Бесплодный брак

     6) Даназол + Метродин. Даназол по 600 мг на 2-14-й день цикла. Метродин по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно с 15-го (22-го) дня до введения ХГ - 5000-10 000 МЕ.

     7) Даназол + ЧМГ. Даназол по 600 мг  на 2-14-й день цикла. ЧМГ по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно  с 15-го (22-го) дня цикла до дня  введения ХГ - 5000-10 000 МЕ.

     8) Кломифенцитрат + Метродин. Кломифенцитрат  по 100 мг на 2-б-й день цикла.  Метродин по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно до дня введения ХГ - 5000-10 000 МЕ. Дозы препаратов ЧМГ определяются данными УЗ-мониторинга (количеством, размером и скоростью роста фолликулов) и нарастанием концентрации эстрадиола в плазме периферической крови.

     Применение  гонадотропных гормонов для стимуляции суперовуляции представляет достаточно сложную задачу, так как происходит наложение действия эндогенных и  экзогенных гона-дотропинов. Избежать побочных явлений стимуляции суперовуляции возможно при использовании препаратов нового типа - агонистов рилизинг-гормона, способных при длительном применении подавлять эндогенную секрецию гонадотропинов. С этой же целью возможно применение и препаратов антагонистов гонадотропинов - даназола, дановала, даногена.

     При достижении подавления гонадотропной функции гипофиза начинается стимуляция. Хорионический гонадотропин вводится во всех схемах в момент созревания лидирующего фолликула с целью запуска овуляции в расчетное время. При достижении лидирующим фолликулом диаметра 18-20 мм, толщины эндометрия не менее 8 мм, концентрации эстрадиола на один фолликул не менее 300 пкг/мл в плазме крови производится однократное введение овуляторной дозы ХГ. Через 35-36 ч от момента введения ХГ производится трансвагинальная пункция фолликулов с целью получения ооцитов. В начале применения ЭКО забор ооцитов производился во время лапароскопии. В настоящее время с этой целью используется трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ. Этот метод упрощает получение ооцитов, снижает риск для пациентки, удобен даже при наличии спаек, его можно применять амбулаторно.

     Аспирированное  содержимое одного или нескольких фолликулов подвергается микроскопированию, проводится морфологическая оценка ооцитов. Полученные преовуляторные ооциты оплодотворяются сперматозоидами мужа в специальном термостате. В этих условиях яйцеклетки культивируются в течение 2 сут. и в среднем через 40-48 ч от момента аспирации достигают стадии 4 бластомеров или более. Дробящиеся эмбрионы помещаются в специальный пластиковый катетер и трансцервикально переносятся в полость матки пациентки при минимальном объеме питательной среды. При наступлении имплантации и дальнейшем прогрессировании беременности ведение пациенток проводится по общепринятым методикам ведения беременности и родов у женщин с отягощенным анамнезом.

     В целом эффективность проведения экстракорпорального оплодотворения в мире достигает 25-30% от числа женщин, которым были перенесены эмбрионы. При этом существует реальная перспектива, что частота наступления беременности будет еще выше, хотя вопрос о том, можно ли превысить естественную фертильность человека (около 30% на каждый менструальный цикл) остается дискуссионным.

     2.2. Искусственное осеменение

     Искусственное осеменение спермой  мужа (ИОМ) применяется при гипоспадин уретры, импотенции, отсутствии эякуляции, при олигоспермии с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и отсутствии морфологических изменений их, при вагинизме. В таких случаях эякулят центрифугируют и обогащенную сперматозоидами фракцию вводят в цервикальный канал. Кроме того, можно накапливать концентраты нескольких эякулятов, для чего не требуется сложного оборудования.

     Для ИОМ может быть использована сперма мужа, взятая для криоконсервации непосредственно перед его стерилизацией, перед назначением лечения цитостатическими препаратами или перед его облучением.

     Супружеские пары, у которых в связи с  функциональными и анатомическими изменениями невозможно попадание спермы во влагалище, также являются кандидатами для ИОМ. Анатомические изменения типа гипоспадии у мужчин и аномалии влагалища у женщин крайне редки. Функциональные нарушения, включающие импотенцию у мужчин и вагинизм у женщин, могут явиться показанием к ИОМ. Ретроградная эякуляция, при которой сперма попадает в мочевой пузырь, может возникать после двухсторонней симпатэктомии, при повреждениях межпозвонковых дисков в поясничных отделах, сахарном диабете, параплегии. В таких случаях выделенные жизнеспособные сперматозоиды из мочи могут быть использованы непосредственно или после криопрепипитации для ИОМ. У женщин показанием к ИОМ являются анатомо-функциональные, иммунологические и воспалительные изменения шейки матки, при которых возникает так называемый цервикальный антагонизм. В таких случаях показана внутри маточная ИОМ.

     Искусственное осеменение снермой  донора (ИОД) осуществляется по медицинским показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным относится азооспермия, к относительным:

     1) олигоспермия и олигостеноспермия  с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающаяся лечению;

     2) несовместимость супругов по  резус-фактору;

     3) наследственные заболевания у  мужа, которые могут передаваться потомству.

     Сперма  у мужа и донора никогда не смешивается, так как это ухудшает качество спермы донора. Для окончательного решения вопроса об отказе мужу и необходимости ИОД рекомендуют обязательное проведение пробы на проникновение сперматозоидов мужа и донора в цервикальную слизь. Выявление существенных различий между способностью проникновения сперматозоидов мужа и потенциального донора позволяет с уверенностью принимать решение об ИОД.

     При выборе донора необходимо соблюдение следующих условий: донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний или нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть в анамнезе более одного случая мертворождения, неонатальной смертности, а среди женщин — более 3 спонтанных абортов. Наряду с определением резус-фактора, групповой принадлежности крови, реакции Вассермана, соответствующими исследованиями на выявление хламидий и вируса простого герпеса и СПИДа, генетическими и наследственными данными при подборе доноров учитывают фенотипические характеристики — телосложение, цвет волос, глаз, рост.

     Требования  к реципиенту. Перед проведением ИОД следует выяснить анатомо-функциональное состояние маточных труб и матки (гистеросальпингография, выяснение сократительной функции маточных труб). При выявлении воспалительного процесса в любом отделе половых органов показано предварительное противовоспалительное лечение. Противопоказанием к ИОД являются общие заболевания, способствующие инвалидизации женщины либо представляющие угрозу для беременности, родов и ее жизни.

     Перед ИОД в течение 2—3 циклов показано обследование по тестам функциональной диагностики или определение уровня прогестерона крови в середине лютеиновой фазы менструального цикла. Это позволяет определить наличие овуляторных циклов, а также периовуляторные дни. В случае ановуляции перед проведением ИОД определяют характер реакции яичников на введение препаратов, стимулирующих овуляцию.

     Выбор времени для инсеминации определяется с помощью ультразвукового контроля развития доминантного фолликула и толщиной эндометрия. Процедура производится по достижении фолликулом размера более 18 см и эндометрия — 10 мм. Большинство авторов рекомендуют проводить ИОД до 3 раз в течение цикла. При 27-дневном менструальном цикле следует начинать инсеминацию с 11-го дня, а при 28-дневном — с 13-го дня цикла и повторять 2—3 раза с интервалом 2 дня.

     Применение  кломнфена цитрата по 50 мг с 5-го дня  цикла в течение 5 дней даже у женщин с нормальной овуляцией увеличивает  шанс наступления беременности. Инсеминация свежей спермой ограничивается цервикальной областью, так как внутриматочное введение спермы часто затруднено из-за спазма шейки матки, при этом возможно внутриматочное инфицирование и попадание спермы в брюшную полость.

     Динамическое  определение уровней Е₂ и ЛГ позволяет снизить среднее число циклов осеменения для достижения беременности в 2 раза. Большую роль играет эхографический контроль срока овуляции при проведении ИОД. Предпочтительнее применять сперму одного донора в течение 3 последовательных циклов. При каждой попытке осеменения проводят пробу на пенетрацию цервикальной слизи in vitro. Беременность чаще наступает в течение первых 3 циклов ИОД. Если же беременность не наступает, то перед продолжением этих процедур проводят дополнительное выяснение причин бесплодия.

  Частота наступления беременности после  ИОД составляет 30—70%.  

     2.3. Хирургическое лечение бесплодия

     На  сегодня подавляющее большинство  успешных операций для лечения бесплодия выполняются в микрохирургической технике, при которой хирург работает специальными инструментами через крошечные разрезы, выполняя высокоточные действия. В некоторых случаях по-прежнему применяется традиционная техника. Микрохирургия чаще всего применяется для исправления физических проблем: для удаления блокировок, спаек, кист, полипов, фибром и для восстановления повреждений или соединения перевязанных труб.

     Микрохирургия - это не просто увеличение в десять-двадцать раз того, что видит хирург. Она  включает в себя большой набор  приемов, требующих необыкновенно  осторожного обращения с тканями, наложения крошечных швов, минимального времени операции и поддержания влажности в тканях, все это с целью уменьшения травматичности операции и предупреждения образования спаек в послеоперационный период. В некоторых случаях используется также углекислый лазер для остановки кровотечения из мелких сосудов и выполнения точных разрезов, хотя часть хирургов по-прежнему предпочитает для этих целей электроинструменты.

     Операции  достаточно травматичны, и большинство  совершенно справедливо опасается возможных препятствий к зачатию после нее.

     Некоторые называют микрохирургию одним из самых больших достижений в лечении бесплодия за последние десять лет, потому что она буквально творит чудеса. Но она показана не каждому. Ее не должны делать:

• женщины с «блокированным тазом», когда спайки настолько плотные, что уже нельзя восстановить нормальную анатомию
• пациенты, для которых хирургические операции опасны из-за общего состояния здоровья
• пациенты с тазовой инфекцией
• те, кому требуется срочная лапаротомия.

     Чаще  всего микрохирургия рекомендуется при:

• микрохирургическом лизисе - разделении спаек труб или яичников (применение микрохирургических методов позволяет предотвратить в какой-то степени дальнейшее образование спаек, вызываемое операцией)
• сальпинголизисе - операции освобождения маточной трубы из окружающих спаек
• сальпингостомии - рассечении заращенного ампулярного отдела маточных труб, возникшего в результате ранее перенесенного воспалительного процесса
• соустье труб - удалении больной части трубы и соединении здоровых частей
• пересадке маточных труб в матку - имплантации маточной трубы непосредственно в трубный угол матки
• трубном реанастомозе - восстановлении труб, перевязанных во время операции стерилизации. (Успех зависит от степени повреждения и методике ранее выполненной операции. Наиболее благоприятны операции с использованием ранее зажимов Халка, метода Помроя, кольца Фалопа или метода одиночного коагулирования. Если была сделана фиброэктомия или удалена значительная часть трубы, восстановление, как правило, невозможно.)
• вазовазостомии - воссоединении проходимости семявыносящего протока после вазэктомии
• эпидидимовазостомии - воссоединении проходимости семявыносящего протока и придатка яичка, поврежденного во время вазэктомии
• удалении других видов преград яичка или системы протоков у мужчин.

     Процент успешных операций различный, но в среднем  при операциях рассечения спаек  труб или яичников беременность наступает  приблизительно в 75% случаев, а при других патологиях таза - в 41%. Согласно одному исследованию, все беременности наступили в течение двух лет после операции.

     Восстановление  проходимости ранее перевязанных труб дает 65-70% выход беременностей, но при восстановлении семявыносящего протока после вазэктомии успех существенно ниже. Успех в процессе самой восстановительной операции после вазэктомии достигает, согласно отчетам, 90%, но, несмотря на то, что проток восстановлен, беременности добиться непросто. У многих мужчин, особенно тех, кто прибегает к восстановлению спустя десять и более лет после вазэктомии, вырабатываются антитела на собственную сперму, и в результате вероятность беременности от 10 до 20%.