав которых входит данное химическое соединение. 
 

2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ  И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 
 

 Лекарственная  терапия БА , как говорилось выше ,делится на фактическую терапию  в фазу обострения и стратегическую- в фазу ремиссии . 
 

 Все основные  препараты ,применяемые для лечения  БА делятся на 3 основные группы : 

1 БРОНХОЛИТИКИ  

 К этой  группе препаратов относятся В-2 адреномиметики короткого и длительного действия, метилксантины ,М-холинолитики . 

Препараты короткого  д-я используются для купирования  приступа БА ,т.к. эффект наступает непосредственно  после приема препарата и длится не более 4-6 часов.Основной эффект достигается ,благодаря такими их свойствами ,как : 

-расслабление  бронхиальной мускулатуры 

-активация мукоцилиарного  клиренса 

-снижение секреторной  активности тучных клеток 

-предупреждают  бросхоспазм и др.  

 К ним относятся  ингаляционные препараты БЕРОТЕК , ФЕНОТЕРОЛ , САЛЬБУТАМОЛ , ВЕНТОЛИН , АСТМОПЕНТ ,БРИКАНИЛ ,.Эти препараты должны приниматься на больше 4-х раз в сутки ,в противном случае следует откоррегировать базисную терапию.  

 Препараты  длительного д-я используют в  качестве базисной терапии БА .Длительность их действия достигает до 10-12 часов.К ним относятся В-2 агонисты длительного д-я –КЛЕНБУТИРОЛ , САЛЬТОКС ,САЛЬМОТЕРОЛ , ВОЛЬМАКС . Метилксантины –механизм действия сводится к ингибированию фермента фосфодиэстеразы, что способствует накоплению цАМФ ,который тормозит соединение актинас миозином и приводит к расслаблению бронхиальной мускулатуры .ТЕОПЕК , ТЕОТАРД ,РЕТАФИЛ , . При назначении данных препаратов следует объяснить больному, что таблетку надо глотать целиком,не разжевывая т.к. длительный эффект их основан на постепенном отщеплении микрогранул лекарственного вещества .вследствии чего концентрация препарата в крови поддерживается в течении длительного времени.Также широко распространены препараты группы М-холинолитиков – АТРОВЕНТ и БЕРОДУАЛ ( ¼ беротека ,который расширяет бронхи для лучшей проходимости основного компонента - 1 дозы атровента).Данные препараты принимаются через небулайзер.В основе данной терапии лежит введение препаратов в аэрозольной форме непосредственно в бронхи с целью получения эффекта через коротткий период времени (5-10 мин.) В качестве лекарственных форм применяют растворы беродуала и вентолина.