Бесплодный брак

     Большое значение имеют условия окружающей среды, условия производства, связанные с химическими агентами (гербициды, пестициды, свинец, ртуть, кадмий), радиация, лекарственные вещества (цитотоксические средства, половые стероиды). Перенесенные урогенитальные инфекции в виде орхита (паротит, сифилис) и эпидидимита (гонорея, несиецифические уретриты) являются серьезной причиной бесплодия. Имеет значение вирус простого герпеса и хламидийная инфекция. Полагают, что хламидийную инфекцию можно считать как бы маркером мужского бесплодия. Известно, что сперма может переносить инфекцию и в женские половые органы.

     Частые  инфекции в легких и синуситы в  детстве могут вести к непроходимости эпидидимального протока.

     Важно установить частоту и продолжительность  половых сношений и излитие спермы во влагалище или ретроградной эякуляции. Применение различных смазочных средств может оказывать спермицидный эффект.

     При общем объективном обследовании обращают внимание на развитие вторичных половых признаков: телосложение, масса и длина тела, масса мышц, характер распределения подкожной жировой клетчатки, оволосения, особенно рост бороды, наличие гинекомастии. Исследование половых органов включает выявление возможной эпис-пвдии, варикоцеле, выяснение размеров и консистенции яичек и состояния предстательной железы.

     Гормональные  исследования. Определение уровня ФСГ проводится при азооспермии, уровня пролактина — при олигооспермии, снижении либидо и потенции. У больных с высоким уровнем ФСГ и азооспермией можно предположить выраженное поражение ткани яичек. При нормальном уровне ФСГ и азооспермии, как правило, наблюдается непроходимость семявыносящего протока. При гиперпролактинемии следует исключить аденому гипофиза, синдром пустого турецкого седла или функциональную гиперпролактинемию.

     Посткоитальная  проба Симеа—Xунера проводится для определения числа и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи. Пробу, по-видимому, нецелесообразно проводить, если выявлена азо- или олигооспермия. Эту пробу проводят за 24—36 ч до предполагаемой овуляции, при этом оценивают не только подвижность сперматозоидов, но и качество цервикальной слизи. Большинство авторов полагают, что перед посткоитальной пробой партнеры должны воздерживаться от половой жизни 2—3 дня. Продвигающиеся вперед сперматозоиды могут быть обнаружены в цервикальной слизи в пределах 10—150 мин после полового сношения. Поэтому оптимальный интервал до проведения пробы должен составлять 2,5 ч. Затем наблюдается прогрессирующее уменьшение числа сперматозоидов. Забор цервикальной слизи производится пипеткой. Если при нормозооспермии в каждом поле зрения можно увидеть 10—20 продвигающихся сперматозоидов, то цервикальный фактор как причину бесплодия можно исключить.

     Проба на проникновение  сперматозоидов в цервикальную слизь производится двумя способами.

     1. На предметное стекло помещают  каплю цервикальной слизи и раздавливают покровным стеклом. У края покровного стекла на расстоянии 2 мм помешают каплю спермы. Капиллярные силы затягивают сперму под покровное стекло. Область контакта слизи и спермы рассматривают под микроскопом и оценивают активность проникновения спермы в цервикальную слизь.

     2. Проба в капилляре: стеклянные  капилляры в специальном измерительном приборе заполняют цервикальной слизью и опускают одним концом в резервуар со спермой. Под микроскопом оценивают расстояние миграции сперматозоидов, плотность проникновения и длительность продвижения сперматозоидов.

     Проба контакта спермы с  цервикальной слизью (проба Кремера) проводится для выявления локальных антител у партнеров (в цервикальном канале или на сперматозоидах). При контакте спермы и цервикальной слизи под микроскопом вместо продвижения спермы отмечают феномен дрожания, колебания, подергивания сперматозоидов. Феномен объясняется склеиванием антител (предположительно иммуноглобулинов А) спермы с гликопротеиновыми нитями.

     Расширение  знаний о важности антиспермальных  антител, определение и подтверждение варикоцеле с помощью УЗИ, термографии и радиологического исследования способствуют уменьшению группы больных с идиопатическим бесплодием.

     Прогноз при мужском бесплодии сложен, обследование и лечение мужчин с бесплодием проводится у уролога, андролога, сексопатолога. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

      Вывод по первой главе  

     Бесплодным считается тот брак, в котором у женщины в течение одного года не возникает беременности при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств предохранения, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.

     Различают первичное и вторичное бесплодие, а также мужское, женское, комбинированное (сочетание женского и мужского бесплодия или обусловленное несовместимостью супругов) и идиопатическое (неясной природы).

     Женское бесплодие — это неспособность  женщины к зачатию в репродуктивном возрасте. Различают первичное, вторичное и абсолютное женское бесплодие.

     Причины женского бесплодия: расстройство овуляции, трубные факторы, различные гинекологические заболевания, иммунологические причины.

     Мужское бесплодие — неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие. Частота мужского бесплодия составляет 40—50%, а в сочетании с бесплодием у жены - 15-20%.

     Важным  фактором, необходимым для оплодотворения, является способность сперматозоидов продвигаться вперед, накапливать энергию и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки. 
 
 
 
 

 

      Глава II. Методы лечения бесплодия 

     Метод лечения бесплодия определяется в зависимости от того, что выявит обследование. Но ни один метод лечения не дает 100% гарантии беременности.

     По  данным некоторых исследований, около 50% супружеских пар, обращающихся по поводу бесплодия, в конечном счете, достигают беременности.

     Методы  лечения бесплодия можно разделить на пять категорий:

1. изменение стиля жизни,
2. лекарственная терапия,
3. хирургические методы,
4. различные способы искусственного осеменения,
5. технологии оплодотворения.

     В данной работе рассмотрим такие методы лечения бесплодия, как: ЭКО, искусственное осеменение и хирургическое лечение. 

     2.1. Экстракорпоральное  оплодотворение 

     При лечении бесплодного брака в  последние годы все большее распространение получает метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - оплодотворение ооцитов вне организма, культивирование их с последующей подсадкой дробящихся эмбрионов в полость матки.

     Показания к ЭКО:

• Женское бесплодие:

     - абсолютное трубное бесплодие  (отсутствие маточных труб или  их непроходимость);

     - бесплодие, обусловленное эндометриозом  (при безуспешной медикаментозной терапии);

     - эндокринное бесплодие (при безуспешности  гормонотерапии),

     - бесплодие неясной этиологии; 

     - бесплодие, обусловленное цервикальным  фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной инсеминации);

     - абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или функциональной неполноценностью яичников (дисгенезия гонад, преждевременная менопауза, ареактивные яичники), в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов.

• Мужское бесплодие:

     - олигоастенозооспермия I-II степени.

• Смешанное бесплодие (сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия).

     Противопоказания  к ЭКО:

     - соматические и психические заболевания,  являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности (по заключению профильных специалистов);

     - врожденные аномалии: повторное  рождение детей с однотипными  пороками развития; рождение ранее  ребенка с хромосомными аномалиями; доминантно-наследуемые заболевания  одного из родителей; 

     - наследственные болезни; 

     - гиперпластические состояния матки и яичников;

     - пороки развития матки; 

     - синехии полости матки. 

     Обследование  пациенток включает следующие мероприятия:

     - ультразвуковое исследование матки  и придатков; 

     - измерение ректальной температуры  в течение трех циклов;

     - исследование состояния матки и маточных труб - гистеросальпингография (по показаниям лапароскопия);

     - рентгенография черепа;

     - анализ мочи на 17-КС;

     - гормональное исследование крови; 

     - исследование мазков из половых  путей; 

     - двукратное исследование спермы  мужа.

     Методика  ЭКО состоит из следующих этапов:

     1. Стимуляция суперовуляции под  контролем эндокринологического  и эхографического мониторинга. 

     2. Аспирация преовуляторных фолликулов  под контролем эхографии. 

     3. Культивирование яйцеклеток и  эмбрионов. 

     4. Пересадка эмбрионов в полость  матки. 

     Остановимся несколько подробнее на каждом этапе.

     В период освоения и изучения возможностей метода предпринимались попытки  получения преовуляторных ооцитов  в спонтанных циклах, прогнозируя время предстоящей овуляции по времени пика ЛГ или имитируя его введением хорионического гонадотропина (ХГ). Однако разработка метода ЭКО и ПЭ показала, что частота наступления беременности прямо зависит от числа перенесенных в матку предимплантационных эмбрионов. Поэтому в настоящее время получение преовуляторных ооцитов для экстракорпорального оплодотворения в спонтанных циклах без проведения стимулирующей терапии является достаточно редким явлением.

     Стимуляция  суперовуляции может быть осуществлена различными препаратами прямого или опосредованного действия. Наиболее простой, безопасной и дешевой является схема стимуляции с помощью аналогов кломифенцитрата, применяемых по общепринятой схеме с 4-5-го по 8-9-й день менструального цикла в различных дозах от 5 до 150 мг. Однако эффективность таких схем практически не отличается от результатов, получаемых в спонтанных циклах. Поэтому с 80-х годов стала применяться интенсивная схема стимуляции овуляции прямыми стимуляторами - человеческими менопаузальными гонадотропинами (ЧМГ). Эти препараты можно применять в различных вариантах. Возможно применение комбинированных методов.

     Варианты  стимуляции суперовуляции:

     1) Кломифенцитрат (клостилбегит - СС). Кломифенцитрат  по 100 мг на 2-6-й день цикла + ХГ - 5000-10 000 МЕ.

     2) Кломифенцитрат + ЧМГ. Кломифенцитрат  по 100 мг на 2-6-й день цикла. ЧМГ  по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно  или на 2, 4, 6, 7, 8, 9-й день и далее  до введения ХГ - 5000-10 000 МЕ.

     3) ЧМГ. ЧМГ по 2-3 ампулы, внутримышечно,  ежедневно + ХГ - 5000-10 000 МЕ.

     4) Агонист ЛГ-РГ + ЧМГ. Агонист ЛГ-РГ (декапептил) по 500 мг, подкожно, на 2-8-й день цикла. Агонист ЛГ-РГ (декапептил) по 100 мг, подкожно со 2-го дня цикла до дня введения ХГ - 5000-10 000 МЕ. ЧМГ по 2-5 ампулы, внутримышечно, ежедневно до дня введения ХГ - 5000-10 000 МЕ.

     5) Метродин. Метродин по 2-3 ампулы, внутримышечно,  ежедневно до дня введения  ХГ - 5000-10 000 МЕ.