Вся группа сознательных ложных презентаций может быть в  свою очередь противопоставлена  большой группе неврозов, где центральную  роль играет бессознательная продукция физических или психических симптомов. Сюда относится значительное число невротических расстройств: истерии (с продукцией истерического паралича, пареза, слепоты, ложной беременности и пр.), соматоформных нарушений и т.д. Именно среди неврозов, в противоположность психозам, можно говорить о бессознательной мотивации производства того или иного симптома. «Истерогенные мотивы редко, и то лишь смутно, сознаются больными, в более тяжелых случаях вряд ли когда-либо вообще сознаются» (Блейлер 1993: 429). Ярким примером таких нарушений могут служить истерическая слепота, истерический мутизм, истерические параличи. Классический психоанализ начала XX века использовал именно эти картины для выявления и понимания роли глубинных неосознанных конфликтов для всей психической жизни человека. Интересно, что в этой «бессознательной» группе явно преобладает не нарративная, а актуальная презентация симптомов.

Картина (около-)психотических  явлений дополнительно осложняется  тем фактом, что больные-психотики способны демонстрировать речевое поведение, не отличимое от здорового. Так, обедненная речь хронических психотиков, в клинической картине которых преобладают симптомы дефекта, может сводиться к отрывочным, грамматически и прагматически приемлемым фразам. С другой стороны, затрудненная речь, характерная для некоторых расстройств психотического ряда, может быть симптомом афазии, непсихотической болезни: различение психоза и афазии — это актуальная клиническая задача (Tracy 1998).

***

Каким образом врач структурирует клиническую реальность психоза, в которой переплетены болезнь и здоровье, искренность и имитация? Как определить нозологические различия при сходной симптоматике? Каковы семиотические особенности в состоянии психотика, здорового человека, мнимого больного и душевнобольного «составного» симулянта с точки зрения диагностической процедуры? Также как и в случае симуляции, для распознавания сюрсимуляции, диссимуляции, аггравации и синдрома Мюнхгаузена, врач должен использовать и стандартную диагностическую логику, и «полицейскую». Сталкиваясь с разнообразием (около-)психотических явлений, врач вырабатывает алгоритм принятия клинических решений. Пусть и в несформулированном виде, этот алгоритм управляет ходом диагноза и определяет врачебное заключение. Мы считаем, что в диагностическом анализе необходимо присутствуют три компонента:

1. восприятие и оценка поведенческой презентации больного в речевом и акциональном аспекте;
2. приближение к холистическому осознанию состояния больного с помощью моделирования и интерпретации его сознания;
3. определение адекватности предъявляемых симптомов реконструируемому состоянию.

Объектами диагностики, соответственно, являются речевоеи акциональное поведение больного, его внутренний мир, и характер презентации внутреннего мира. Упрощенная схема иллюстрирует взаимосвязь между названными процедурными объектами.

Рис. 1 Объектная схема  диагностической  процедуры

Категории, в которых врач оценивает каждый из данных объектов, представлены в табл. 1:

Таблица 1. Статус диагностических  объектов

Критерии психотического состояния указаны нами выше. Остановимся  более подробно на отдельных элементах  данной диагностической схемы. Анализ состояния опирается на знания и  предварительный опыт диагноста, составной частью которого безусловно является и интуиция. Стандартное описание болезни в медицине вообще и в психиатрии в частности строится на строгой иерархии симптомов, синдромов и нозологических единиц. Однако динамика и логика врачебного понимания в каждой конкретной ситуации не обязательно проходит сквозь всю пирамиду признаков. Зачастую интуитивная, моментальная интерпретация предшествует всем остальным этапам и отменяет их. Психиатр распознает состояние пациента в качестве психотического или непсихотического на основе анализа актуальных симптомов (четкость ориентировки в месте, времени, собственной личности, кооперативность, внешний вид, характер и содержание речи, состояние аффекта, процессуальные и содержательные аспекты мышления и т.д.), логики сочетания и развития симптомов, анализа личной истории и истории развития болезни.

Актуальные симптомы — это важнейшие элементы диагностической процедуры. Наряду с историей жизни и историей заболевания они являются кардинальными показаниями для постановки диагноза. Собирая клиническую информацию, врач сверяет и структурирует ее в соответствии с существующими в его профессиональном сознании моделями болезней. Аттестация симптомов в качестве психотических, однако, не означает автоматического признания болезни (в частности, такие психопатологические явления, как иллюзии и галлюцинации, могут встречаться и у совершенно здоровых людей). Это лишь важный, но не решающий диагностический этап. Психоз, по замечанию Ясперса, требует не просто наличия определенного патологического симптома, а полного захвата личности этим болезненным проявлением (Ясперс 1997: 695). Доказательством болезни служит логика возникновения, развития и исчезновения определенных патологических симптомов и синдромов.

Приближаясь к интерпретации сознания пациента, психиатр устанавливает, в какой степени (возможно, нулевой) оно затронуто психозом. Есть ли преднамеренные искажения в отображении больным своего внутреннего мира? Отвечая себе на этот вопрос, психиатр определяет, насколько искренним является способ представления симптоматики у потенциального больного. Патология (или вымысел) может вскрыться в любом из объектов 1) — 3) вне зависимости от других. Двоичная логика несколько упрощает картину диагноза, но служит эффективным средством для первичной структурной экспликации феномена. Полное исчисление трех диагностических элементов с их значениями, на наш взгляд, охватывает все поле возможностей для разнообразных психотических проявлений и имитаций.

Прежде, чем перейти  к систематизации (около-)психотических феноменов, следует подчеркнуть, что речевая и акциональная составляющая поведения обрабатываются и осмысляются диагностической методикой по-разному. Так, например, психотическая речь часто представляет собой бред, содержание которого может изучаться с помощью техник нарративного анализа (Куперман, Зислин 2001). В зависимости от состояния пациента, эти две составляющие приобретают разный вес для врача. Так, при мутизме внимание переносится на действия и облик больного; при наличии же бреда анализ речевого поведения, в широком смысле этого слова, приобретает повышенное значение. Таким образом, психиатр прибегает к суперпозиции результатов, полученных от анализа речевой и акциональной презентации, и на их основе выносит диагностическое решение. Ниже представлены две схемы с исчислением компонентов в диагностике психоза:

Поясним некоторые  пункты: обычный психотик искренне (+) передает состояние своего, затронутого психозом (–), сознания в симптоматике, которая интерпретируется внешним наблюдетелем как психотическая (–). Симулянт предъявляет психотическую симптоматику (–), сознательно искажая (–) здоровый внутренний мир (+). Диссимулянт проявляет себя как здоровый человек (+), что однако маскирует (–) его психотическое состояние (–), и т.д. Итак, сополагая результаты (имплицитного) анализа вербальной и акциональной сферы, врач обособляет патологические проявления больной психики от предумышленных актов здорового сознания.

наверх

Заключение

Врач-психиатр и мнимый сумасшедший в момент клинического контакта обнаруживают себя в широких, но весьма определенных границах единого семиотического круга. То, что должно быть означено симулянтом для внешнего опознания болезни, жестко предопределяется структурой современной ему нозологической классификации. Означающие имитируемых патологических явлений, при всей их вариативности, также вложены в некоторые заранее известные конфигурации, которые зиждятся на многолетнем опыте психиатрии и многовековом концепте безумия и безумца. Знания о способах, правилах и прецедентах симуляции, в том числе, передаются с помощью традиционной неформальной системы обучения, особенно действенной в армейской и тюремной среде. Влияние культурного ореола «симулянта», фольклорных и мифологических воззрений на притворную болезнь, традиционного литературного отображения симулятивного поведения, несомненно, играет решающую роль в выборе симулятивной стратегии. Наивные представления о «правильной» болезни и «правильной» имитации безумия оперируют небольшим числом знаковых компонентов: воспроизведение нетипичного состояния, фиксация цельного образа на все время наблюдения и постоянство избранной стратегии. Как отмечается выше, способы актуализации названных компонентов довольно разнообразны (в клинической практике их больше, чем в культурной традиции), однако их дивергенция во времени поразительно мала. Достаточно сравнить разделенные веками портреты царя Давида и Семена Скорикова, Алексея Ленточкина и Эдгара. Учтем при этом кардинальные перемены (с ветхозаветных времен) в отраслях медицины, в этическом и социальном статусе душевнобольного и симулянта, в характере преследуемой вторичной выгоды, в функционировании института психиатрической лечебницы и пр. По всей видимости, образ притворного больного, точнее, мнимого безумца — это один из древних и наиболее стойких компонентов наивного мировоззрения, соседствующий с представлением о собственно безумии.

В историческом плане  восприятие сумасшествия бурно эволюционировало. Лишь с середины XIX в., т.е. со времени  становления психиатрии как научного поприща, стал возможным принятый и  сегодня отстраненный аналитический  взгляд на душевную болезнь и больного (Фуко 1997). Врач-специалист сканирует презентацию симулянта, аналитически осмысляет ее и сличает выделенные компоненты со своими представлениями о происхождении, протекании и природе душевной болезни. Он явно или подспудно алгоритмизует диагностический эпизод общения с больным, фокусируясь на клинической (симптоматической) семиотике поведения и состояния больного. Существенно, что в диагностике (около-)психотических явлений часто наблюдается близость или идентичность означающих (настоящих или мнимых симптомов) при различных означаемых (патологиях или поведенческих стратегиях). В размежевании болезни и здоровья психиатр выходит за рамки профессии. В конце концов, врач не свободен от бытовых воззрений на сумасшествие. Во многом, его диагностическое впечатление опирается не на пересчет и перебор симптомов, а на холистическое, симультанное и непосредственное восприятие всей ситуации. Разделяя культурный опыт человечества, врач неизбежно сверяется с базовыми культурными стереотипами безумия, теми, что участвуют в формировании образа симулянта.

Итак, на узком отрезке  человеческого опыта — симуляции душевной болезни — происходит понятийная и знаковая диффузия двух сред: саморефлексивной аналитической медицины и аморфного малоартикулированного наивного опыта. Семиотическая организация поведения врача и симулянта осознается и учитывается обеими сторонами при клиническом контакте. Обозначить эту организацию, назвать ее составные части и связи между ними, очертить каналы взаимовлияния названных сфер мы и попытались в настоящей статье.

    Симуляция

СИМУЛЯЦИЯ (лат. simulatio притворство, обман) - создание человеком ложного представления о несуществующем у него в действительности заболевании; в суд. -мед. практике к симуляции относят также имитацию беременности, бывших родов или аборта.  
 
Симуляция может быть истинной, т. е. умышленной, и патологической, т. е. неосознаваемой, являющейся проявлением психического заболевания. Умышленная С. может заключаться только в притворстве, напр. в предъявлении жалоб на болезненное состояние - понижение остроты зрения, заикание, ночное недержание мочи и др. (притворная болезнь), или в притворстве, сочетающемся с использованием химических, биологических или лекарственных средств, позволяющих воспроизвести нек-рые объективные симптомы того или иного заболевания (напр., прием крепкого чая, кофе, настойки табака с целью вызвать тахикардию, аритмию, одышку, что имитирует нарушения сердечной деятельности). Возможна С. как заболевания в целом, так и отдельных его симптомов, синдромов, чаще таких, к-рые характеризуются гл. обр. субъективными проявлениями. Напр., симулируют ограничение подвижности конечности в суставах или полную контрактуру, связывая их с перенесенными ранее травмами или заболеваниями.  
 
Распознавание С. основывается прежде всего на результатах полного клин. обследования, обычно в условиях стационара, в ходе к-рого за освидетельствуемым устанавливают постоянное наблюдение силами среднего и младшего медперсонала, проводят внезапные врачебные осмотры с использованием объективных лабораторных методов исследования. Умышленная С. заболеваний, если она совершается с корыстными целями (напр., с целью уклонения от воинской службы), влечет за собой уголовную ответственность.  
 
Понятиями, близкими к С, являются аггравация и членовредительство. Членовредительством называют умышленное причинение вреда своему здоровью с целью постоянного или временного уклонения от несения воинской службы. Оно может совершаться путем причинения самоповреждений (из огнестрельного оружия, острыми, тупыми предметами), искусственного вызывания болезненных состояний (искусственных болезней) или утяжеления уже имеющегося расстройства здоровья применением хим. средств, физических или биологических факторов. При подозрении на членовредительство назначают суд. -мед. экспертизу, в задачи к-рой входит: установление характера и механизма образования повреждений, орудия травмы, тяжести повреждения, возможности возникновения их при тех условиях и обстоятельствах, о к-рых рассказывает подозреваемый. При подозрении на искусственное происхождение заболевания в задачи экспертизы входит детальное изучение мед. документации за предшествующий заболеванию период, полное клин. обследование подозреваемого.  
 
Понятием, обратным симуляции, является диссимуляция - сокрытие имеющихся заболеваний, их симптомов, а также повреждений с целью ввести в заблуждение относительно истинного физического или физиологического состояния. Диссимуляция может быть проявлением альтруизма (что имело массовый характер во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. ), желания человека продолжать профессиональную деятельность в качестве летчика, верхолаза, водителя транспорта и др. при наличии противопоказаний к этому по состоянию здоровья. Диссимуляция встречается также у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности (напр., сокрытие состояния алкогольного опьянения водителем, совершившим автомобильную аварию, бывших родов женщиной, совершившей детоубийство, повреждения, полученного преступником от жертвы, и др. ).  
 
Л. М. Бедрин.